2017 ISHLT共識：機(jī)械循環(huán)支持感染的預(yù)防和管理策略

柴軍武（編譯），李志龍（編譯），王勇強(qiáng)（審校）（天津市第一中心醫(yī)院心外科，天津 300192）

引言和背景

心臟移植是治療進(jìn)展性心力衰竭患者最為有效的方法，但常受限于供體器官短缺。持續(xù)性機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）可為心衰患者提供有效循環(huán)支持，為心臟移植爭取寶貴時間，也可作為心衰患者的一項永久性治療措施（destination therapy， DT ），MCS 感染是 MCS 患者的主要并發(fā)癥，且是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。目前臨床關(guān)于MCS患者的選擇、植入技術(shù)及抗微生物感染預(yù)防管理策略等方面也有相當(dāng)大的爭議。

2015年，國際心肺移植協(xié)會（the International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）和國際循環(huán)輔助臨床醫(yī)師聯(lián)合會（the International Consortium of Circulatory Assist Clinicians，ICCAC）針對MCS感染的流行病學(xué)和微生物學(xué)、候選患者術(shù)前評估、圍術(shù)期手術(shù)和抗感染預(yù)防策略、術(shù)后驅(qū)動系統(tǒng)管理和感染的治療等問題發(fā)布了MCS感染的控制、預(yù)防及管理措施的專家共識。

ISHLT關(guān)于MCS感染的定義

ISHLT于2011年提出MCS感染的標(biāo)準(zhǔn)化國際定義，心室輔助裝置（ventricular assist devices，VAD）患者感染定義為三類：VAD特異性感染、VAD相關(guān)感染和非VAD感染，其中VAD特異性感染可在術(shù)中由泵、導(dǎo)管或者儲器引入，也可通過驅(qū)動系統(tǒng)出口部位進(jìn)入，還可由其他感染病灶引起血行感染。

VAD特異性感染又被細(xì)分為“確診、很可能或可能”的感染，且在“確診”診斷中包括微生物學(xué)、放射學(xué)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。泵、管道或儲器“確診”的診斷定義為通過術(shù)中標(biāo)本或術(shù)中對MCS儲器中液體進(jìn)行針吸檢查明確診斷。“很可能”或“可能”診斷是指僅通過恰當(dāng)?shù)呐R床評估得出。VAD特異性感染又可進(jìn)一步被劃分為淺表驅(qū)動系感染和深部感染。淺表驅(qū)動系感染指發(fā)生于筋膜和肌層以外的軟組織感染，而深部感染是指超越淺表軟組織向深部的感染。

VAD相關(guān)感染指使用這些裝置后增加發(fā)生此類感染的概率，如心內(nèi)膜炎和縱隔炎。非VAD感染指與這些裝置是否使用無相關(guān)性，但為了對人群感染作綜合性描述，所以也包括在感染的分類中。

MCS感染的流行病學(xué)

MCS 接受者中感染發(fā)生率高達(dá)60%，且這一比率隨設(shè)備使用持續(xù)時間的增加而增加。

左心輔助裝置（left ventricular assist devices，LVAD）使用至今發(fā)生了兩個重要改變：首先，較小的軸流泵取代了較大的搏動泵；其次，LVAD在DT中的使用與日俱增。目前新軸流泵已占到LVAD植入物的95%，DT占了MCS植入物的45.7%，LVAD感染率隨著儲器和軸流裝置尺寸的縮小而降低。

INTERMACS研究證實使用軸流泵的患者中，感染非常少見，且泵內(nèi)感染和儲器感染也不常見，而傳輸系統(tǒng)感染的風(fēng)險持續(xù)存在，感染相關(guān)的死亡風(fēng)險隨監(jiān)測時間延長而增加，且是導(dǎo)致晚期死亡的一個主要原因。

微生物學(xué)

盡管MCS支持的持續(xù)時間越來越長，但與MCS感染相關(guān)的病原體并未隨著時間發(fā)生變化。細(xì)菌是早期和晚期感染的主要病因。最常見的病原體是革蘭陽性（G+）菌，其寄生于皮膚或附著在植入材料中并可形成生物膜，其中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起超過50%的MCS感染，而腸球菌是第三種常見的G+菌（2%）。最常見的革蘭陰性（G-）菌為銅綠假單胞菌（22%～28%），其次為克雷伯桿菌（2%～4%）和腸桿菌（2%）等。

真菌感染雖不常見，但時有發(fā)生且極難根除。據(jù)報道，白色念珠菌是MCS感染中最常見的真菌病原體（70%），念珠菌血癥發(fā)生率為1.3%～9.7%，整體病死率在15%～20%，其次是光滑假絲酵母菌（10%）。曲霉屬真菌也被認(rèn)為是致命性MCS感染的一種罕見病原體。

感染的危險因素

臨床醫(yī)師在評估MCS患者時應(yīng)了解該群體感染的危險因素：高齡、糖尿病、腎衰竭、較嚴(yán)重的心衰、營養(yǎng)不良、肥胖、胸骨延遲閉合、相關(guān)的T細(xì)胞功能缺陷、低γ-球蛋白血癥、較長的重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive unit care，ICU）停留時間、機(jī)體組織和血管內(nèi)異物具備生物被膜形成的條件及MCS支持時間的延長等。

