可監(jiān)管可追溯的消化內(nèi)鏡測漏研究

李天慶，周聞博，吳曉敏，高海鵬，宋平

1.中日友好醫(yī)院 a.醫(yī)學工程處；b.消化科；c.院辦，北京 100029；2.北京惠澤智信科技有限公司，北京 100000

引言

消化內(nèi)鏡（電子胃鏡和電子腸鏡）是用于消化道檢查、診斷治療的主要設備，結(jié)構(gòu)精密，價格昂貴。在臨床應用中漏水和浸液是最常見的嚴重故障，維修時間長，費用高，嚴重影響了臨床使用。測漏能夠早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡的漏水部位，可以有針對性的采取措施，避免二次損害發(fā)生，減少嚴重漏水和浸液等故障[1]。內(nèi)鏡漏水如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，輕則引起內(nèi)鏡內(nèi)部的腐蝕、生銹、甚至CCD的燒毀等，帶來高額的維修費用，重則引起院內(nèi)感染等不良后果[2]。每天檢查結(jié)束后例行測漏，早發(fā)現(xiàn)問題早檢修能挽回重大損失[3]。但在原衛(wèi)生部印發(fā)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中未要求測漏[4]，在實際操作中，清洗消毒的測漏工作開展的并不好，很多單位每周才做一次測漏，距離每條內(nèi)鏡每次清洗前先測漏還有太大的距離。國家衛(wèi)生計生委于2017年1月下發(fā)了《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS507-2016），明確要求配備測漏儀器，配備的內(nèi)鏡清洗消毒機宜具備測漏等功能，并對測漏流程提出了7點要求[5]。但如何規(guī)范測漏，如何對測漏進行全過程監(jiān)管，提高測漏的完成率和檢出率，是臨床工作中面臨的實際困難[6-9]。本研究通過信息化手段，對消化內(nèi)科74條內(nèi)鏡的測漏工作進行監(jiān)管和追溯，提高了測漏工作及時性和規(guī)范性，減少了內(nèi)鏡嚴重漏水和浸液等故障的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 資料

選取醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心74條內(nèi)鏡，均為同一品牌。其中，40條胃鏡、34條腸鏡，其中胃腸鏡使用年限在1～7年，平均使用年限3.7年；從該品牌內(nèi)鏡北京維修中心調(diào)取2013至2016年醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡的故障及維修記錄。

1.2 方法

1.2.1 故障分析

4年來內(nèi)鏡中心胃腸鏡共發(fā)生ABCD四級故障共138次，總維修費用3051684元，其中A級故障14件，占10.14%，費用占41.82%；C級故障74件（B級維修均按C級核算），占53.62%，維修費用占56.5%；D級故障50件，占35%，維修費用占1.67%（表1，圖1）。

表1 醫(yī)院4年消化內(nèi)鏡故障等級分布 [n (%)]

圖1 醫(yī)院4年消化內(nèi)鏡各等級維修費用情況

我院A級、C級故障數(shù)量均高于以消化科為優(yōu)勢學科的同級同類某醫(yī)院，其中A級故障數(shù)量高2.94%，C級故障數(shù)量高9.87%（表2）。

表2 2013～2014年我院與某醫(yī)院發(fā)生故障情況對比

根據(jù)醫(yī)院消化內(nèi)鏡 4年的數(shù)據(jù)分析，每條胃鏡平均日檢查2.51人次，每條腸鏡平均檢查2.45人次，4年來共發(fā)生A級故障14次，C級故障74次，每條維修耗時30天，不計算D級故障，四年合計少診治6468人次（2.45×30×88）。

綜上所述，我們應努力減少A級和C級故障的發(fā)生率，同時與兄弟醫(yī)院比較，我院降低A級和C級故障發(fā)生率是能實夠?qū)崿F(xiàn)的。

1.2.2 故障原因分析

14件A級故障中，有12次是由于漏水后繼續(xù)使用造成內(nèi)部大范圍浸液，繼而造成CCD組件損壞、操作部或EL部腐蝕，所占比例高達85.6%。全部138次故障中，漏水故障97例，占70.29%，詳細情況見圖2；43件因漏水后未及時發(fā)現(xiàn)并維修造成浸液范圍擴大，升級為A級或C級故障，占31.16%，詳細情況見圖3。從圖中看出，減少內(nèi)鏡的漏水和浸液是減少內(nèi)鏡嚴重故障和一般故障的最重要因素。

