認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中患者治療效果的meta分析

張 濤, 孫立奇, 任建萍

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，多發(fā)于中老年人，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高[1]。由于腦卒中后遺癥多發(fā)和愈后較差，嚴(yán)重危害個(gè)人健康，并會(huì)給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，近年來有關(guān)腦卒中治療及愈后的研究越來越受到關(guān)注。行為認(rèn)知療法是由認(rèn)知理論和行為治療互相補(bǔ)充而形成的綜合心理療法，這種方法首先通過改變患者的認(rèn)知進(jìn)而改變自我的不良行為和情緒，以提高患者對(duì)治療的信心和依從性，減少因功能缺失、情緒低落而引起的并發(fā)癥[2]。既往相關(guān)研究表明行為認(rèn)知療法能有效改善腦卒中患者的負(fù)性情緒和肢體活動(dòng)能力，但研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)沒有關(guān)于行為認(rèn)知療法對(duì)腦卒中患者生理功能和心理功能改善效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]。為此，本文通過對(duì)相關(guān)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探究行為認(rèn)知療法對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響，旨在為合理治療腦卒中提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 中文文獻(xiàn)在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索關(guān)鍵詞為“認(rèn)知行為”、“心理干預(yù)”、“腦卒中”、“生活質(zhì)量”、“抑郁”；外文文獻(xiàn)采用PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索的關(guān)鍵詞為“Cognitive Therapy”、“Behavior Therapy”、“CBT”、“depression”、“quality of life”、“stroke”。 本研究確定的檢索年限為2000年1月—2016年1月，以縮小研究的時(shí)間偏倚。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為確診的腦卒中患者，(2)研究過程嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行，(3)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均接受了相同的常規(guī)治療，且兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(4)包含一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)心理或生理狀況的指標(biāo)，提供干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均值及標(biāo)準(zhǔn)差;(5)實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)方式符合行為認(rèn)知療法的要求[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象的基線資料差異過大，(2)研究不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，(3)同一研究或重復(fù)發(fā)表的文章，(4)研究未包含本文所要分析的指標(biāo)。(5)未提供行為認(rèn)知干預(yù)的具體措施。

1.3 資料提取和質(zhì)量控制 制定統(tǒng)一表格對(duì)檢索納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究地區(qū)、試驗(yàn)組和對(duì)照組的人數(shù)、干預(yù)時(shí)間、測(cè)量工具以及干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組各指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。此外，對(duì)檢索納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：(1)隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)研究過程中，有無失訪或退出的樣本, 若存在這樣情況，是否對(duì)其進(jìn)行意向性(ITT)分析法；(5)是否進(jìn)行了基線比較。如果滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容則該研究存在的偏倚的可能性最小，如果滿足其中一條或幾條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容則該研究存在中度偏倚的可能性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 納入分析的研究所采用的測(cè)量工具有漢密爾頓量表(HAMD)、Fuql-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表、日常生活能力Barthel 指數(shù)(BI)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。因此，以行為認(rèn)知干預(yù)后，以這些量表對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者測(cè)量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以判斷行為認(rèn)知干預(yù)對(duì)腦卒中患者的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)所提取的資料采用Rev Man5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)于同一量表測(cè)得的連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference , MD)表示, 并用95 %CI表示合并效應(yīng)的大小。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)得出P>0.1,I2≤50%則認(rèn)為各項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)；若檢驗(yàn)得出P≤0.1,I2>50%則認(rèn)為各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)[5]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況和質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)關(guān)鍵詞共檢索文獻(xiàn)561篇，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入符合要求的研究31項(xiàng)[1，6-35]。共涉及2454名患者，其中實(shí)驗(yàn)組1238人，對(duì)照組1216人，各項(xiàng)研究的基本情況如表1所示。

對(duì)納入的31項(xiàng)研究按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，除了三項(xiàng)研究未提及隨機(jī)方法外，其余研究均采用隨機(jī)分配的方法。在盲法的使用上，只有一項(xiàng)研究采用了此方法，其余各項(xiàng)研究均未提及。此外，各項(xiàng)研究均進(jìn)行了基線比較，且在研究過程中均無失訪或退出的報(bào)道。

表1 納入研究的基本情況

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 日常生活活動(dòng)能力 納入的31項(xiàng)研究中，共有10項(xiàng)研究采用BI 指數(shù)評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響，其中有3項(xiàng)研究采用改良BI 指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)不同設(shè)立亞組分析。結(jié)果如圖1所示，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001，I2=96%,存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：P<0.00001,MD和 95%CI分別為10.96和[6.75,15.16]，據(jù)此，可以認(rèn)為認(rèn)知行為干預(yù)后，兩組的日常生活活動(dòng)能力的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，刪除一項(xiàng)研究人數(shù)較少且研究質(zhì)量較差的研究(馬麗萍，2015)，進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為9.35和[5.12,14.96]，與刪除前結(jié)果相比，顯示評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖1 認(rèn)知行為干預(yù)組和對(duì)照組生活活動(dòng)能力比較

2.2.2 運(yùn)動(dòng)功能 在納入的研究中，共有5項(xiàng)研究采用Fuql-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P<0.00001，I2=91%，各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：P=0.001，MD和95%CI為15.06和[5.96,24.16]，據(jù)此，可以認(rèn)為兩組腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)從圖2可以看出，各項(xiàng)研究之間存在一定的發(fā)表偏移。

刪除一項(xiàng)研究人數(shù)最少的研究(蔣興榮 2013)，進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：P=0.002，MD和95%CI為10.16和[4.56,20.06]，與刪除之前結(jié)果相比，顯示評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖2 認(rèn)知行為干預(yù)組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)功能比較

