腹腔鏡輔助與開腹近端胃切除對SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌療效比較*

1998年，德國醫(yī)生Siewert和Stein建議國際胃癌協(xié)會(huì)（IGCA）和國際食管疾病協(xié)會(huì)（ISDE）將解剖學(xué)上賁門遠(yuǎn)端和近端各5 cm范圍內(nèi)食管和胃發(fā)生的腺癌定義為“食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）”。同時(shí)根據(jù)腫瘤的主體部位與賁門連接線的關(guān)系將AEG分為3型，該分型能夠反映AEG的臨床病理特性與預(yù)后，對指導(dǎo)治療和進(jìn)行臨床研究具有現(xiàn)實(shí)意義，被越來越多的學(xué)者所接受。

隨著腹腔鏡技術(shù)與器械的發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)取得較好的臨床效果并得到大多數(shù)專家和臨床醫(yī)師的認(rèn)可［1］。但AEG腫瘤的生物學(xué)特性，腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)（laparoscopic?assist?ed proximal gastrectomy，LAPG）在腫瘤根治效果、手術(shù)安全性及實(shí)用性、長期生存率等方面尚缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究［2］。本研究回顧性分析116例行近端胃切除的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的臨床病理資料、術(shù)中情況及術(shù)后隨訪情況，探討LAPG治療AEG在一些基層醫(yī)院的臨床效果和可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2017年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者116例，其中男性78例、女性38例；年齡55～78歲，平均年齡68.9歲。患者均經(jīng)胃鏡檢查及病理學(xué)確診為AEG。術(shù)前常規(guī)行上消化道造影，胸腹部CT平掃+增強(qiáng)，所有患者進(jìn)行心功能和肺功能檢測、血?dú)夥治龅仍u估重要臟器的功能。腫瘤的TNM分期參考國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的2017版分期系統(tǒng)；淋巴結(jié)的清掃范圍參考2014版日本胃癌學(xué)會(huì)和第11版食管癌學(xué)會(huì)發(fā)布的指南［3?5］。全部患者根據(jù)手術(shù)方式分為行開腹近端胃切除術(shù)（open proximal gastrecto?my，OPG）68例，其中包含Ⅰ期18例、Ⅱ期38例、Ⅲ期12例；行LAPG 48例，其中包含Ⅰ期16例、Ⅱ期26例、Ⅲ期6例。患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)術(shù)前胃鏡病理檢查和上消化道造影確診為SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者；2）術(shù)前心肺功能等評估可以耐受根治性手術(shù)患者；3）胸腹部CT評估腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及臨近器官受侵，可行根治性切除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前接受新輔助放化療；2）合并腹部等其他手術(shù)患者；3）臨床資料不全者和隨訪不配合者；4）行剖腹探查術(shù)和姑息性胃切除手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 LAPG組：麻醉成功后，患者取仰臥位。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，撫鏡者站在患者兩腿之間，術(shù)中主刀不更換站位。對于腫瘤較小者，術(shù)前胃鏡下沿腫瘤周圍注射卡納林。采用5孔法，臍下緣12 mm的Trocar孔為觀察孔，探查腹腔內(nèi)有無腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，判斷腫瘤所在位置。左側(cè)肋緣下與腋前線下約2 cm處放置12 mm的Trocar為主操作孔，在主操作孔下約一掌處放置5 mm的Trocar孔為副操作孔；在右側(cè)與主刀Trocar孔位置對應(yīng)處各置入5 mm的Trocar作為助手操作孔。使用超聲刀自橫結(jié)腸中部向右離斷大網(wǎng)膜，向右切開胃結(jié)腸韌帶，探查第6組淋巴結(jié)有無腫大，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管，游離十二指腸結(jié)腸融合筋膜，充分游離松解十二指腸，隨后進(jìn)行胰腺上區(qū)的淋巴結(jié)清掃，以肝總動(dòng)脈及胰腺上緣為標(biāo)志進(jìn)行解剖游離，清掃第7、8a、9、11、12a等淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)中及腫瘤情況，部分患者清掃第5組淋巴結(jié)，因胃右動(dòng)脈的離斷可以使管狀胃延長，利于吻合和減少吻合口張力。解剖離斷肝胃韌帶，清掃第1、3組淋巴結(jié)，打開部分膈肌角，離斷膈肌食管韌帶。沿著胃大彎游離大網(wǎng)膜至食管裂口處，游離解剖脾動(dòng)脈，清掃第10組淋巴結(jié)于脾臟下方向解剖，顯露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部并結(jié)扎切斷。解剖暴露脾胃韌帶，緊貼脾門切斷胃短血管，清掃第4sa、4sb淋巴結(jié)。取上腹部正中切口長約5 cm，切口保護(hù)套保護(hù)切口，將胃提出腹腔外，距腫瘤上緣5 cm做荷包，常規(guī)用25#吻合器行食管殘端胃后壁吻合術(shù)。OPG組：采用全身麻醉，氣管插管?；颊呷∩细拐星锌?，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)用吻合器行食管殘胃吻合術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 計(jì)算每組患者的平均手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后平均住院時(shí)間；測量近端切緣、遠(yuǎn)端切緣；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、淋巴瘺、吻合口狹窄、心肺功能不全、腸梗阻等。

