右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下小兒氣管異物取出術(shù)中麻醉效果的評價(jià)

李星國* 畢聰杰 劉 雁

（大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116033）

氣管異物是耳鼻喉科常見的急癥，多發(fā)生于3歲以下兒童，患兒病情較急、重，通過手術(shù)取出異物是唯一的解決方法。但是手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，很容易發(fā)生嗆咳、屏氣，嚴(yán)重者引起缺氧，更甚者出現(xiàn)呼吸心跳驟停。我院麻醉科自2016年1月至2016年10月以來共對42例氣管異物患兒應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下進(jìn)行氣管異物的取出，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：排除有明顯呼吸困難、發(fā)紺和異物位于總氣道的患兒。自2016年1月至2016年10月我院耳鼻喉科共收治氣管異物患兒42例，其中男23例，女19例，年齡13～38個(gè)月，平均年齡21個(gè)月，病史0.5 h～1個(gè)月。按異物種類分為有機(jī)物和無機(jī)物，有機(jī)物異物如花生仁、瓜子、杏仁、骨頭等36例，無機(jī)物異物如紐扣、玩具零件、珠寶、筆帽等5例。異物位于左側(cè)支氣管19例，右側(cè)支氣管23例。

1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。為減少分泌物，術(shù)前30 min可給予阿托品0.02 mg/kg肌注。對于不合作的患兒由穿好手術(shù)隔離衣的患兒家屬抱入麻醉準(zhǔn)備室，行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，給予氧流量5 L/min，七氟醚8%吸入，待患兒入睡后開放靜脈通路。其余患兒在病房開放靜脈通路。在麻醉誘導(dǎo)前用微量泵泵注右美托咪定1 μg/kg（用0.9%生理鹽水稀釋成10 mL），10 min輸注完畢。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg緩慢推注。持續(xù)泵注丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.01 μg/（kg·min）。待呼吸平穩(wěn)后用2%利多卡因?qū)聿筐つば斜砻媛樽?。然后將喉鏡插入到喉部，挑起會厭并暴露聲門后將硬支氣管鏡插入氣管內(nèi)，經(jīng)氣管鏡側(cè)孔進(jìn)行高頻輔助通氣，驅(qū)動力為1 bpa，頻率90次/分，呼吸比為2∶1。如果發(fā)生嗆咳再給予丙泊酚1 mg/kg瑞芬太尼1 μg/kg。術(shù)中發(fā)生屏氣致缺氧時(shí)適當(dāng)提高驅(qū)動力，但不能超過2 bpa，嚴(yán)重缺氧時(shí)SpO2≤80%，把氣管鏡撤至主氣道，若無改善則退出氣管鏡行面罩加壓通氣。術(shù)中常規(guī)給予甲強(qiáng)龍20～40 mg。術(shù)畢退鏡立即行面罩輔助或控制呼吸，及時(shí)清除呼吸道分泌物，自主呼吸空氣SpO2＞95%時(shí)送入PACU，待神志恢復(fù)，再送回病房。常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)吸氧，注意觀察患者有無繼發(fā)性呼吸困難發(fā)生，對合并肺部炎癥的患兒給予抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄入手術(shù)室后T0，麻醉誘導(dǎo)后T1，置入支氣管鏡時(shí)T2，退出支氣管鏡時(shí)T3，準(zhǔn)備送PACU時(shí)T4，神志恢復(fù)時(shí)T5的心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2，術(shù)后喉痙攣，躁動及嘔吐的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS11.7統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，不同時(shí)期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結(jié)果采用t檢驗(yàn)，參數(shù)分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組42例氣管異物均一次手術(shù)成功取出，手術(shù)時(shí)間為5～30 min。所有病例均未出現(xiàn)窒息、喉痙攣、躁動及嘔吐等并發(fā)癥。所有患兒均在術(shù)后20 min內(nèi)蘇醒。心率HR，血壓BP在T1與T0比較顯著降低（P＜0.01），T2，T3，T4與T0比較均降低（P＜0.05），T2、T3、T4、T5與T0血氧飽和度SpO2比較均升高（P＜0.05），見表1。

表1 不同時(shí)期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結(jié)果（±s）

表1 不同時(shí)期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結(jié)果（±s）

T0 T1 T2 T3 T4 T5心率(次) 126±999±8113±4118±5104±5102±4平均動脈壓(mm Hg) 78±654±459±561±456±4 62±3血氧飽和度(%) 92±495±5 97±3 98±2 98±2 97±3

3 討 論

小兒氣管異物取出術(shù)的難點(diǎn)是麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共用一個(gè)氣道，不但要保證患兒有充分的氧供，還應(yīng)最大限度的抑制咽喉及氣管對置入支氣管鏡的不良反應(yīng)，這就需要維持適宜的麻醉深度[1]。麻醉過淺，患兒在術(shù)中掙扎、嗆咳、屏氣，可能導(dǎo)致異物移位；麻醉過深，則對呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生嚴(yán)重抑制，甚至發(fā)生呼吸、心跳驟停。

小兒氣管異物國內(nèi)以前較為常用的麻醉方法是γ-羥基丁酸鈉和氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用。該方法具有下頜松弛、對呼吸干擾小，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但氯胺酮麻醉時(shí)肌張力增高，喉頭應(yīng)激反射增強(qiáng)[2]。近幾年臨床中單獨(dú)應(yīng)用七氟醚與丙泊酚以及七氟醚聯(lián)合丙泊酚和芬太尼，丙泊酚和瑞芬太尼復(fù)合麻醉也可安全用于小兒氣道異物取出術(shù)的麻醉[3-5]。丙泊酚和瑞芬太尼具有起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，且作用時(shí)間短，蘇醒迅速而安全，麻醉深度易控制且無明顯蓄積的特點(diǎn)[5-6]。

右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜作用，抗應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用，止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等。曾漣也認(rèn)為右美托咪定在手術(shù)過程中對呼吸循環(huán)抑制輕并減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量[7]。本文中給予1 μg/kg右美托咪定并沒有發(fā)生蘇醒延遲及術(shù)后嗜睡，同時(shí)也沒有發(fā)生呼吸循環(huán)功能的明顯抑制。

高頻通氣是一種開放式噴射通氣方式，不干擾手術(shù)操作，不影響自主呼吸，能提供較好的通氣保障，術(shù)中可根據(jù)呼吸困難的程度調(diào)節(jié)氣流，保證有效供氧，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間縮短。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下行小兒氣管異物取出術(shù)安全有效，成功率高，并發(fā)癥少。