實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)足底筋膜炎的診斷價(jià)值

杜丹，晏錚劍，鄭元義

1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院超聲科，重慶 400010；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶 400010；

足底筋膜炎是足跟痛的常見原因，成年人的發(fā)病率約為10%[1]。超聲以優(yōu)越的空間分辨率，費(fèi)用低廉、實(shí)時(shí)顯像以及患者接受度好等優(yōu)勢(shì)，越來越多地應(yīng)用于臨床疑似足底筋膜炎患者的檢查中。然而并非所有足底筋膜炎患者或在足底筋膜炎的所有病程階段均可通過B超發(fā)現(xiàn)足底筋膜的形態(tài)學(xué)改變。超聲彈性成像通過施加壓力和檢測(cè)組織形變情況，提供關(guān)于組織硬度的信息[2]，目前在乳腺、甲狀腺疾病診斷方面的應(yīng)用已相對(duì)成熟，并逐漸應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)，以評(píng)估跟腱損傷、外側(cè)髁炎、腕管綜合征等[3-4]。本研究擬比較足底筋膜炎患者和健康人的足底筋膜彈性變化，評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)超聲彈性成像（real-time elastosonography，RTE）在足底筋膜炎中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年11月－2017年8月收集的足底筋膜炎患者36例作為研究組，其中男15例，女21例；平均年齡（46.9±10.8）歲，共42條足底筋膜；健康成人志愿者24例作為對(duì)照組，其中男10例，女14例；平均年齡（45.7±10.8）歲，共48條足底筋膜。兩組性別及年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有志愿者和患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 足底筋膜炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)足底筋膜附著處疼痛；②晨起或休息一段時(shí)間后患足負(fù)重時(shí)疼痛加重，隨運(yùn)動(dòng)稍有改善，但長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重后加重；③疼痛持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月；④視覺模擬評(píng)分4～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過局部治療（如拉伸、類固醇注射、體外沖擊波治療和離子電滲療法）；②患有銀屑病、痛風(fēng)、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病，以及牛皮癬、指甲營(yíng)養(yǎng)不良等足部相關(guān)疾病。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①未出現(xiàn)過足底疼痛癥狀；②無結(jié)締組織、代謝或內(nèi)分泌疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期專業(yè)運(yùn)動(dòng)和身體鍛煉，或者近期進(jìn)行過長(zhǎng)時(shí)間站立、步行或跑步等活動(dòng)。

1.3 儀器與方法 使用GE超聲診斷儀（vivi E7）和線性換能器（6～15 MHz）進(jìn)行檢查。受檢者取俯臥位，足保持中立位，探頭縱切掃查，觀察足底筋膜的內(nèi)部回聲、邊界。探頭輕放在受檢者足底進(jìn)入彈性成像模式，取樣框位于跖筋膜止點(diǎn)處，根據(jù)屏幕上視覺指標(biāo)對(duì)探頭施加力并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，至少 3個(gè)壓縮-減壓循環(huán)后顯示出最佳應(yīng)變。左邊屏幕顯示質(zhì)量良好的二維圖像（即邊界清晰、縱向走行的足底筋膜）和右側(cè)屏幕選擇最佳彈性圖作為記錄。彈性標(biāo)尺中不同的顏色表示取樣框內(nèi)組織的相對(duì)硬度，范圍從藍(lán)色到紅色，藍(lán)色代表較硬的筋膜，綠色或綠黃色顏色表示中等硬度，紅色或橙紅色嚴(yán)重軟化區(qū)[5]。

1.4 彈性評(píng)價(jià)方法 參考Sconfienza等[6]評(píng)價(jià)肌腱的RTE方法對(duì)跖筋膜進(jìn)行彈性圖像評(píng)分，1分：筋膜大部分為藍(lán)色；2分：筋膜大部分為綠色；3分：筋膜可見藍(lán)色或綠色的背景中出現(xiàn)少許紅色。在檢查過程中，選擇為跖筋膜病變處（E1）和臨近的皮下軟組織（E2）為感興趣區(qū)（ROI），計(jì)算應(yīng)變率E2/E1。每個(gè)取樣部位重復(fù)測(cè)量8～10次，去除最大值、最小值后取其均數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以±s表示。兩組一般資料、B超中筋膜厚度及RTE中應(yīng)變率、彈性圖像評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用受試者工作特性（ROC）曲線判斷B超和RTE中上述診斷指標(biāo)的臨界值。計(jì)算B超、RTE單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷足底筋膜炎的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 研究組筋膜厚度較對(duì)照組增高，彈性應(yīng)變率較對(duì)照組增加，足底筋膜的彈性圖像評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1 兩組基本資料及超聲診斷結(jié)果比較

2.2 各指標(biāo)的診斷價(jià)值 B超中筋膜厚度測(cè)量法的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.841、64.3%、91.7%，應(yīng)變比法的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.906、81.0%、83.3%，實(shí)時(shí)超聲彈性圖像中評(píng)分法的曲線下面積、敏感度、特異度分別為 0.861、85.7%、72.9%。見表2及圖1。

表2 3種超聲診斷方法的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 3種診斷方法ROC曲線

3 討論

足底筋膜炎的典型癥狀包括早晨或休息后負(fù)重疼痛。觸診跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和第一腳趾被動(dòng)背屈時(shí)加重[7]。診斷通過病史和體格檢查尚未確定時(shí)，影像檢查常用于排除其他疾病并確定診斷。MRI對(duì)肌骨系統(tǒng)病變敏感；然而超聲波以優(yōu)越的空間分辨率，以及廉價(jià)、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)逐步替代MRI[8]。超聲彈性成像提供的組織彈性信息其與疾病的生物學(xué)特性緊密相關(guān)。

