腎移植患者病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)的單中心分析

雷金娥，馬晨，張祎，李芳，丁小明，薛武軍，田普訓(xùn)，徐紀(jì)如（.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 7006；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，陜西 西安 7006； .西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病原微生物與免疫學(xué)系，陜西 西安 7006）

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病的一個(gè)最有效和最成熟的方法，由于患者術(shù)后大劑量使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括排斥反應(yīng)、感染和出血等，其中細(xì)菌及真菌感染是腎移植術(shù)后主要的并發(fā)癥之一［1］，多重耐藥菌感染加劇了腎移植患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［2-3］，因此及時(shí)了解臨床常見病原菌的耐藥現(xiàn)狀與趨勢(shì)，對(duì)優(yōu)化抗菌藥物使用及降低感染發(fā)生率具有指導(dǎo)性作用?，F(xiàn)將西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植病區(qū)近5年來微生物標(biāo)本送檢及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本及菌種來源：收集2013—2017年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植患者各類送檢標(biāo)本7530份，包括血液、尿液、引流液、傷口分泌物等，檢出分離菌1536株，非重復(fù)菌株648株。

1.2 培養(yǎng)基：藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton 瓊脂，肺炎鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH 瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述試劑均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 抗菌藥紙片和E試驗(yàn)條抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司。青霉素、萬古霉素、亞胺培南、美羅培南E試驗(yàn)條購自法國生物梅里埃公司。

1.4 細(xì)菌鑒定：采用法國生物梅里埃公司VITEK2compact或VITEK MS全自動(dòng)分析儀。

1.5 藥敏試驗(yàn)：采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，藥敏試驗(yàn)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)文件標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本送檢：共送檢各類標(biāo)本7530份，位于前4位標(biāo)本分別為尿液、引流液、血液及痰液，占送檢總數(shù)量的89%（表1）；檢出分離菌1536株，分離率20.4%，非重復(fù)分離菌648株，按照送檢例數(shù)陽性率分別為尿液20%（507/2521）、引流液23%（522/2292）、14%（168/1191） 和 9%（65/696），按照送檢人次陽性率分別為尿液37%（181/489）、引 流 液 40%（158/392）、22%（83/371） 和 17%（40/234）。

表1 2013—2017年標(biāo)本送檢結(jié)構(gòu)（份）及構(gòu)成比（%）

2.2 分離菌分布（表2 ～ 表3）：5年共分離出非重復(fù)菌株648株，其中細(xì)菌590株，真菌58株，分離菌株數(shù)有逐年增加趨勢(shì)。腸球菌屬以屎腸球菌和糞腸球菌為主（26.6%），腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主（26.1%），非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主（10%），葡萄球菌屬以凝固酶陰性葡萄球菌為主（8.5%）。革蘭陽性桿菌以棒桿菌為主，其他少見菌以鏈球菌和非發(fā)酵菌為主。不同標(biāo)本類型細(xì)菌及真菌分布不同。

表2 2013- 2017年度細(xì)菌及真菌分布（株）

表3 主要標(biāo)本類型中分離菌分布

2.3 耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株的檢出率分別為89.1%和71.7%，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物、阿米卡星和加酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）有較高的抗菌活性，耐藥率均小于10%（陰溝腸桿菌對(duì)加酶抑制劑復(fù)合制劑除外），大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率低于50%，而對(duì)其余抗菌藥物如環(huán)丙沙星的耐藥率為62% ～ 96%，明顯高于肺炎克雷伯菌的耐藥率。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥率分別為0%、3.8%和8.3%（表4）。

2.3.2 非發(fā)酵菌屬：非發(fā)酵菌中位于前3位的分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，29株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為69.0%和72.4% ；對(duì)阿米卡星和左氧氟沙星的耐藥率在30%左右；對(duì)2種酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率小于60%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于60%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.3%和26.7%，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率100%，對(duì)其他抗菌藥物喹諾酮類、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率均在3.3 % ～7.7%：嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在71.4 %～ 90.0%（ 表4）。

2.3.3 葡萄球菌屬：葡萄球菌中以金黃色葡萄球菌（14株）和表皮葡萄球菌（32株）為主，其中耐甲氧西林菌株的檢出率分別為78.6%和93.3%，耐藥率均大于50%的抗菌藥物有紅霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。表皮葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、克林霉素、利福平和慶大霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌（84.4%比7.1%、37.5%比28.6%、50.0%比28.6%和65.6%比28.6%），而對(duì)莫西沙星和四環(huán)素的耐藥率顯著低于金黃色葡萄球菌（31.2%比78.6%、9.4% 比71.4%），對(duì)青霉素耐藥率均為100%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株（表5）。

