創(chuàng)傷性顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)并發(fā)腦積水的臨床診療

呂學(xué)明 趙振宇 王天助 王衍廷 初晨宇 盧培剛 袁紹紀(jì)

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是外傷中最嚴(yán)重的損傷，GCS評分≤8分，其死亡率一般為30%～50%。重型TBI合并嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱高壓是導(dǎo)致患者死殘的主要原因[1]。20世紀(jì)90年代初Becker等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓患者。據(jù)報道，大骨瓣減壓術(shù)后縱裂積液或/和硬膜下積液的發(fā)生率為23%～56%，且超過80%的患者可發(fā)展為腦積水[1]。因此，大骨瓣減壓術(shù)后縱裂積液或/和硬膜下積液的發(fā)生被認(rèn)定為創(chuàng)傷后腦積水的一個危險因素。本研究通過回顧性分析方法，研究TBI后縱裂積液和/或硬膜下積液與腦積水的相關(guān)性和治療體會，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年7月至2016年12月收治的TBI后行大骨瓣減壓術(shù)后幸存的196例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確顱腦外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診TBI患者；（2）入院后符合手術(shù)指征行大骨瓣減壓的患者；（3）符合《顱腦創(chuàng)傷救治指南》（第3版）中關(guān)于TBI分型標(biāo)準(zhǔn)；（4）隨訪時間＞6 個月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后死亡；（2）合并腦萎縮、復(fù)合傷、多器官衰竭者；（3）既往開顱手術(shù)史和腦積水病史；（4）隨訪時間≤6個月。根據(jù)患者術(shù)后5～15 d內(nèi)的頭顱CT或MRI影像資料分為A組（有縱裂積液或/和硬膜下積液）和B組（無縱裂積液或/和硬膜下積液）。所有患者診斷與治療均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

二、方法

1.腰大池持續(xù)引流術(shù)：A組為術(shù)后間隔5～15 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有縱裂積液合并單側(cè)或/和雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液患者，給予腰大池持續(xù)引流4～7 d，硬膜下積液明顯減少。術(shù)后6個月內(nèi)隨訪，并發(fā)腦積水的患者給予腰大池持續(xù)引流術(shù)。B組為術(shù)后間隔5～15 d頭顱CT復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)縱裂積液合并單側(cè)或/和雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液患者術(shù)后6個月內(nèi)隨訪并發(fā)腦積水者給予腰大池持續(xù)引流4～7 d。

2.腦室-腹腔分流術(shù)：腰大池持續(xù)引流術(shù)后發(fā)生腦積水的患者給予腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）治療，在全麻后于右側(cè)枕外粗隆上4～5 cm與旁開中線2～3 cm交叉點處作橫切口或豎切口，顱骨鉆孔后十字切開硬腦膜，在側(cè)腦室枕角部（個別患者在右側(cè)額角處）置入分流管頭端，向腹腔經(jīng)皮下隧道至肚臍旁1～2 cm，分層切開腹部皮膚、皮下、腹膜，將腹段引流管置入腹腔內(nèi)，并以連接閥將頭端、腹段引流管嚴(yán)密連接、固定。選用普通、抗虹吸、可調(diào)壓腦室腹腔分流管等各種型號。

三、評分標(biāo)準(zhǔn)

腦積水CT診斷標(biāo)準(zhǔn)（Gado記分）：側(cè)腦室輕度擴(kuò)大，1分；側(cè)腦室中度擴(kuò)大，2分；側(cè)腦室重度擴(kuò)大，3分；三腦室正常，0分；三腦室擴(kuò)大，2分；腦溝正常，0分；腦溝擴(kuò)大，-2分。Gado＞3分為腦積水。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計算2組腦積水發(fā)生率，比較2組不同的臨床特征差異，包括年齡、性別、昏迷時間、術(shù)前GCS評分，2組療效指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

本組共納入患者196例，A組（有縱裂積液或/和硬膜下積液）81例，其中男性51例，女性30例，年齡 19～74 歲，平均（44.2±6.75）歲；車禍傷 49 例，墜落傷22例，擊打傷10例；均行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。B組（無縱裂積液或/和硬膜下積液）115例，其中男性78例，女性37例，年齡20～71歲，平均（56.4±4.14）歲；車禍傷 75 例，墜落傷 25例，擊打傷15例。2組患者包括年齡、基本情況等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、腰大池持續(xù)引流術(shù)后結(jié)果比較

隨訪6個月內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI。A組81例中發(fā)現(xiàn)57例患者發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為70%（57/81），給予腰大池持續(xù)外引流術(shù)后未出現(xiàn)腦積水患者24例，有效率42.1%（24/57）；B組115例中僅10例出現(xiàn)腦積水，腦積水發(fā)生率8.7%，給予腰大池持續(xù)引流4～7 d，腦積水影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)有所改善，拔出腰大池持續(xù)外引流術(shù)管后腦積水復(fù)發(fā)10例。A組腦積水發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=80.35，P＜0.05）（圖 1A～D）。

