肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期巨細(xì)胞病毒的感染情況及診治

黃云帆，劉大平，陳虹，王旭，范鐵艷（.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400；.解放軍昆明總醫(yī)院曲靖分院普通外科，云南 曲靖 655000；.武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 0009）

肝移植是治療終末期肝病的唯一手段［1-2］，隨著外科技術(shù)的日趨成熟，移植療效也逐步提高［3］，出現(xiàn)了越來越多的中遠(yuǎn)期存活患者，有報(bào)道顯示肝移植術(shù)后患者1年和5年的長期存活率分別為83%和75%［4］，但是移植術(shù)后的感染問題目前已成為影響其長期存活的主要原因，發(fā)生率達(dá)到53% ～80%［5］。肝移植術(shù)后的感染是繼排斥反應(yīng)后的第二個(gè)最常見的疾病。肝移植術(shù)后根據(jù)感染的發(fā)生時(shí)間將其分為早期感染（移植術(shù)后＜1個(gè)月）、中期感染（移植術(shù)后2 ～ 6個(gè)月）及遠(yuǎn)期感染（移植術(shù)后＞6個(gè)月）。巨細(xì)胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）是肝移植術(shù)后較為常見的條件致病病毒，而CMV感染往往是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高的主要原因之一。盡管在CMV診斷、預(yù)防和治療上有顯著的進(jìn)步，但是其對肝移植后患者仍具有巨大影響，它可以通過直接或間接作用增加排斥或其他感染的發(fā)生率、病死率及降低移植物存活時(shí)間［6-7］。但也有學(xué)者認(rèn)為CMV感染對肝移植后患者的生存率無影響［8］。因此，加強(qiáng)對CMV感染的認(rèn)識，并采取防治措施是必要的。本研究旨在對肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期CMV感染的發(fā)生情況、流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床的診治進(jìn)行探討，探究感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以便臨床及早診治，從而提高患者長期存活率。

1 資料與方法

1.1 資料來源：收集2005年1月- 2012年4月武警總醫(yī)院完成的736例肝移植患者手術(shù)資料，術(shù)后存活時(shí)間＞1個(gè)月且堅(jiān)持定期隨訪至2013年4月、死亡或行二次肝移植，排除失訪或資料嚴(yán)重不全的患者。術(shù)后抗排異治療均使用他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素三聯(lián)方案。所有患者術(shù)后不久即給予抗病毒治療，靜脈注射更昔洛韋2周或持續(xù)口服更昔洛韋3個(gè)月。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：CMV- pp65（+）或CMVDNA（+）+無任何臨床癥狀，即診斷為CMV病毒血癥。

CMV-pp65（+）或CMV-DNA（+）+有臨床癥狀，即診斷為CMV病。如僅出現(xiàn)發(fā)熱、骨髓抑制、皮疹等癥狀，無具體組織或器官侵襲病變，即診斷為巨細(xì)胞病毒綜合征；或CMV已侵入肺、肝臟、胃腸道等引起了相應(yīng)組織病變，如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、血氧飽和度低、肺部CT提示間質(zhì)改變，則考慮CMV肺炎；如肝功能異常，必要時(shí)結(jié)合肝穿活檢，則考慮CMV肝炎；如出現(xiàn)其他侵襲組織或器官的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則考慮相應(yīng)組織或器官的CMV感染。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018013），所有治療及檢測均獲得患者或家屬的知情同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期感染的發(fā)生概況：本研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共736例，其中肝移植術(shù)后發(fā)生中遠(yuǎn)期感染（移植術(shù)后＞2個(gè)月）的患者共163例，197例次，感染的發(fā)生率為22.1% （例次率26.8%）。197例次感染中，社區(qū)感染177例次（89.8%），院內(nèi)感染20例次（10.2%）。感染部位以膽道、肺部及肝臟最為常見，分別為62例次（31.5%）（62/197）、56例次（28.4%）、38例次（19.3%），其次是皮膚12例次（6.1%）、腹腔11例次（5.6%）、泌尿系10例次（5.1%）、血液7例次（3.6%）、胸膜腔4例次（2.0%）、胃腸道3例次（1.5%）、淋巴結(jié)和脊柱各1例（0.5%）、其他5例（2.5%）。與早期（95%的感染是細(xì)菌和真菌性）相比，肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期細(xì)菌和真菌感染的比例有所下降，病毒和結(jié)核感染的比例有所增加（表1）。

