結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制新模式實踐與探討

劉曉東，宋俊

襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 a.信息中心；b.醫(yī)務(wù)處，湖北 襄陽 441021

引言

病歷質(zhì)量控制一直是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。隨著紙質(zhì)病歷的逐漸退出，結(jié)構(gòu)化電子病歷成為各醫(yī)院基本選擇[3]，因此，在結(jié)構(gòu)化電子病歷的基礎(chǔ)上探討病歷質(zhì)量的控制，探討以此為橋梁的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立，顯得尤為迫切和重要[4-5]。我院在推行實施結(jié)構(gòu)化電子病歷的過程中，匯集醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、信息中心、臨床一線醫(yī)生等多部門的智慧和意見，構(gòu)建了具有自身特色的新型結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制體系，改變了傳統(tǒng)的人為、單一、事后質(zhì)控的管理模式，實現(xiàn)了實時、智能、立體、全過程、全方位監(jiān)控，提高了醫(yī)院的病歷水平及醫(yī)療質(zhì)量[6-8]。

1 電子病歷質(zhì)控體系

以湖北省2016《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》[9]為我院電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量控制標準，采取四級質(zhì)量控制模式：第一級為醫(yī)生本人，對自己的病歷質(zhì)量直接管理，是第一責任人；第二級為上級醫(yī)師，對下級醫(yī)生或者醫(yī)療小組所有病歷質(zhì)量監(jiān)督、管理；第三級為科室主任或者科室指定的質(zhì)控員，負責對全科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督、管理、考核；第四級為醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦負責對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督、管理、分析、公示獎懲及改進。

構(gòu)建以醫(yī)生自己質(zhì)控為基礎(chǔ)，上級醫(yī)師質(zhì)控為輔助，科室質(zhì)控為重點，院級質(zhì)控為保障的四級、雙向、閉環(huán)式質(zhì)控體系。即醫(yī)生自己對病歷進行質(zhì)控后提交；上級醫(yī)師可以對本組內(nèi)所有下級醫(yī)師已提交或者未提交病歷進行質(zhì)控，可以抽查，并可以將所有問題匯總分析，進行小組內(nèi)反饋；科室質(zhì)控是在上級醫(yī)師或?qū)W科組質(zhì)控的基礎(chǔ)上再次抽查，匯總、分析、反饋；院級職能部門質(zhì)控對全院所有醫(yī)生，或者對個人，或者以科室為單位（比如“骨科”），或者以病種為單位（比如“心肌梗死”），或者以病情為單位（比如“告病?！被颊撸┑冗M行由點到組、到面的全方位質(zhì)量控制。

最終實現(xiàn)不同層面的質(zhì)量控制人員對自己管理對象的病歷可以隨機抽取，實時監(jiān)控，雙向互動，對全院每一份病歷完成的時限性及書寫內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、邏輯性等各個方面做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核、深入分析、持續(xù)改進。電子病歷質(zhì)控體系，見圖1。

圖1 電子病歷質(zhì)控體系

2 電子病歷質(zhì)控方式

2.1 全程監(jiān)控

對病歷內(nèi)容的完整性、完成的時限性、前后的一致性、內(nèi)在的邏輯性進行實時監(jiān)測，在線跟蹤，并能記錄病歷中各項記錄的書寫時間、完成時間、修改時間等。

2.2 提醒功能

根據(jù)監(jiān)控結(jié)果，系統(tǒng)可以用彈出對話框、發(fā)送手機短信等形式對醫(yī)生進行提醒，如首次病程記錄超過8 h未完成時提醒；我院還特別對檢查的危急值，告病?；颊卟〕逃涗洉鴮?、首次病程記錄書寫等關(guān)鍵或者危及患者生命安全的指標進行系統(tǒng)自動閃爍報警，強化提醒，保證醫(yī)生及時處理，保障患者安全。

