保守性化療治療宮頸妊娠的臨床探討

邸 石 童 佩 周 雋 閻 蓓 代小燕 張可可

（1 武漢市第三醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430060；2 湖北中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合研究生，湖北 武漢 430080；3 華中科技大學協(xié)和醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430070）

因人流、盆腔炎的發(fā)病人群增多，異位妊娠的發(fā)病率逐年增高，宮頸妊娠是異位妊娠的一種形式，且診斷困難，危險性大，常致大出血，處理不當可危及大生命。而通過多療程化療保守性治療宮頸妊娠是一種有效的選擇，現(xiàn)臨床探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集二院2010年3月至2016年3月住院的患者，有停經(jīng)史、β-HCG 高，主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐等早孕反應，陰道有不規(guī)則流血，查子宮頸桶狀大或葫蘆狀，下端顯著，變軟變藍，口很薄，充血。其中10例在人流時大出血，再次B超后確診，其余病例均經(jīng)超聲、核磁檢查后診斷。共40例患者，隨機分為2組，經(jīng)統(tǒng)計學統(tǒng)計差異無顯著性。見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況比較表（±s）

表1 實驗組與對照組一般情況比較表（±s）

年齡(歲) 停經(jīng)天數(shù)(d) β-HCG(mIU/mL) 包塊大小(cm)對照組 26±4.36 44±9.8 5842±240.43 3.8±0.96實驗組 24±4.24 40±11.24 5768±238.54 3.7±0.95 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 方法：試驗組20例，甲氨蝶呤靜脈化療，20 mg/d×5 d，半月后再化療，2～3個療程，觀察處理。對照組20例，直接雙側子宮動脈化療、栓塞止血下立即或化療3～5 d即行清宮手術。

1.3 統(tǒng)計方法：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組其中10例未行手術，化療后通過藥流排除胚胎6例，吸收干凈，自然排出胚胎4例。3例因藥流出血多時行清宮手術，7例因藥流失敗行超聲監(jiān)護下刮宮，均沒切子宮；經(jīng)觀察隨訪20例2月內β-HCG降為正常。對照組6例手術大出血，4例切子宮，其余對癥后再化療。余14例觀察降為正常。20例1個多月內β-HCG降為正常。見表2。

表2 實驗組與對照組治療效果比較表（±s）

表2 實驗組與對照組治療效果比較表（±s）

[n(%)] 出血(mL) β-HCG降至正常時間(d)對照組 20(100) 4(20) 700±186.2 19.01±3.51實驗組 10(50) 0(0) 235±22.13 32.10±2.26 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05刮宮[n(%)] 子宮切除

3 討 論

3.1 異位妊娠是目前婦科常見急診疾病，易漏診，危及生命。危險因素有宮腔炎癥、粘連或宮內節(jié)育器干擾，其中子宮內手術操作是導致宮頸妊娠的重要因素之一，助孕技術加大發(fā)病的慨率。根據(jù)停經(jīng)史、出血史，及血β-HCG值升高特點：宮內妊娠，48 h＞60%倍增加，子宮頸妊娠后48 h濃度＜50%，間質部妊娠60%倍增時間為1.7～2.0 d。體征宮頸呈桶狀；結合B超或核磁可確診[1-3]。

3.2 甲氨蝶呤（MTX）系周期性藥，MTX是一種葉酸拮抗劑，通過與細胞內二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA 和蛋白質合成，抑制胚胎發(fā)育的作用。MTX抑制滋養(yǎng)細胞增生，對生殖滋養(yǎng)細胞有較高的敏感性，屬于滋養(yǎng)細胞毒性藥物，促胚胎組織壞死而起到殺死胚胎作用，加快孕囊的壞死和脫落。用解毒藥解毒，緩解，安全性強。具有代謝快，間隔周期短，應用安全有效，不良反應輕，價格便宜等優(yōu)勢[4-8]。

3.3 宮頸主要由血管豐富的結締組織構成，含肌肉組織少，多為無收縮功能的纖維結締組織，有收縮功能的平滑肌纖維約占15%，當發(fā)生流產(chǎn)時，峽部收縮力甚弱。妊娠產(chǎn)物不能迅速排出，血竇血管開放，難以控制大出血。宮頸妊娠經(jīng)化療栓塞治療后仍有部分患者孕囊不能自然排出而殘留宮頸內，血管再通后引起持續(xù)性流血，甚至日后滋養(yǎng)細胞的細胞活性恢復導致宮頸妊娠復發(fā)。要掌握宮頸妊娠的病理生理特點，正常妊娠在子宮腔的上部，肌肉肥大，而宮頸管部肌肉少，易種植，病理標本顯示宮頸管妊娠有一定比例是有種植的，即提示直接手術或一次化療后直接手術效果欠佳。宮頸妊娠治療多選擇子宮動脈栓塞介入和化療后即刮宮，有風險性 ，不是最佳時機，成功率低[9-12]。

3.4 妊娠滋養(yǎng)葉細胞是很依賴于化療藥物的疾病之一，尤其是對甲氨蝶呤化療敏感，總劑量100 mg，且平均分20 mg/d×5 d，用亞葉酸鈣解毒化療，安全性有保障，代謝快，故多療程化療對徹底殺死胚胎細胞有理論保障。方案多療程化療，在有保護的條件下，使絨毛細胞壞死，界限清，應用于異位妊娠治療，縮小范圍，減少手術率，經(jīng)濟，使非手術治療宮頸妊娠成為可能，得以保存子宮。化療過程中需注意監(jiān)測胚胎著床范圍，血流信號，胚胎種植深淺程度，若加重則需改變治療方式為切除子宮。

總之，甲氨蝶呤多療程保守性化療治療宮頸妊娠有明確的現(xiàn)實意義，可推行。