2.2 肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期CMV感染情況、臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸：736例患者中發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期病毒感染64例，發(fā)生率為8.7%。其中CMV感染14例，發(fā)生率為1.9%，CMV病11例（肺部10例，肝臟1例），CMV病毒血癥3例；帶狀皰疹病毒感染10例；EB病毒感染1例；單純皰疹病毒感染1例；乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染18例，其中，復(fù)發(fā)14例,新發(fā)4例；丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus，HCV）感染復(fù)發(fā)19例，1例患者術(shù)后出現(xiàn)丙肝抗體陽性。

表1 肝移植術(shù)后197例次的感染時(shí)間與病原微生物的關(guān)系（例）

14例CMV感染發(fā)生于術(shù)后1 ～ 86個(gè)月，平均時(shí)間為7個(gè)月。中期感染7例，遠(yuǎn)期感染7例。其中以CMV肺炎最多見，共10例，患者均行肺部CT檢查，均以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，其?例表現(xiàn)為雙肺典型的磨玻璃樣、云霧狀炎性滲出。肝臟CMV感染1例，表現(xiàn)為肝功能異常，通過肝穿刺活檢診斷。主要的臨床表現(xiàn)：伴發(fā)熱8例，伴胸悶憋氣7例，伴咳嗽4例，伴胸痛1例，肺部呼吸音降低5例，血氧飽和度下降6例，CMV病毒血癥3例，無任何臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白M（cytomegalovirus- immunoglobulin M，CMV-IgM）陽性5例，巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白 G（cytomegalovirus- immunoglobulin G，CMVIgG）陽性2例，CMV-pp65陽性1例，CMV-DNA無陽性發(fā)現(xiàn)。本研究中將CMV感染的患者定為A組（14例），將其他病毒感染的患者定為B組（35例）。CD3、CD4及CD8在兩組中比較的t值分別為-0.352、-0.087、-0.799， 均P＞ 0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果尚不能說明CD3、CD4及CD8等指標(biāo)在CMV感染和除CMV外的其他病毒感染的患者中存在差異（表2）。

表2 CMV感染組與除CMV外的其他病毒感染組患者CD3、CD4、CD8比較情況

本組所有CMV感染的患者均應(yīng)用更昔洛韋（靜脈或口服）或纈更昔洛韋抗病毒及增強(qiáng)免疫力等綜合治療，療效佳，接受治療的14例患者中13例治愈，1例好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 感染是移植術(shù)后主要的并發(fā)癥之一［9］，嚴(yán)重影響患者的長期生存。根據(jù)術(shù)后感染發(fā)生的時(shí)間，將肝移植術(shù)后的感染分為早、中、遠(yuǎn)三期。肝移植術(shù)后感染以早期為主，發(fā)生率為53% ～ 80%，以院內(nèi)感染為主。本研究中肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期感染的發(fā)生率則明顯降低，為22.1%（例次率26.8%），且以社區(qū)感染為主。Mu?oz等［4］報(bào)道肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期感染的發(fā)生率為23%，本組研究與該報(bào)道基本相符。其感染率下降主要考慮與患者脫離了手術(shù)相關(guān)的問題，且隨著存活時(shí)間的延長，與免疫抑制劑的用量逐漸減少有關(guān)。但長期應(yīng)用免疫抑制劑，使術(shù)后中遠(yuǎn)期感染的病原微生物發(fā)生了改變，不再像早期單純以細(xì)菌和真菌感染為主（可高達(dá)90%以上），而是病毒、結(jié)核桿菌機(jī)會性感染有所增多。本研究中細(xì)菌和真菌感染占整個(gè)肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期感染的59.8%，而病毒和結(jié)核占36.8%。