2.2.3 認(rèn)知功能 納入的研究中，共有6項(xiàng)研究采用MMSE量表評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.001，I2=75%，各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為2.20和[1.21,3.20]，提示兩組腦卒中患者認(rèn)知功能的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，通過圖3可以看出各項(xiàng)研究之間的發(fā)表偏移并不明顯。剔除一項(xiàng)研究人數(shù)較少且研究質(zhì)量較差的研究(馬麗萍，2015)，進(jìn)行敏感性分析結(jié)果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為3.10和[0.81,3.34]，與剔除之前的研究結(jié)果相比，提示評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖3 認(rèn)知行為干預(yù)組和對(duì)照組認(rèn)知功能比較

2.2.4 抑郁情況 對(duì)于抑郁治療效果的評(píng)價(jià)，在納入的研究中共有23項(xiàng)研究，其中10項(xiàng)研究采用了HAMD量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，13項(xiàng)研究采用SDS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。為了減少分析結(jié)果的偏移，故根據(jù)測(cè)量量表的不同，將23項(xiàng)研究分開進(jìn)行meta分析。

采用HAMD量表評(píng)價(jià)抑郁研究的meta分析結(jié)果如圖4所示，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)得P<0.00001，I2=97%，各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型得P<0.00001，MD和95%CI為-5.25和[-7.57，-2.94]，提示兩組腦卒中患者抑郁情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且各項(xiàng)研究之間存在一定發(fā)表偏移。敏感性分析將研究人數(shù)最少的一項(xiàng)研究(李麗 2014)剔除分析得出，P<0.00001，MD和95%CI為-4.85和[-7.01，-1.94]，與未剔除之前比較，結(jié)果較為穩(wěn)定。

在采用SDS量表評(píng)價(jià)抑郁的研究中，由于干預(yù)時(shí)間存在較大差別，故按干預(yù)時(shí)間設(shè)立亞組進(jìn)行meta分析。結(jié)果如圖5所示，異質(zhì)性檢驗(yàn)得P<0.00001，I2=85%，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型的P<0.00001，MD和95%CI為-5.41和[-7.22，-3.60]，提示兩組腦卒中患者抑郁差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)各研究之間具有一定的發(fā)表偏移。敏感性分析剔除唯一采用盲法的研究(周純 2015)，結(jié)果顯示：P<0.00001，MD和95%CI為-4.21和[-6.12，-2.55]，與未剔除之前結(jié)果比較，顯示評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖4 基于HAMD量表兩組抑郁情況的比較

圖5 基于SDS量表兩組抑郁情況的比較

2.2.5 焦慮情況 納入的研究中共有7項(xiàng)研究采用SAS量表評(píng)價(jià)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中患者焦慮的影響。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.21，I2=29%，提示各研究之間的異質(zhì)性不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：P<0.00001，MD和95%CI為-4.10和[-5.05,-3.15]，提示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組腦卒中患者焦慮情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且各研究的發(fā)表偏移并不明顯(圖6)。敏感性分析將唯一采用盲法的研究(周純 2015)剔除，分析得出P<0.00001，MD和95%CI為-3.64和[-4.28,-2.34]，與為剔除之前結(jié)果比較，顯示結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖6 認(rèn)知行為干預(yù)組和對(duì)照組焦慮情況比較

3 討論

本研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，說明認(rèn)知行為療法能夠有效改善腦卒中患者的生理功能，提升其生活質(zhì)量。究其原因可能是認(rèn)知行為干預(yù)能夠是患者用更加積極、理性的行為替代錯(cuò)誤、非理性的行為，從而提高其參與診療的積極性和依從性[6]。認(rèn)知行為療法不同于普通的簡(jiǎn)單護(hù)理，它強(qiáng)調(diào)改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而改變其不良行為和情緒，是醫(yī)患雙方深入交流互動(dòng)的過程。由于腦卒中常伴有軀體功能障礙的發(fā)生，會(huì)對(duì)其日常生活帶來嚴(yán)重的困擾，因此在腦卒中診療的過程中重視認(rèn)知和行為的干預(yù)，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，改善患者的生活適應(yīng)能力，對(duì)于腦卒中患者的愈后具有重要意義。

基于以上meta分析可以看出，認(rèn)知行為療法能夠有效改善腦卒中患者的負(fù)性情緒，提升其應(yīng)對(duì)疾病的信心。腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，患者不僅具有負(fù)性情緒外，同時(shí)還存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能失調(diào)，因此有效預(yù)防腦卒中患者的負(fù)性情緒，改善其消極的心理狀態(tài)，是腦卒中診療過程中關(guān)注的重點(diǎn)[24]。認(rèn)知行為學(xué)理論認(rèn)為，一個(gè)人在行為表現(xiàn)上的缺陷根源于其認(rèn)知上的缺陷，一旦認(rèn)知上的缺陷得到矯正，不良情緒和行為也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。因此，認(rèn)知行為療法從強(qiáng)化對(duì)患者認(rèn)知干預(yù)出發(fā)，糾正其錯(cuò)誤的疾病思維，使其擺脫消極觀念，從而增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的心理承受能力和精神狀態(tài)。

Meta 分析是將多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行匯總歸納, 并對(duì)各項(xiàng)研究的效應(yīng)值進(jìn)行合并的研究過程。本研究共納入了31項(xiàng)研究，但這些研究的質(zhì)量不太高，大多數(shù)研究并未說明隨機(jī)化的具體方法和分配隱藏，沒有采用盲法。此外，本研究納入的各項(xiàng)研究還存在發(fā)表偏倚和異質(zhì)性，這些局限性在一定程度限制本研究的論證強(qiáng)度。