2.3 評分功能

電子病歷的質(zhì)量控制系統(tǒng)以每個病人、每個科室、每個病種，每段時間為信息單元，參照系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置的《湖北省病歷質(zhì)量評分標準》[10]，采取百分制，對選定的病歷進行自動或者手動評分。

2.4 智能判別

病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別不同病情、不同階段，不同數(shù)據(jù)、各種記錄之間錯綜復(fù)雜的唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級關(guān)系等，從中準確找出最適當?shù)挠涗浖捌湟?guī)定時限。例如，女性患者不能出現(xiàn)“提睪反射”；首次上級醫(yī)師查房記錄屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代；體溫在37℃以上患者，病程記錄中不能出現(xiàn)“體溫正?！弊侄蔚取?/p>

2.5 綜合分析

系統(tǒng)可以對所選定病歷的所有扣分項目利用數(shù)據(jù)模型、質(zhì)量管理工具（如矩形圖）[11]進行深入分析，尋找問題背后的原因，為個人或科室的月度年度通報、獎懲、考核、督辦、改進等提供數(shù)據(jù)支撐。

3 電子病歷質(zhì)控內(nèi)容

3.1 病歷書寫時限控制

病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[12]。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質(zhì)量問題[13]。時限監(jiān)控以小時為單位，時限為“0”表示該項目必須在起始時間之前完成；規(guī)定時限監(jiān)控起始和結(jié)束時間：以第一條醫(yī)囑下達時間作為監(jiān)控起始時間，而不能以病人開入院證或到達護士站作為起始時間（因病人不一定能夠馬上入院或接受主管醫(yī)生的處理）；以相應(yīng)工作完成時間作為每項監(jiān)控的結(jié)束時間；以下達出院醫(yī)囑的執(zhí)行時間為所有監(jiān)控結(jié)束時間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時限監(jiān)控；必須在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)師級別及其上級醫(yī)師；醫(yī)院可以增加或修改時限監(jiān)控的內(nèi)容。時限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時間表，見表1。

3.2 病歷項目完整性控制

病歷項目內(nèi)容包括：病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗、治療申請和報告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息[14]。如男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述；女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述；是否有與診斷不符合的生理、病理描述；是否有與診斷相對應(yīng)的檢驗數(shù)據(jù)支持、心電圖報告支持等。

3.3 病歷醫(yī)學(xué)用語是否規(guī)范、內(nèi)在邏輯性是否合理及前后內(nèi)容是否控制一致

本項內(nèi)容包括：不規(guī)范用語監(jiān)控；內(nèi)容雷同率判別；避免內(nèi)容拷貝；前后一致性檢查；病歷段落缺漏、時效與順序檢查；簽名合理性檢查；診斷合理性判斷等。例如診斷中盡量不能出現(xiàn)R編碼診斷疾?。ㄈ绨l(fā)熱、水腫等）；病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如下肢骨折病人有“四肢活動正?！斌w檢記錄）；痛風患者“血尿酸”檢查值檢驗報告是否高于正常值等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。

4 應(yīng)用效果

醫(yī)院自實施四級電子病歷質(zhì)控體系以來，顯著提高了質(zhì)控人員工作效率，有效提升了醫(yī)院整體病案質(zhì)量。

系統(tǒng)通過病歷完成時限性的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)未及時書寫的病歷記錄，通過消息提醒及時通知醫(yī)生，督促醫(yī)生盡快完成相關(guān)病歷內(nèi)容，杜絕了之前病歷記錄完成不及時的現(xiàn)象；通過系統(tǒng)設(shè)置的病歷質(zhì)量評分標準，醫(yī)生本人、上級醫(yī)師、科室質(zhì)控小組、院級質(zhì)控等各類質(zhì)控人員可以對病歷進行自動或者手動評分，根據(jù)系統(tǒng)評分結(jié)果不斷修改完善病歷。通過對近三年全院在院運行病歷質(zhì)量的隨機抽取分析，可以看出系統(tǒng)應(yīng)用前后病歷完成及時性從80%上升到99%，準確性、完整性合格率（優(yōu)秀病案，得分95分以上）從60%上升到85%，具體見表2。