3.2 肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期病毒感染的發(fā)生率為8.7%，CMV感染的發(fā)生率為1.9%，其中，CMV感染占整個(gè)病毒感染的21.9%。CMV感染是肝移植術(shù)后一種常見的病毒感染，它會延長住院時(shí)間及住院費(fèi)用，是影響移植后患者及移植物存活的一個(gè)重要因素，免疫功能低下仍是其致病的主要原因。本研究14例CMV感 染 中，11例 是CMV病，3例 是CMV病毒血癥。肝移植術(shù)后的CMV感染按其臨床表現(xiàn)可以分為兩種情況：CMV病毒血癥和CMV病。CMV病毒血癥無臨床癥狀，而CMV病有臨床癥狀，包括CMV綜合征（發(fā)熱、骨髓抑制、皮疹）和CMV侵襲肺臟、肝臟、胃腸道等引起的相應(yīng)組織病變。CMV感染對肝移植患者除了有CMV綜合征及器官侵襲病變直接影響外，還存在間接影響，引起急性或慢性排斥反應(yīng)、加速丙型肝炎的復(fù)發(fā)和其他機(jī)會感染等風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。在沒有使用預(yù)防性抗病毒治療的情況下，肝移植后患者CMV的感染率為25% ～ 85%，而其中有18% ～ 29%的患者會發(fā)展為CMV病，其發(fā)病時(shí)間主要在移植術(shù)后的1 ～ 3個(gè)月內(nèi)。隨著對肝移植術(shù)后預(yù)防性抗病毒治療的重視和防治水平的不斷提高，術(shù)后CMV感染的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。隨著肝移植術(shù)后CMV感染預(yù)防方案的普遍運(yùn)用，可能使患者發(fā)生CMV感染的時(shí)間延后［10］。本組中14例CMV感染發(fā)生于術(shù)后1 ～ 86個(gè)月，平均時(shí)間為7個(gè)月，與該報(bào)道一致。有研究表明，CMV病毒血癥/CMV病在中、低風(fēng)險(xiǎn)患者中的發(fā)生率明顯增多，與搶先治療策略有關(guān)，在肝移植術(shù)后患者中采取普遍預(yù)防治療優(yōu)于搶先治療，且沒有證據(jù)表明普遍預(yù)防治療中抗病毒藥物有更多的不良反應(yīng)［11］。肝移植術(shù)后CMV感染最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素是供受體血清CMV狀態(tài)，血清反應(yīng)陰性的患者接受一個(gè)血清反應(yīng)陽性的供肝，其CMV感染的發(fā)生率和發(fā)病率是最高的［12-13］。Weigand等［14］報(bào)道無論供受體血清狀態(tài)如何，肝移植術(shù)后約有25%的患者感染CMV，且這個(gè)比例不足以通過預(yù)防性抗病毒治療減少。而本組研究的患者在進(jìn)行了預(yù)防性抗病毒治療下，其術(shù)后中遠(yuǎn)期CMV感染的發(fā)生率為1.9%，發(fā)生率遠(yuǎn)比報(bào)道低，考慮其原因可能是本院肝移植患者主要以肝癌為主，術(shù)后較多患者因肝癌復(fù)發(fā)死亡，而部分患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪時(shí)因CMV感染并無臨床癥狀，未行CMV血清檢查。而后期免疫抑制劑的類型和劑量也是一個(gè)值得重視的重要因素。本組中將CMV感染和除CMV外的其他病毒感染患者的CD3、CD4和CD8進(jìn)行了比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CMV對免疫有損傷作用，特別是細(xì)胞免疫。當(dāng)外周血單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞受到CMV感染后，T細(xì)胞對植物凝集素的增殖反應(yīng)下降，白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-2的產(chǎn)生以及T細(xì)胞對白細(xì)胞介素-2的應(yīng)答會受損，因此，影響了T細(xì)胞的活化和增殖，細(xì)胞免疫受到破壞，從而導(dǎo)致免疫抑制。而本組并未得出此結(jié)果，可能與樣本數(shù)過少有關(guān)。除此之外，CMV感染還會嚴(yán)重影響機(jī)體自然殺傷（natural killer cell，NK）細(xì)胞的殺傷能力［15］。CMV感染已被認(rèn)為是引起細(xì)菌和真菌雙重感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。