與大多數(shù)肌腱一樣，足底筋膜為支撐足弓的纖維性腱膜，富含膠原纖維，為致密且堅(jiān)韌的組織。足底筋膜炎的B超特征主要包括筋膜增厚和回聲減低[5,9]。但足底筋膜內(nèi)部回聲容易受到淺面的軟組織（如角化過度的皮膚）對(duì)超聲波衰減的影響。此外，當(dāng)檢查足底筋膜時(shí)，缺乏相鄰的肌肉參考以分析回聲的變化，主觀性較大。故目前的研究認(rèn)為筋膜增厚是B超中最可靠的表現(xiàn)[9]。關(guān)于足底筋膜厚度的正常范圍，各研究有一些差異，但普遍認(rèn)為足底筋膜厚度超過4 mm即為異常[10]。本研究中，研究組筋膜厚度超過正常范圍，且顯著高于對(duì)照組。通過ROC曲線計(jì)算筋膜的厚度閾值較普遍認(rèn)為的臨界值稍高，可能是納入樣本的體重指數(shù)高于以往研究，反映了筋膜的形態(tài)改變與足底筋膜炎的致病因素肥胖之間的關(guān)聯(lián)。

RTE是目前最常用的超聲彈性技術(shù)，彈性圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)易直觀，其臨床診斷價(jià)值得到廣泛認(rèn)可。Sconfienza等[6]使用超聲彈性圖像評(píng)分對(duì)筋膜的近、中、遠(yuǎn)部分進(jìn)行評(píng)估，足底筋膜炎筋膜評(píng)分增加。Rí os-Dí az等[11]進(jìn)一步定量分析 RTE 中的顏色直方圖，顯示筋膜炎組中比健康組中紅色強(qiáng)度更高。以上研究均證實(shí)足底筋膜炎的筋膜彈性降低[2,5,11]。本研究中正常筋膜大多數(shù)（72.9%）顯示為藍(lán)色為主的圖像；而病變筋膜中較多（50%）顯示為在綠色為主的圖像中心出現(xiàn)1處或多處紅色區(qū)域，故研究組彈性圖像評(píng)分明顯增加，與Sconfienza等[6]的研究結(jié)論一致。RTE中應(yīng)變率檢測(cè)能夠在一定程度上減少對(duì)操作者的依賴[3,12]。本研究測(cè)量筋膜的應(yīng)變率發(fā)現(xiàn)，研究組較對(duì)照組降低，比彈性圖像顏色強(qiáng)度的定量分析更加簡(jiǎn)單。本研究發(fā)現(xiàn)，在具有典型臨床表現(xiàn)的足底筋膜炎患者中，即使B超檢查的足底筋膜厚度和回聲未見異常，RTE仍可顯示其彈性減低，與Wu等[2]的研究一致，推測(cè)超聲彈性成像可能具有更高的檢出率，能夠在B超顯示組織的形態(tài)改變之前顯示彈性變化。足底筋膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，然而目前普遍認(rèn)為是機(jī)械負(fù)荷過載和筋膜過度緊張引起筋膜內(nèi)部微小的撕裂，造成膠原纖維變性、成纖維細(xì)胞增生、伴或不伴有炎性滲出等慢性退行性改變，可能是引起筋膜形態(tài)學(xué)改變和彈性降低的原因[2]。本研究中選擇筋膜跟骨附著處附近的皮下脂肪組織作為參考ROI。與其他組織相比，筋膜附近的脂肪與目標(biāo)結(jié)構(gòu)受壓的方向和強(qiáng)度更相似，這種ROI選擇方法將部分減少操作者不均勻施壓造成的影響[13]。

此外，既往比較B超和彈性應(yīng)變率的診斷價(jià)值的研究較少。本研究中，B超的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 64.3%、91.7%、56.0%，而彈性應(yīng)變率方法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.0% 、83.3%、64.3%，彈性圖像評(píng)分法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 85.7%、72.9%、58.6%，表明RTE具有較高的診斷價(jià)值，且較B超檢查的敏感度高，與本研究中RTE檢出B超未能檢出異常的足底筋膜炎足相符。但超聲彈性成像易受操作者本身操作力度及主觀判斷的影響，可能操作過程中的微妙變化會(huì)造成結(jié)果的偏差，使其特異性不及B超，準(zhǔn)確性也未明顯高于B超，故不推薦單獨(dú)應(yīng)用RTE診斷足底筋膜炎[14]。

本研究的局限性：①本試驗(yàn)樣本量相對(duì)較?。磺夷壳霸\斷足底筋膜炎尚缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果的可靠性尚需進(jìn)一步證實(shí)。②無法確定筋膜彈性減少、增厚與癥狀之間的因果關(guān)系。③未分析面積在筋膜彈性評(píng)價(jià)中的影響。

總之，RTE能夠顯示和半定量評(píng)估足底筋膜炎的筋膜彈性變化，具有重要的診斷價(jià)值，在B超不能明確時(shí)提供幫助。未來可收集大樣本資料進(jìn)一步證實(shí)RTSE的診斷價(jià)值，為足底筋膜炎的早期診斷、治療和預(yù)后提供更多的幫助。