1.2.3 隨訪 所有患者采用門診復(fù)查（每3個(gè)月1次）或滿意度調(diào)查方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括飲食情況、反流癥狀等生命質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)測腫瘤五項(xiàng)及影像資料及內(nèi)鏡等。隨訪時(shí)間截至2018年3月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，定量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理資料

共納入116例患者，LAPG組48例，平均年齡為（65.8±8.6）歲；OPG組68例，平均年齡為（66.4±6.8）歲。兩組患者在性別、年齡、腫瘤的解剖位置、腫瘤細(xì)胞的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及TNM分期等臨床病理資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組AEG患者的臨床病理資料

2.2 兩組患者手術(shù)情況及近期療效

兩組患者均達(dá)到R0切除。48例LAPG組患者成功完成腹腔鏡輔助食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)。兩組患者平均遠(yuǎn)端切緣、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LAPG組患者手術(shù)時(shí)間較OPG組延長，但平均術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間小于OPG組；近端食管切緣長于OPG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組患者均無手術(shù)死亡。OPG組有21例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，4例心肺功能不全，對癥治療后好轉(zhuǎn)；4例吻合口瘺，經(jīng)雙套管沖洗、禁食、營養(yǎng)支持后愈合；1例不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；4例切口感染，經(jīng)局部換藥后治愈，5例出現(xiàn)淋巴瘺引流后沖洗治愈；3例吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。LAPG組術(shù)后有7例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，2例吻合口瘺，經(jīng)雙套管沖洗、禁食、營養(yǎng)支持后愈合；1例心肺功能不全，對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)淋巴瘺引流后沖洗治愈，1例切口感染，經(jīng)清潔換藥后治愈；2例吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)（表3）。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后近期療效的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

手術(shù)是腫瘤綜合治療的主要手段，其首要目標(biāo)是在保障手術(shù)安全的前提下完整切除腫瘤的原發(fā)病灶，徹底清掃可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)［6］。SiewertⅡ、Ⅲ型胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍一直被廣泛關(guān)注。最近的研究認(rèn)為，SiewertⅡ型患者淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至No1（賁門周圍淋巴結(jié)），No3（胃小彎淋巴結(jié)）和No7（胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)），清除這幾組淋巴結(jié)對患者預(yù)后影響比較明顯，而No5、No6、No4sb、No4d淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，對患者預(yù)后影響不明顯，因此近端胃切除可使大部分患者獲益，而全胃切除并未給患者帶來更好的生存獲益，SiewertⅢ型的患者行D2清掃可以給患者帶來生存獲益［7］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有可以明確判斷腫瘤的浸潤深度，術(shù)中確定腫瘤的分期、分級，甚至可以完全切除腫瘤及區(qū)域轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，達(dá)到治愈腫瘤的效果［8］。但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，延長了患者的康復(fù)時(shí)間，增加了患者對腫瘤的恐懼心理。隨著腔鏡下超聲的普及，特別是彈性成像的引入［9］，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6］已被廣大患者和醫(yī)師接受，但是手術(shù)技術(shù)相對要求較高，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)也相對加大，在一些基層醫(yī)院未能廣泛開展。

1991年日本Kitano等［10］實(shí)施了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及超聲刀等設(shè)備更新?lián)Q代，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期［11］。由于SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的患者主要以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，大多數(shù)學(xué)者和專家推薦對SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者進(jìn)行經(jīng)食管裂孔的胃癌根治術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃［12］。然而，由于技術(shù)上的難度和區(qū)域發(fā)展的不平衡，特別在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院，在SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者中運(yùn)用LAPG仍然未被大多數(shù)外科醫(yī)師接受。隨著分級診療和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的大幅推進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和推廣勢在必行。因此，本研究對SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者行LAPG中腫瘤根治性程度、近端切緣手術(shù)的安全性、實(shí)用性及術(shù)后的并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量等方面進(jìn)行了分析。