三、VPS術(shù)后結(jié)果

術(shù)后43例腦積水患者行VPS術(shù)，A組33例，B組10例。21例患者置入不可調(diào)壓分流管，其中3例接受了分流管整復(fù)術(shù)并置入可調(diào)壓分流管；22例置入可調(diào)壓分流管，其中13例進(jìn)行了分流管調(diào)整。2組患者VPS術(shù)后腦積水影像學(xué)表現(xiàn)（Gado＜3分）及臨床癥狀（GCS評分增高3～5分）均有所改善（圖1E～F）。

討 論

創(chuàng)傷后腦積水是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥。創(chuàng)傷后腦積水的形成機(jī)制包括3個方面：腦內(nèi)壓力梯度形成、腦脊液搏動壓增高及密閉彈性容器原理[2,3]?？v裂積液伴單側(cè)或雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液多見于重型TBI患者顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后，發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)側(cè)由于缺少顱骨保護(hù)，成了相對低壓區(qū)，鐮旁硬膜下液體因單向活瓣機(jī)制而不斷增加，使局部鐮旁硬膜下壓力不斷增高并逐漸擠壓術(shù)區(qū)相對應(yīng)的腦組織，導(dǎo)致其逐漸外移，而對側(cè)腦壓相對較高，從而形成了凸向術(shù)區(qū)的縱裂積液[2]。也有學(xué)者認(rèn)為腦組織移位變形機(jī)制是形成縱裂積液的主要原因，由于脫水利尿劑的使用、腦腫脹的逐漸消退，病側(cè)的腦組織體積逐漸縮小，皮瓣下和縱裂便形成低壓區(qū)，顱內(nèi)形成了向顱骨缺損區(qū)的壓力梯度，術(shù)側(cè)皮瓣下和縱裂漸漸形成的低壓區(qū)，從而逐漸形成縱裂積液[3]。有人提出考慮腦內(nèi)壓力梯度形成因素導(dǎo)致腦積水形成，針對去骨瓣減壓后的病理生理改變，盡快恢復(fù)顱腔的密閉性，建議給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。國內(nèi)外多項循證醫(yī)學(xué)顯示，行顱骨修補(bǔ)術(shù)也不能改變外傷性腦積水的發(fā)生及進(jìn)行性發(fā)展[4-9]。

圖1 重型顱腦損傷患者行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)前術(shù)后CT表現(xiàn)

多項臨床報道中，TBI后腦積水的形成因素各不相同：國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TBI后縱裂積液合并硬膜下積液會導(dǎo)致創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率高[10,11]。而Bonis等[12]認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)與縱裂積液和腦積水無關(guān)，統(tǒng)計學(xué)分析顯示去除的骨瓣距離中線距離（25 mm以內(nèi)）是發(fā)生腦積水的獨立危險因素，而去骨瓣的同側(cè)或?qū)?cè)或雙側(cè)是否存在硬膜下積液甚至是否有腦脊液感染，均不是腦積水發(fā)生的獨立危險因素，目前對TBI后腦積水形成因素有不同的觀點。本文數(shù)據(jù)結(jié)果顯示去骨瓣減壓術(shù)后縱裂積液和腦積水可能相互關(guān)聯(lián)，縱裂積液或/和硬膜下積液形成時，腦內(nèi)的壓力梯度已經(jīng)達(dá)到臨界腦積水形成的要求，說明縱裂積液或/和硬膜下積液有可能是腦積水的先兆表現(xiàn)。

本組病例中，A組81例患者給予腰大池持續(xù)引流后硬膜下積液明顯減少，術(shù)后隨訪6個月有效率為42.1%，說明腰大池持續(xù)引流治療顱腦外傷后縱裂積液合并單側(cè)或/和雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液有一定臨床效果。B組術(shù)后隨訪6個月并發(fā)腦積水患者10例均復(fù)發(fā)，說明腰大池持續(xù)外引流術(shù)對已經(jīng)形成的腦積水治療效果不佳。Lee等[13]發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)外引流術(shù)后患者的預(yù)后較好，這與本研究結(jié)果一致。腰大池持續(xù)外引流治療縱裂積液或/和硬膜下積液有一定的效果，腰大池持續(xù)外引流對縱裂積液或/和硬膜下積液效果不佳，而VPS術(shù)后的腦積水均有所改善[14]。

對于VPS術(shù)后臨床效果沒有改善、術(shù)后頭顱CT顯示裂隙綜合征（分流過度）形成的患者，考慮為2個因素：（1）分流管壓力閥設(shè)置不當(dāng)；（2）部分患者腦積水不呈進(jìn)行性加重，可能為靜止性腦積水[15,16]。處理方式為可調(diào)壓分流管壓力梯度值，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)改變調(diào)整分流管的壓力有可能會獲得良好的臨床效果。

綜上所述，TBI行大骨瓣減壓術(shù)后縱裂積液或/和硬膜下積液的出現(xiàn)，極易并發(fā)腦積水。一旦出現(xiàn)縱裂積液或/和硬膜下積液，給予腰大池持續(xù)引流術(shù)，并定期頭顱CT隨訪；若發(fā)生腦積水，應(yīng)給予腰大池持續(xù)引流并行VPS術(shù)，進(jìn)行對癥治療。