汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐與防范

白玉

(常州工學(xué)院機(jī)械與車輛工程學(xué)院，江蘇 常州 213032)

我國(guó)自2001年加入WTO以來(lái)，汽車產(chǎn)業(yè)迎來(lái)了快速發(fā)展，汽車保有量持續(xù)增加，到2016年底達(dá)到1.94億輛。與汽車保有量密切相關(guān)的汽車保險(xiǎn)市場(chǎng)也越來(lái)越大，汽車保險(xiǎn)也成為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中最重要的業(yè)務(wù)險(xiǎn)種，保費(fèi)收入占比超過(guò)了70%。保費(fèi)收入增長(zhǎng)的同時(shí)，汽車賠付支出也隨之增加，而且賠付率居高不下。從具體情況來(lái)分析，汽車保險(xiǎn)相關(guān)人員的道德水準(zhǔn)對(duì)汽車保險(xiǎn)高賠付率有較大影響[1]，特別是汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐行為直接推高汽車保險(xiǎn)賠付率。北京和上海的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)估計(jì)，車險(xiǎn)理賠中約有20%存在欺詐[2]。本文對(duì)汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐問(wèn)題進(jìn)行研究，以防范汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐行為。

1 汽車保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況分析

近年來(lái)我國(guó)新車的產(chǎn)銷都在2 000萬(wàn)輛以上，這使得汽車保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展，汽車保費(fèi)迅猛增加。表1中數(shù)據(jù)為2011—2016年我國(guó)汽車保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況。

表1 2011—2016年我國(guó)汽車保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況

注：表中數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。

從表中數(shù)據(jù)可以看出，近些年汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，2016年保費(fèi)收入幾乎是2011年的2倍，賠付支出已超過(guò)2倍，且多年來(lái)賠付率居高不下。2011年為最低，也達(dá)到了49.96%。2012、2013年賠付率超過(guò)行業(yè)公認(rèn)的55%的安全線；2014—2016年都接近55%的安全線。這說(shuō)明我國(guó)汽車保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)總體上是存在問(wèn)題的。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)欺詐是汽車保險(xiǎn)賠付率居高不下的原因之一[3]。汽車保險(xiǎn)欺詐是指投保人、被保險(xiǎn)人不遵守誠(chéng)信原則，故意隱瞞保險(xiǎn)車輛的真實(shí)情況，或歪曲事實(shí)，夸大損失程度，或故意制造、捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)標(biāo)的損害，以謀取保險(xiǎn)賠償金的行為。

2 保險(xiǎn)理賠一般規(guī)范及流程

汽車保險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)車輛在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失后，保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同對(duì)被保險(xiǎn)人提出的索賠請(qǐng)求進(jìn)行處理的行為。汽車保險(xiǎn)理賠涉及保險(xiǎn)合同雙方的權(quán)利與義務(wù)，必須有一定的規(guī)范性，并且保險(xiǎn)理賠工作流程中對(duì)如何防控風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定。規(guī)范的理賠流程有助于防止保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。一般的汽車保險(xiǎn)理賠流程如圖1所示。

圖1 汽車保險(xiǎn)理賠流程

3 汽車保險(xiǎn)理賠中對(duì)欺詐的識(shí)別與防范

保險(xiǎn)理賠的基礎(chǔ)是現(xiàn)場(chǎng)查勘，規(guī)范的現(xiàn)場(chǎng)查勘及定損是防止保險(xiǎn)欺詐的重要環(huán)節(jié)。被保險(xiǎn)汽車發(fā)生了交通事故，就會(huì)涉及車輛保險(xiǎn)的理賠。準(zhǔn)確的現(xiàn)場(chǎng)查勘和定損能有效防止保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。因此，在查勘定損環(huán)節(jié)，做好對(duì)保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別和防范工作尤為重要。

3.1 加強(qiáng)信息識(shí)別

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，保險(xiǎn)欺詐是保險(xiǎn)合同下的信息不對(duì)稱所導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此查勘定損人員首先應(yīng)該對(duì)影響機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)定損的信息真?zhèn)芜M(jìn)行甄別，如：駕駛員、被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)車輛的信息，出險(xiǎn)時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)的信息等，避免保險(xiǎn)欺詐的產(chǎn)生。

3.2 重視小額索賠欺詐案件

車險(xiǎn)有別于其他財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的種類繁多，被保險(xiǎn)人眾多且差異大，而且車輛出事故的頻率高。因此，一般保險(xiǎn)公司對(duì)于小額賠付案件，采用的是快速理賠，由汽車4S店等維修定點(diǎn)企業(yè)提供事故車的車損圖片，被保險(xiǎn)人提供相關(guān)索賠單證，保險(xiǎn)公司不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，即予以理賠。這就給保險(xiǎn)欺詐以可乘之機(jī)，致使小額欺詐案件時(shí)有發(fā)生，累積起來(lái)會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)巨額損失。因此，保險(xiǎn)公司對(duì)小額索賠也要進(jìn)行隨機(jī)抽檢，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，以防止小額索賠欺詐，減少車險(xiǎn)理賠損失。