目前SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的手術(shù)切除方式主要有全胃切除和近端胃切除，具體的手術(shù)方式目前仍沒有達(dá)成共識，其手術(shù)方式的選擇尚有諸多爭議。根據(jù)日本胃癌治療指南，進(jìn)展期SiewertⅡ、Ⅲ型腺癌標(biāo)準(zhǔn)D2為全胃切除。但是中國對于全胃切除還是近端胃切除尚沒有達(dá)成共識，仍需深入研究。陳秀峰等［13］研究表明SiewertⅡ型AEG患者行近端胃切除的比例為74.0%；SiewertⅢ型有42.9%的患者行近端胃切除，近端胃切除與全胃切除兩組患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根治效果基本等同。大多數(shù)Ⅱ型AEG及腫瘤直徑小的病例可以行近端胃切除，多數(shù)Ⅲ型AEG和腫瘤直徑大的患者更適合全胃切除［12?14］。但是兩種手術(shù)方式各有不同程度的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，近端胃切除主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是反流性食管炎，本課題組在臨床工作中一般做成管狀胃，后壁與食管吻合，吻合口周圍與周邊組織進(jìn)行3～4針縫合，遠(yuǎn)期效果正在隨訪觀察。如何減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的治療效果，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極配合醫(yī)生的治療，克服患者對腫瘤的畏懼心理，提高患者的生存質(zhì)量仍然是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

熟練的腹腔鏡技術(shù)及放大的解剖視野下，腹腔鏡淋巴結(jié)的清掃具有獨(dú)特的優(yōu)勢，腹腔鏡的放大作用能夠讓術(shù)者對筋膜、血管及臟器等結(jié)構(gòu)有更好地認(rèn)識和辨認(rèn)，方便術(shù)者找到特定的組織間隙，從而進(jìn)行精確的分離和解剖，更有利于術(shù)者進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃；超聲刀技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，能夠更好的對組織進(jìn)行止血和切割，做到術(shù)中“無血化”處理，具有對周圍臟器和組織損傷輕等特點(diǎn)，做到血管根部結(jié)扎，徹底清掃淋巴結(jié)。本研究顯示LAPG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（18.46±2.64）枚，OPG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（19.68±3.86）枚，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），根治效果可靠。食管近端切緣、遠(yuǎn)端切緣與腫瘤的平均距離是保證手術(shù)切緣陰性的重要標(biāo)志。由于腹腔鏡的放大作用及對狹小空間操作的獨(dú)特優(yōu)勢，腹腔鏡對食管下段的解剖和游離較開腹視野更為開闊和清晰，更易暴露下后縱隔，使食管下段游離的位置延長。本研究結(jié)果表明LAPG組與OPG組近端切緣長度分別為（3.06±0.56）cm和（2.38±0.68）cm，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明腹腔鏡下切除的食管長度更長。LAPG組在平均術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，與既往研究結(jié)果一致［15?19］。

雖然LAPG組手術(shù)時(shí)間較OPG組長，可能與術(shù)者的操作不夠熟練，助手配合不夠默契等有關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)操作會(huì)越來越熟練，手術(shù)的精細(xì)化操作會(huì)更加規(guī)范，手術(shù)時(shí)間減少，患者康復(fù)時(shí)間縮短。本研究認(rèn)為腹腔鏡切口小，創(chuàng)傷小，可減少患者的疼痛，以及腹腔鏡操作對腹腔及周圍臟器、神經(jīng)干擾少，胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者術(shù)后早進(jìn)食、早下床，促進(jìn)胃腸及消化功能快速恢復(fù)，有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，加快患者康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。LAPG在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等方面與開腹的效果相當(dāng)，由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期的效果仍需繼續(xù)隨訪。

綜上所述，腹腔鏡輔助SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者近端胃切除具有術(shù)中出血少、食管切緣長、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在根治效果和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等方面與開腹手術(shù)相當(dāng)。外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的自身和臨床病理、腫瘤的生物學(xué)特性等情況，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和團(tuán)隊(duì)水平，嚴(yán)格選擇合適的病例，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循惡性腫瘤治療的原則，發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)在AEG根治術(shù)中的獨(dú)特優(yōu)勢，以取得較好的療效。