3.3 單純的CMV病毒血癥無任何臨床表現(xiàn)，而CMV病因其感染部位不同，其臨床表現(xiàn)各不相同。相比較而言，CMV肺炎是肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其臨床癥狀主要包括發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥、咳嗽等，而呼吸困難和低氧血癥表現(xiàn)尤為突出。本組10例CMV肺炎患者中，8例出現(xiàn)發(fā)熱，7例出現(xiàn)呼吸困難，6例有低氧血癥表現(xiàn)，5例出現(xiàn)了肺部呼吸音降低。肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期CMV需要快速且特異的診斷方法。目前較多采用的方法是血清學(xué)檢測（CMVIgM、CMV-IgG）、CMV抗原檢測（CMVpp65）、熒光定量PCR技術(shù)檢測（CMV-DNA）。一般來說，CMV-IgM抗體陽性或CMV-IgG抗體滴度上升4倍以上時(shí)表示有急性感染，雖然在CMV感染的診斷上有一定的作用，但對于免疫功能不全的患者其敏感性不高［12］。PCR由于其在探測病毒DNA方面有較高的特異性和敏感性，被作為一項(xiàng)快速診斷CMV感染的技術(shù)［16］。但本組研究中CMV-DNA無陽性發(fā)現(xiàn)，與報(bào)道有較高敏感性不相符，可能與CMV感染的樣本數(shù)過少以及部分患者未行該項(xiàng)檢查有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)與PCR相比，外周血單核細(xì)胞中的PCR反轉(zhuǎn)錄酶對CMV病診斷的敏感性較低，但特異性更高［17］。另外，因CMV病感染的部位不同，診斷方法也有所差異，如CMV肝炎可采用肝穿刺進(jìn)一步明確診斷，本組1例CMV肝炎通過肝穿刺活檢從而明確診斷，而肺部CT對于CMV肺炎是一個(gè)較好的選擇，以間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為雙肺典型的磨玻璃樣、云霧狀炎癥滲出，這與細(xì)菌、真菌、結(jié)核等其他感染的肺部CT表現(xiàn)有顯著的差別。如前所述，CMV肺炎與PCP無論在臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)方面均有相同之處，早期鑒別較為困難。本組10例CMV肺炎中有4例在抗病毒的同時(shí)給予抗卡氏肺囊蟲性肺炎的治療。當(dāng)肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，胸部CT提示間質(zhì)性肺炎時(shí)我們應(yīng)首先考慮到CMV肺炎和卡氏肺囊蟲性肺炎。

3.4 CMV感染的治療主要包括免疫調(diào)節(jié)和抗病毒兩方面。免疫調(diào)節(jié)與抗病毒相比同等重要。在CMV感染的早期階段，主要是增強(qiáng)患者的免疫功能，特別是CMV肺炎，在不引起急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）的前提下甚至冒著發(fā)生AR的風(fēng)險(xiǎn)盡可能減少抗排異藥物的用量，甚至全部停用，必要時(shí)還可加用增強(qiáng)免疫的藥物（如丙種球蛋白、胸腺肽 α1），Wang等［11］報(bào)道胸腺肽α1治療CMV肺炎是有效和安全的，不會增加移植肝發(fā)生AR的風(fēng)險(xiǎn)。而在恢復(fù)階段，則需逐步增加免疫抑制劑的用量，整個(gè)治療過程需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能指標(biāo)。需強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化治療方案的必要性。多年以來，治療CMV的藥物有了不斷更新，從阿昔洛韋、CMV免疫球蛋白、膦甲酸鈉到靜脈和口服的更昔洛韋，再到近年的纈更昔洛韋。更昔洛韋于1984年應(yīng)用于臨床后，目前已成為治療CMV感染的基本藥物。但是，近期泰國一家單移植中心研究表明，通過基因型分析證實(shí)UL 97基因密碼子460突變對更昔洛韋已產(chǎn)生耐藥性，對于已感染了耐更昔洛韋的CMV患者，即使采用高劑量的更昔洛韋治療，以及減少免疫抑制，仍會延長CMV病毒血癥及其他機(jī)會性感染的時(shí)間［18］。有報(bào)道顯示，口服的纈更昔洛韋與靜脈更昔洛韋在CMV感染的搶先治療上同樣安全有效［19］。除此之外，還需將抗細(xì)菌或真菌治療、激素治療、氧療或機(jī)械通氣及對癥支持治療等相結(jié)合。