3.3 重視第一現(xiàn)場(chǎng)

現(xiàn)場(chǎng)查勘是防保險(xiǎn)欺詐的重要環(huán)節(jié)，由于機(jī)動(dòng)車具有較強(qiáng)的流動(dòng)性，保險(xiǎn)欺詐通常會(huì)避開第一事故現(xiàn)場(chǎng)，這樣查勘人員就無(wú)法從第一現(xiàn)場(chǎng)獲取識(shí)別欺詐的痕跡等證據(jù)，加大了查勘定損的難度。另外，車險(xiǎn)事故發(fā)生后，為保證道路交通的暢通，一些地方保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)出臺(tái)規(guī)定，對(duì)于一定金額以下的交通事故，在拍照留存證據(jù)后，可自行撤離事故現(xiàn)場(chǎng)。在這種情況下，保險(xiǎn)公司未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，而是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)照片進(jìn)行賠付，對(duì)于存在欺詐的保險(xiǎn)索賠就很難鑒別。因此，第一現(xiàn)場(chǎng)查勘對(duì)于保險(xiǎn)欺詐的防范具有重要意義，尤其是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)查勘中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的案件，一定要進(jìn)行深入查勘，積極詢問(wèn)相關(guān)人員收集證據(jù)，甄別車輛損失事故的真實(shí)性。此外，查勘人員在接到報(bào)案后要迅速反應(yīng)，及時(shí)到達(dá)第一現(xiàn)場(chǎng)，使保險(xiǎn)欺詐者無(wú)充分的準(zhǔn)備時(shí)間，將保險(xiǎn)欺詐案件消滅在萌芽中。

4 車險(xiǎn)典型案例分析

近幾年，隨著我國(guó)機(jī)動(dòng)車保有量的快速增長(zhǎng)，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)欺詐的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，給財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司造成巨額經(jīng)濟(jì)損失，也影響保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展，同時(shí)對(duì)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)秩序帶來(lái)負(fù)面影響。從車險(xiǎn)理賠的實(shí)踐看，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)欺詐方式方法呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)，各大保險(xiǎn)公司在收獲利潤(rùn)的同時(shí)，也深深地被各種保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象所困擾。

案例1：痕跡不符

被保險(xiǎn)人報(bào)案稱倒車碰撞鏟車，但從碰撞痕跡、角度及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境看，疑似為鏟車碰撞標(biāo)的車，因鏟車無(wú)保險(xiǎn)，因此以標(biāo)的車名義向保險(xiǎn)公司報(bào)損。查勘員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，兩車駕駛員皆在現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)認(rèn)真核實(shí)情況，存在鏟車碰撞標(biāo)的車的嫌疑，隨后聯(lián)系調(diào)查公司處理。調(diào)查公司人員到現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)多方走訪調(diào)查，證實(shí)是鏟車碰撞標(biāo)的車，減少了保險(xiǎn)公司的不必要賠付。另有一雙車事故，標(biāo)的車豐田陸地巡洋艦與三者車飛度碰撞，標(biāo)的車前保險(xiǎn)杠變形凹陷，與三者車前門整面碰撞受力不符，三者車前門僅油漆擦傷，未見變形，痕跡不符。經(jīng)核實(shí)兩案均屬騙保行為，保險(xiǎn)公司予以拒賠處理。

案例2：保險(xiǎn)杠重復(fù)理賠

對(duì)于標(biāo)的車出險(xiǎn)后保險(xiǎn)杠定損更換，目前保險(xiǎn)杠更換尺度較松現(xiàn)象比較普遍。例如，修理廠發(fā)現(xiàn)只是保險(xiǎn)杠靠近霧燈位置有輕微損傷，可以修復(fù)，且外部有霧燈罩裝飾，不影響外觀及使用，修理廠實(shí)際上并未更換，而是修復(fù)后再次索賠，造成重復(fù)理賠的現(xiàn)象。

案例3：酒駕掉包

保險(xiǎn)公司下午4點(diǎn)接到報(bào)案：標(biāo)的車凱迪拉克撞電線桿，車頭損失嚴(yán)重。查勘員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，拍攝了現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及車輛損失。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)路況分析，道路上行駛一輛車還是相對(duì)寬敞，若行駛速度不快的話，發(fā)生碰撞可能性極低。該車晚上12點(diǎn)出險(xiǎn)，翌日下午4點(diǎn)車主報(bào)案，高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段出險(xiǎn)且非第一時(shí)間報(bào)案。查勘員通過(guò)查看出險(xiǎn)駕駛員通話記錄，發(fā)現(xiàn)其出險(xiǎn)后與一電話號(hào)碼頻繁聯(lián)系，于是查勘員判斷該案極有可能是駕駛員調(diào)包，立即聯(lián)系調(diào)查人員到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助調(diào)查。經(jīng)詳細(xì)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，該車涉嫌駕駛?cè)藛T飲酒后出險(xiǎn)調(diào)包的行為。在查勘員和調(diào)查人員共同努力下，掌握了大量證據(jù)，最終被保險(xiǎn)人在證據(jù)面前不得不放棄了索賠。本案僅標(biāo)的車的損失就達(dá)7萬(wàn)余元。該案查勘員以敏銳的洞察力和積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度為保險(xiǎn)公司減少了不必要的損失，同時(shí)也再次體現(xiàn)出現(xiàn)場(chǎng)查勘的重要性。