表4 腸桿菌科細(xì)菌及主要非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表5 葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.4 腸球菌屬：腸球菌屬中以屎腸球菌和糞腸球菌為主，糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對(duì)四環(huán)素的耐藥率明顯高于屎腸球菌（78.6%比7.9%），糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為37.9%和24.1%，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為13.6%和25.0%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株（表6）。

表6 主要腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.5 特殊耐藥菌：按照2017CLSI M100-S27標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。包括碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPA）。5年中，共分離到CRE菌株18株 （18/220，8.2%），CRAB菌株20株（20/29，69%），CRPA菌株7株（7/30，23.3%，表7）。

表7 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌分離株（株）

3 討 論

腎移植術(shù)后患者由于大量免疫抑制劑的使用，機(jī)體的免疫功能受到不同程度的破壞［5］，病原體極易侵入機(jī)體，導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥的發(fā)生［2，6］，及時(shí)的病原學(xué)及耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)感染的有效防控有重要的指導(dǎo)意義。

近5年的微生物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：送檢培養(yǎng)標(biāo)本7530份， 培養(yǎng)出分離菌1536株，分離率20.4%，送檢標(biāo)本中以無菌體液（包括尿液、引流液和血液）為主，占79.8%，標(biāo)本質(zhì)量明顯好于全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)［7］。監(jiān)測(cè)顯示：不同標(biāo)本類型細(xì)菌及真菌分布不同，尿液標(biāo)本中分離菌以屎腸球菌和大腸埃希菌為主，分離率分別為25.2%（55/218）和14.2% （31/218）；引流液中以屎腸球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌為主，分離率分別為26.0%（46/177）、7.9%（14/177）和 7.3%（13/177）：血培養(yǎng)中以腸桿菌科細(xì)菌為主（占50%以上），主要為大腸埃希菌32.4%（22/68）、肺炎克雷伯菌16.2%（11/68）和陰溝腸桿菌8.8%（6/68）；痰液中以嗜麥芽窄食單胞菌和曲霉屬為主，均為15.6%（7/45）。國內(nèi)早期文獻(xiàn)回顧性分析了227例同種異體腎臟移植術(shù)后感染發(fā)病率為67.8%，單純細(xì)菌性感染患者115例，占腎臟移植患者感染的74.6%，感染部位包括泌尿生殖系統(tǒng)感染（29.2%）、肺炎（25.9%）、原發(fā)性菌血癥（11.0%）、切口感染（14.9%），與本研究結(jié)果基本一致［8］。荷蘭學(xué)者分析了417例腎移植后28%發(fā)生了尿路感染，分離的病原菌主要以大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌為主，與本研究的數(shù)據(jù)略有差異［6］。腎移植術(shù)后并發(fā)侵襲性肺部真菌感染也是導(dǎo)致移植物失敗和患者死亡的重要原因之一［9］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單中心10年1520例腎移植術(shù)后真菌感染的回顧性分析結(jié)果提示：侵襲性真菌感染率5.3%，病死率為30%，微生物學(xué)結(jié)果以卡氏肺孢子菌為主，其次為念珠菌屬和曲霉屬，我們未檢出卡氏肺孢子菌，提高實(shí)驗(yàn)室對(duì)卡氏肺孢子菌的鑒定能力尤為重要。

常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，葡萄球菌中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林耐藥株的檢出率分別為78.6% 和93.3%，由于分離株數(shù)量較少，沒有可比性，腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。

腸桿菌科中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率明顯高于全國平均水平（分別為89.1%比51.5%、71.7%比27.4%），提示針對(duì)腎移植病區(qū)要采取措施加強(qiáng)感控。碳青霉烯類藥物一直以來被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株尤其是CRE檢出率的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題［10］。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機(jī)制主要是細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，能廣泛水解包括碳青霉烯類抗菌藥物在內(nèi)的多種抗菌藥物，使得治療失敗，意大利一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究顯示器官移植后早期感染CRE，病死率增加10.23倍［2］。本次細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，CRE菌株的數(shù)量逐年增加，分離率也有逐年升高的趨勢(shì)。在腸桿菌科細(xì)菌中CRE菌株中以弗勞地枸櫞酸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌為主，其次為陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌，這和國內(nèi)外文獻(xiàn)有一定差異［5-7］。腎移植病區(qū)CRE檢出率的升高，增加了移植患者感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。故有必要對(duì)供體及受體進(jìn)行及時(shí)的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制，加強(qiáng)病房及醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒，注重醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳，防止耐藥菌播散。

綜上，腎移植病區(qū)腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥菌CRE及ESBLs的出現(xiàn)是科室需要防控的重點(diǎn)，必須加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，堅(jiān)持做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，才能有效阻遏耐藥菌的傳播，防止耐藥菌暴發(fā)流行。