集束化干預措施在腦卒中昏迷患者壓瘡管理中的應用

許 哲，蔡彬彬，黃晨夢，吳碎秋

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325000)

壓瘡(pressure ulcer)是由于局部組織長期受到外力壓迫，導致組織出現(xiàn)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良等進而致組織潰爛壞死[1]。皮膚壓瘡預防及治療是臨床護理工作中一個重點和難點。腦卒中昏迷患者對外界各種刺激均減弱或消失，無自主動作，肢體長期處于被動體位，活動受限，極易導致壓瘡的發(fā)生?！凹o理”是一項以循證醫(yī)學為基礎的治療及護理措施，其每一項治療及護理措施都經(jīng)臨床驗證能改善患者預后[2]。近年來，我科通過皮膚壓瘡集束化護理對腦卒中昏迷患者進行壓瘡預防的干預，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診ICU 2015年1月—2017年8月住院治療的腦卒中昏迷患者96例，均確診為腦卒中(包括腦出血和腦梗塞)并且格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)評分小于9分；排除入科時已有受壓部位皮膚或黏膜嚴重破損、合并有嚴重多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病、醫(yī)囑禁止部分集束護理措施的患者及入院后24 h內(nèi)出院的患者。其中男50例，女46例，年齡40～88歲，平均64.4歲。按照隨機數(shù)字表法將96例患者分為集束化護理干預組(50例)和常規(guī)護理組(46例)，兩組患者在年齡、性別、基礎疾病方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 皮膚完整性評估 (1)首次評估：入科2 h內(nèi)按照Braden評分量表進行全面評估并記錄；(2)持續(xù)評估：Braden評分13～18分每周評估；10～12分每天評估；≦9分每班評估；病人病情變化時隨時評估記錄，需記錄皮膚的顏色、性質(zhì)、有無潮濕和水腫，皮膚完整性發(fā)生改變時需拍照并告知護士長，用美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)壓瘡分期(可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷)進行分期描述完整記錄傷口的位置、大小、深度、有無竇道、有無分泌物。

1.3 常規(guī)護理預防壓瘡 (1)翻身及皮膚清洗，使用溫水床上浴，每日兩次，每2 h翻身一次；(2)予以留置導尿，有大便失禁者僅采取加強換洗；(3)采用氣壓床進行減壓。(4)保持皮膚清潔干燥；(5)加強營養(yǎng)。

1.4 皮膚集束護理

1.4.1 翻身及皮膚清洗 使用溫水進行床上擦浴，每日兩次，皮膚干燥則使用保濕液外涂；每2 h翻身一次，平臥位、左右側(cè)臥位交替，翻身時易對外踝、粗隆部產(chǎn)生較大壓力，極易發(fā)生壓瘡，因此身體側(cè)臥與床成30°可緩解骨突處壓力及改善血液循環(huán)；抬高患者床頭不超過30°，半臥位時床頭抬高45°時患者最易滑動，尾骶部易形成壓瘡，所以以5～30°為宜，并使用三角枕，將其墊予患者后背保持體位的有效性，由于昏迷患者失去自我保護能力，在翻身過程中需多人配合整體翻身，嚴禁過度扭轉(zhuǎn)、暴力牽拉能動作，同時在翻身期間注意被動活動患者四肢關(guān)節(jié)，盡量使肢體處于功能位。

1.4.2 緩解壓瘡好發(fā)部位壓力 首先采用氣墊床全面減壓，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)[3]，選擇不同的壓力檔，確保氣墊床減壓的有效性；其次，在尾骶部放置水墊，并懸空足后跟，避免受壓，并兩小時更換水墊；最后，在皮膚易受壓部位應用康惠爾透明貼保護。

1.4.3 告知及提醒 對高危壓瘡患者在床邊做明顯標志并掛高危牌，時刻讓醫(yī)務人員注意患者體位及有效性。

1.4.4 有效的大小便管理 對腦卒中昏迷患者常規(guī)留置導尿，對大便失禁、腹瀉的患者使用肛管，大小便失禁后容易增加尾骶部皮膚摩擦力和剪切力導致壓瘡發(fā)生。

1.4.5 營養(yǎng)支持 通過檢測血清蛋白值評估腦卒中昏迷患者營養(yǎng)狀況進行營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑根據(jù)患者耐受情況鼻飼營養(yǎng)液，必要時遵醫(yī)囑補充白蛋白、復方氨基酸、新鮮血漿等。

1.5 評價指標 分別比較兩組患者入院后壓瘡發(fā)生率、發(fā)生時間及其嚴重程度。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件，計量資料數(shù)采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

常規(guī)護理組患者發(fā)生壓瘡11例(23.91%)，集束化干預組患者發(fā)生壓瘡4例(8.0%)；兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.602，P=0.032)。常規(guī)護理組壓瘡發(fā)生時間(8.55±1.57 h)早于干預組(11.33±1.53)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.735，P=0.018)；兩組患者均無Ⅳ期壓瘡、可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡發(fā)生，各期壓瘡發(fā)生情況詳見表1。

表1 患者皮膚各期壓瘡發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

壓瘡是腦卒中昏迷患者常見和嚴重的并發(fā)癥，繼發(fā)感染者可導致膿毒血癥的發(fā)生，嚴重威脅患者預后[4]。壓瘡的發(fā)生是多因素的結(jié)果，一旦形成，難以愈合，其預防重于治療。腦卒中昏迷患者發(fā)生壓瘡的危險因素包括昏迷、潮濕及摩擦、營養(yǎng)不良[5]。集束化護理是近幾年興起的一種新型護理策略，它是基于循證醫(yī)學為基礎的，每項護理措施或方案均經(jīng)臨床驗證有效[6]。本研究中集束化護理組結(jié)合患者自身疾病特點，在翻身過程中注意壓瘡好發(fā)部位的保護，強調(diào)患者翻身側(cè)臥角度[7]，最大程度緩解受壓部位的壓力，同時增加患者舒適性。兩組患者均采取氣墊床減壓，但集束化護理組根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)調(diào)整氣墊床壓力，同時在患者坐骨尾骶部、跟骨足踝處、股骨粗隆處、肩胛骨處采用水墊及康惠爾透明貼保護，進一步降低壓瘡好發(fā)部位受壓力度，因此本研究中上述壓瘡好發(fā)部位發(fā)生率在集束化護理組均較常規(guī)組低。集束化護理組常規(guī)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者具體情況及時糾正營養(yǎng)不良情況，保證患者足夠的能量及營養(yǎng)供給增強患者抵抗力，降低患者壓瘡發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)應用皮膚集束化護理方案能明顯延長壓瘡發(fā)生的時間，兩組患者壓瘡主要為Ⅰ期壓瘡，且集束化護理干預組的Ⅰ期壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，而在Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡發(fā)生率兩組差異不大，考慮可能與研究納入樣本量偏少有關(guān)。