圖2 97件漏水故障分類

圖3 43件漏液情況分類

1.2.3 規(guī)范測漏

及時規(guī)范測漏是減少漏水和浸液的最直接最重要的手段。我院消化科由于工作量大，清洗消毒人員少，一直以來每周測漏一次，且測漏操作不規(guī)范，不能及時發(fā)現(xiàn)漏水和浸液。根據(jù)同級同類醫(yī)院的標準，科室改為每天測漏一次，醫(yī)工處通過信息化手段加強監(jiān)管，廠家配合加強相關(guān)培訓，早期方案如下（圖4～5）。

圖4 規(guī)范測漏分工

圖5 測漏流程

（1）按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS507-2016）對相關(guān)工作人員進行測漏操作培訓，并進行考核，確保能夠正確操作。

（2）每條鏡子均張貼不易腐蝕、損壞的二維碼，用于鏡子機身識別，且不影響正常檢查、清消過程。

（3）測漏人員首先掃描工牌條形碼；然后第1次掃描內(nèi)鏡二維碼后開始測漏；測漏30 s至1 min[6]，結(jié)束后第兩次掃描內(nèi)鏡二維碼；如發(fā)現(xiàn)有漏氣情況，第3次掃描二維碼，直接報修。

（4）加裝硬件，對圖像進行實時采集。每條內(nèi)鏡的唯一機身編號會在圖像檢查界面上顯示，通過實時自動采集和分析內(nèi)鏡主機輸出端口的視頻信號，自動識別設備檢查界面和每條內(nèi)鏡編號（圖6）。

（5）與PACS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，結(jié)合實時鏡身編號識別和測漏流程管理，將整個電子內(nèi)窺鏡檢查過程，可以進行操作人員、檢查患者、測漏人員、所使用內(nèi)鏡等的有效追溯。

圖6 硬件實時采集圖像并識別鏡身唯一編號

（6）所有信息（測漏內(nèi)鏡總數(shù)，每條內(nèi)鏡的測漏人員、測漏時長和完好情況）集成后可以通過手機APP實時推送給管理人員（圖7）。

圖7 測漏信息實時推送

項目實施過程發(fā)現(xiàn)存在一些問題，進行了持續(xù)改進，改進方案如下：① 針對二維碼數(shù)浸泡后易模糊和脫的現(xiàn)象，更換防水耐磨二維碼；② 改進軟件系統(tǒng)，確保測漏過程能夠?qū)崟r記錄；③ 增加語音提醒，避免重復測漏；④ 改為消號式測漏界面（圖8），列表中使用過的內(nèi)鏡測一條消失一條，便于尋找未測漏內(nèi)鏡；⑤ 根據(jù)內(nèi)鏡購置年限、購買維保情況和故障發(fā)生的記錄自動生成優(yōu)先推薦內(nèi)鏡列表，提示臨床優(yōu)先使用參保的、故障風險低的內(nèi)鏡（圖9）。

圖8 消號式測漏界面

2 結(jié)果

自從2017年9月11日開始規(guī)范測漏以來，方案進行了持續(xù)改進，2017年底方案定型。從2018年1至3月，發(fā)生故障中，A級0次、C級2次、D級/M2級7次，共計9次，維修費用6.0萬左右，按照一季度推算，全年維修次數(shù)共計36次、維修金額24萬，與其2016年相比，下降近70萬元（表3、圖10）。

表3 2018年1至3月故障發(fā)生情況及維修費用

圖9 優(yōu)先推薦內(nèi)鏡列表

圖10 內(nèi)鏡故障次數(shù)與維修費用比較

3 討論

研究表明，通過信息化手段可以對及時規(guī)范測漏進行有效監(jiān)管，顯著降低內(nèi)鏡嚴重故障和一般故障的發(fā)生率，不僅大大減少了內(nèi)鏡嚴重故障的發(fā)生，同時，提高了內(nèi)鏡的使用效率，更好地為患者服務[10-12]。

下一步在信息系統(tǒng)中設置每一條鏡子的預防性維護（PM）提醒，當單條內(nèi)鏡使用次數(shù)達到設定值時，信息系統(tǒng)自動鎖定編號，限制內(nèi)鏡作用，并提醒需進行PM[13]；通過分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，自動推送使用次數(shù)低內(nèi)鏡編號，確保平均使用每條內(nèi)鏡；將故障信息、檢查時間與術(shù)者、疾病診斷等進行綜合分析，為病例分析、術(shù)式把握和有針對性培訓等提供依據(jù)。信息化手段監(jiān)管取得的數(shù)據(jù)有著更多有待深入研究開發(fā)利用的空間[14-16]。

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