案例4：配件以次充好

標(biāo)的車寶馬525Li前部受損，拆解后發(fā)現(xiàn)標(biāo)的車前制動(dòng)執(zhí)行器總泵破損開裂。由于制動(dòng)總泵為涉及安全的電子部件，且儀表上ABS燈已點(diǎn)亮，電子電路也有受損，該車定損方案為更換制動(dòng)總泵無(wú)疑義。但是在回勘環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)，更換后的制動(dòng)總泵存在一定問(wèn)題。第一，制動(dòng)總泵無(wú)包裝；第二，制動(dòng)總泵上的標(biāo)簽印刷字體粗糙；第三，標(biāo)簽產(chǎn)地和制動(dòng)總泵上面的產(chǎn)地不一致。通過(guò)以上3點(diǎn)可以判斷制動(dòng)總泵非正廠配件，遂將案件做退回處理，要求定損人員根據(jù)新件的品質(zhì)結(jié)合報(bào)價(jià)再次核實(shí)準(zhǔn)確價(jià)格。車險(xiǎn)理賠中零配件價(jià)格定損、報(bào)價(jià)、核價(jià)的準(zhǔn)確與否直接影響車險(xiǎn)賠付。

通過(guò)對(duì)汽車保險(xiǎn)詐騙案例的分析，我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司需要做好以下工作來(lái)防止保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

1)保險(xiǎn)公司需要對(duì)已經(jīng)發(fā)生的汽車保險(xiǎn)欺詐典型案件做定性和定量分析[5]，找出保險(xiǎn)欺詐的來(lái)源和根本原因，制訂防保險(xiǎn)欺詐的措施，并對(duì)保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)和理賠業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化。

2)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)信息共享平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司內(nèi)部信息共享，保險(xiǎn)公司與監(jiān)管部門、交警部門及維修企業(yè)信息互通，并保證信息暢通。

3)保險(xiǎn)公司應(yīng)成立專門的反欺詐部門，對(duì)理賠案件進(jìn)行質(zhì)檢抽查，對(duì)檢出問(wèn)題的案件進(jìn)行反饋與跟蹤，尤其是對(duì)夜間現(xiàn)場(chǎng)案件和萬(wàn)元以下案件加大質(zhì)檢率，減少保險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生。

4)保險(xiǎn)公司應(yīng)注重提高車險(xiǎn)從業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)，提高理賠人員對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的識(shí)別能力，增加理賠人員的理賠經(jīng)驗(yàn)，從而減少保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

5)利用新聞媒體的介入普及反欺詐知識(shí)、提高公眾反欺詐意識(shí)，讓公眾意識(shí)到保險(xiǎn)欺詐不僅危害保險(xiǎn)公司的利益，同時(shí)也會(huì)損害汽車保險(xiǎn)消費(fèi)者自身的權(quán)益。一方面充分發(fā)揮公眾的監(jiān)督作用，另一方面保險(xiǎn)欺詐的后果也將對(duì)公眾也起到警示作用。

5 AI技術(shù)在汽車保險(xiǎn)防欺詐中的應(yīng)用

隨著人工智能(AI)時(shí)代的到來(lái)，人工智能進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)，保險(xiǎn)公司開始嘗試將人工智能應(yīng)用于保險(xiǎn)理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)，人工智能在客服、核保理賠、反欺詐等相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)上，可以提供非常大的支持。例如：利用AI技術(shù)模擬車險(xiǎn)定損流程，通過(guò)算法識(shí)別事故照片，給出包括受損部件、維修方案及維修價(jià)格在內(nèi)的定損結(jié)果，定損過(guò)程方便快捷；在防范騙保方面，保險(xiǎn)公司對(duì)人臉、語(yǔ)音和行為進(jìn)行識(shí)別，利用醫(yī)療、公安和交通的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)人工智能分析理賠數(shù)據(jù)，形成一定規(guī)則，有利于防范騙保。運(yùn)用圖片識(shí)別、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，在定損速度、精準(zhǔn)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)把控上對(duì)傳統(tǒng)定損流程進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，大大減少由于人為因素造成的保險(xiǎn)欺詐識(shí)別失敗的可能，減少保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。

6 結(jié)語(yǔ)

汽車保險(xiǎn)業(yè)在將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)還將快速發(fā)展，在汽車保險(xiǎn)理賠中存在的保險(xiǎn)欺詐而導(dǎo)致的高賠付率問(wèn)題應(yīng)該引起各保險(xiǎn)公司的足夠重視。本文從理賠流程、現(xiàn)場(chǎng)查勘及定損、典型欺詐案例的分析等方面對(duì)汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐行為進(jìn)行了研究，對(duì)規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)，防止汽車保險(xiǎn)理賠中的欺詐，促進(jìn)汽車保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展有積極作用。