表1 時限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時間表

表2 在院運行病歷檢查情況

系統(tǒng)隨機抽查近三年出院歸檔病歷質(zhì)量情況，見表3，從表中可以看出，近三年出院歸檔病歷甲級率從60%上升到95%，乙級病案率從30%下降到10%以內(nèi)，基本消除丙級病案。

電子病歷質(zhì)控體系的實施，也為各類質(zhì)控人員工作方式帶來了質(zhì)的改變，從以往純?nèi)斯し绞降浆F(xiàn)在系統(tǒng)自動監(jiān)測，提高工作效率的同時，也可以利用質(zhì)控系統(tǒng)做統(tǒng)計分析，制定相應(yīng)的考核、獎懲措施，強化管理者的職能，提高管理效益。質(zhì)控人員使用系統(tǒng)進行病歷質(zhì)量檢查的界面，見圖2。

表3 出院歸檔病歷質(zhì)量情況

圖2 電子病歷質(zhì)量檢查

5 結(jié)論

結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施不僅提高了臨床一線醫(yī)護人員的工作效率，讓他們從以往“紙質(zhì)病歷”繁重的病歷書寫中解脫出來，更是從“硬件”的角度，為醫(yī)生規(guī)范化書寫病歷，為醫(yī)院、科室規(guī)范化質(zhì)量管理提供了保障。

在全院范圍內(nèi)構(gòu)建了全新的質(zhì)量控制體系，實施實時的醫(yī)療質(zhì)量多層級、全方位監(jiān)控；將終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變；單一病歷評價向類別/組別/科別轉(zhuǎn)變；由書寫格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；注重及時性、完整性、合法性，實現(xiàn)實時、智能、全過程管理，提高了醫(yī)院的病歷水平及醫(yī)療質(zhì)量[15]。

[參考文獻]

[1] 劉海峰,劉麗光.強化醫(yī)療質(zhì)量管理促進醫(yī)院全面發(fā)展[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(12):1126-1127.

[2] 李戈.分析基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2017,23(3):526-528.

[3] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷基本規(guī)范[S].2010-03-10.

[4] 劉丹紅,羅小楠,徐勇勇.提高電子病歷規(guī)范化應(yīng)用水平—電子病歷及其應(yīng)用概述[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4).

[5] 陳衡,黃刊迪.結(jié)構(gòu)化電子病歷概述[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(5):36-39.

[6] 張杰,吳鋼,倪偉.電子病歷質(zhì)控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,22(2):4-5.

[7] 龐娟,李海波.電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計[J].當代醫(yī)學(xué)雜志,2009,4:210.

[8] 劉曉東,宋俊.我院在電子病歷質(zhì)量控制方面的實踐[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2017,32(1):132-134.

[9] 湖北省病歷質(zhì)量控制中心.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范[M].長沙:湖北人民出版社,2016:8.

[10] 湖北省住院病歷質(zhì)量考核評分標準(2016版)[EB/OL].http://www.docin.com/p-1830249292.html.

[11] 萬麗萍,李楊.以質(zhì)量管理工具持續(xù)改進運行病歷質(zhì)量的實踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,26(1):58-59.

[12] 趙琪.病歷的質(zhì)量控制及電子病歷的建設(shè)[J].醫(yī)療裝備,2017,30(4):80-81.

[13] 邵偉.電子病歷質(zhì)量控制及保障措施研究[J].中國衛(wèi)生標準管理,2016,7(13):4-5.

[14] 吳昊,張宏雁,趙淑舫,等.電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控-實踐與思考[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,(1):17.

[15] 盧敬泰,呂曉娟,程欽安,等.臨床信息標準化與電子病歷深化應(yīng)用的研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2017,12(3):12-14.