腹腔鏡與十二指腸鏡對膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果觀察

張永峰

（撫順礦務局總醫(yī)院（老虎臺分院） ，遼寧 撫順 113003）

膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為外科常見結(jié)石性疾病，以手術(shù)為主要治療手段，既往多采取開腹膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療，取石效果肯定，但存在手術(shù)操作復雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大時、愈合慢等缺陷，加重患者身心痛苦和經(jīng)濟負擔[1]。近幾年來，伴隨微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術(shù)在外科領域上的廣泛應用，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)在治療結(jié)石疾病上獲得理想效果。本研究對94例膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行分組，一組使用傳統(tǒng)手術(shù)，另一組使用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)，報道如下。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共94例，均在2015年4月至2016年8月就診，隨機則分成研究組、對照組，均47例。其研究組中男23例，女24例；年齡為29～78歲，平均年齡為（43.82±2.97）歲；病程是35～167 d，平均病程是（94.42±9.46）d；結(jié)石數(shù)量：單發(fā)性結(jié)石10例，多發(fā)性結(jié)石37例；對照組中男22例，女25例；年齡為29～76歲，平均年齡為（43.84±2.93）歲；病程是36～167 d，平均病程是（94.49±9.19）d；結(jié)石數(shù)量：單發(fā)性結(jié)石11例，多發(fā)性結(jié)石36例；2組患者病程、性別、結(jié)石數(shù)量和年齡等其無差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準。納入標準：①經(jīng)CT或B超檢查明確診斷為膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石，在術(shù)前存在黃疸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀；②具備腹腔鏡、十二指腸鏡診療指征；③血尿常規(guī)檢查等顯示正常，遵醫(yī)行為良好；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并肝腎衰竭等器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌性疾病如糖尿病等；②近期服用過可能影響研究指標的藥物者；③不配合、不依從、容易失訪患者；④治療期間接受其他治療措施者；⑤治療期間病情驟然加重或轉(zhuǎn)院者。

1.3 治療方法：研究組患者應用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療，即采取內(nèi)鏡予以逆行胰膽管造影檢查，確定其膽總管內(nèi)含結(jié)石后，使用十二指腸鏡引導，展開十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，即切開乳頭1 cm，對于結(jié)石直徑不足1 cm者，經(jīng)球囊取出結(jié)石，對于直徑在1 cm以上的結(jié)石，則通過碎石器粉碎結(jié)石后取出，清除干凈后，置放膽道塑料支架引流，并監(jiān)測患者肝功能指標和淀粉酶指標。3d后采取腹腔鏡手術(shù)治療 ，切除膽囊?；颊叱鲈?周后經(jīng)十二指腸鏡將膽道支架取出，經(jīng)十二指腸鏡進行以膽管造影，觀察結(jié)石清除情況；

對照組患者應用傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石、膽道探查聯(lián)合T管引流術(shù)，即完成硬膜外麻醉后，在患者右肋骨邊緣取長度為10 cm的切口，直視下切除患者膽囊，切開膽總管，以取石鉗取出結(jié)石，常規(guī)留置T管予以引流處理。

1.4 觀察指標：①統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率；②分析手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間，并統(tǒng)計術(shù)后引流管拔出時間。

1.5 統(tǒng)計學方法。SPSS19.0統(tǒng)計學軟件：對計數(shù)資料、計量資料行t檢驗、χ2檢驗；P＜0.05：有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率：研究組患者無膽道損傷、腸穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率是4.26%，經(jīng)相應治療后均控制病情；對照組患者也無嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率是17.02%，高于研究組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 手術(shù)指標：研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔出時間均短于對照組，而研究組術(shù)中出血量也少于對照組，比較有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01），見表2。

3 討 論

膽結(jié)石即膽囊結(jié)石，指的是發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石性疾病，其發(fā)生率可伴隨個體年齡增長而逐年升高，且多發(fā)于女性[2]?，F(xiàn)階段，我國人民生活水平有了大幅度提升，飲食結(jié)構(gòu)、習慣等均有明顯改變，加上衛(wèi)生條件改善，國內(nèi)膽結(jié)石癥從以膽管膽色素結(jié)石為主變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主，絕大部分患者合并膽總管結(jié)石[3]。對于膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石，既往臨床上多采取傳統(tǒng)開腹切除膽囊、切開膽總管取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療，原理簡單，技術(shù)要求比較低，是傳統(tǒng)治療本病的首選術(shù)式。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流管拔出時間比較（n，±s）

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流管拔出時間比較（n，±s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流管拔出時間(d)研究組 59.82±9.42 80.42±9.42 4.58±1.22對照組 81.72±11.37 168.72±16.86 14.68±2.76 t 9.381 28.916 21.168 P 0.000 0.000 0.000

現(xiàn)如今，伴隨十二指腸鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)開始用于膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中，但關于腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療的效果與安全性，以及兩鏡聯(lián)合術(shù)式是否優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，臨床上尚存爭議[4]。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡輔助下進行乳頭括約肌切開術(shù)，可有效切開括約肌，隨后經(jīng)多種方式取出結(jié)石，或者促使患者自然排出結(jié)石，適用性良好，成功率較高，且可減少對患者機體造成的不必要創(chuàng)傷。接下來，在腹腔鏡下展開膽囊切除術(shù)，不但能簡化手術(shù)操作流程，縮短手術(shù)時間，減少腹腔臟器在空氣中暴露時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且完善了患者的膽道功能，對于高齡、病情危重患者極為適用，適應證廣泛，進一步提升了手術(shù)安全性。相比之下，傳統(tǒng)手術(shù)不但可對患者身體造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復較慢，會明顯降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，并在常規(guī)留置T管引流后，可導致患者大量流失膽汁，降低其消化功能，致使其電解質(zhì)紊亂、食欲減退，對其正常生活不利，并明顯加重其心理負擔，甚至引發(fā)膽管炎、腸漏等并發(fā)癥，延長患者住院時間。本次研究結(jié)果提示，研究組患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，且手術(shù)指標如手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔出時間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，充分證明了腹腔鏡與十二指腸鏡下治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石的顯著療效。

綜上所述：膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡與十二指腸鏡手術(shù)治療的安全性、有效性、實用性均較高，在減少并發(fā)癥、加速痊愈進程、縮短手術(shù)時間、減小創(chuàng)傷方面優(yōu)勢明顯，值得借鑒。