傳動系統(tǒng)創(chuàng)傷是搏動性設(shè)備傳動系統(tǒng)感染發(fā)展的主要危險因素，也是軸流泵設(shè)備傳動系統(tǒng)感染發(fā)展的主要危險因素。驅(qū)動線意外拉動以及驅(qū)動線和周圍皮膚之間的縫隙是感染的常見原因。

臨床結(jié)局

在當(dāng)前軸流泵應(yīng)用的背景下，用MCS進(jìn)行過渡的心臟移植患者和心臟移植前不使用MCS的移植患者短期和長期生存結(jié)局相似。由于淺表傳動系統(tǒng)感染（drive-line infection，DLI）可隨時間變化進(jìn)展為深部組織感染，而深部組織感染患者更易進(jìn)展為菌血癥，且DLI患者進(jìn)行過度治療可發(fā)生繼發(fā)性感染。故如MCS后不行心臟移植，則MCS感染會增加再住院、并發(fā)癥及死亡等的發(fā)生率。

心臟移植患者的選擇和移植術(shù)后管理被認(rèn)為是MCS感染患者進(jìn)行成功心臟移植所必需的。

MCS候選者感染性疾病的評估一般考慮

應(yīng)評估所有MCS候選者術(shù)前需處理的活動性感染，確證哪些是可改變的MCS后感染危險因素。臨床情況允許下，在MCS置入前應(yīng)排除感染或進(jìn)行治療。對無法解釋的發(fā)熱、白細(xì)胞增多，評估應(yīng)包括血常規(guī)、尿分析、尿常規(guī)以及胸部X線檢查，必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查，直至確立診斷、感染被治愈或感染源被清除。

具備以下情況應(yīng)延遲MCS置入：感染控制（如：膿腫切開引流，移除感染導(dǎo)管或者牙周膿腫時行拔牙術(shù)）；血常規(guī)轉(zhuǎn)陰；疾病和膿毒癥的處理。合并其他感染（如肺炎、尿路感染）的MCS候選者應(yīng)行抗感染治療直至病情控制。

院內(nèi)感染和留置導(dǎo)管

院內(nèi)血流感染（blood stream infection，BSI）是MCS置入后并發(fā)癥和死亡的一個主要原因。體內(nèi)留置導(dǎo)管是院內(nèi)感染的一個主要誘因。長期置管是指置管時間＞14天，導(dǎo)管相關(guān)感染根據(jù)宿主因素（如年齡、免疫狀態(tài)）、導(dǎo)管類型、置入部位和置入時間各有不同。血管內(nèi)導(dǎo)管是BSI的一個潛在感染源，與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管和帶袖套中心導(dǎo)管相比，中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）與更高的BSI風(fēng)險相關(guān)。股部置入CVC比頸靜脈和鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管的感染風(fēng)險更高。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，可通過限制導(dǎo)管置入天數(shù)達(dá)到預(yù)防目的。

定 植

調(diào)查研究顯示，94%的VAD中心對MCS候選者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantS aureus，MRSA）的鼻定植監(jiān)測培養(yǎng)，而28%的VAD中心對MCS候選者做直腸耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）定植監(jiān)測，92%的中心在MCS植入前使用外用藥物降低定植細(xì)菌數(shù)量。目前尚無充分研究數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用氯己定洗浴的做法。2017 CDC指南推薦在術(shù)前一晚至少使用肥皂或消毒劑擦浴。

感染風(fēng)險因素的評估

營養(yǎng)不良會增加MCS相關(guān)感染的風(fēng)險，營養(yǎng)狀況可通過病史和實驗室檢查資料來評估。其他情況如牛皮癬、化膿性汗腺炎、胸骨放射治療史、長期使用免疫抑制劑或甾體類藥物、腎衰竭、經(jīng)內(nèi)鏡介入胃造口導(dǎo)管或腸造瘺（影響傷口愈合），伴有感染性的口腔病灶應(yīng)在MCS置入前予以處理，必要時申請牙科會診。

推薦意見：① 盡可能避免粗線縫合；② 帶袖套導(dǎo)管更適合長期使用（如透析導(dǎo)管）；③ 所有血管穿刺部位（包括主動脈球囊反搏、動脈管路、Swan-Ganz導(dǎo)管以及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）應(yīng)該每天評估；④ 有感染癥狀應(yīng)檢查管路，必要時更換管路；⑤ 導(dǎo)管若有感染證據(jù)應(yīng)撤除并通過嚴(yán)格的無菌技術(shù)進(jìn)行更換；⑥ 存在細(xì)菌種植的危險，除非特殊情況下，否則通過一根導(dǎo)絲進(jìn)行更換是不合理的；⑦ 體內(nèi)留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡量減少，必要時盡快撤除；⑧ 應(yīng)該考慮MRSA檢查，莫匹羅星和葡萄糖酸氯己定可用于局部細(xì)菌種植的患者；⑨ 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點篩查其他的耐藥細(xì)菌；⑩ 術(shù)前一晚至少給患者消毒劑擦浴。?在MCS置入前進(jìn)行口腔評估。如發(fā)現(xiàn)口腔感染病灶，如牙周炎或膿腫，應(yīng)該在MCS置入前進(jìn)行處理； ?抗菌藥物敏感情況，必要時請專家會診。

手術(shù)管理

在MCS置入期間手術(shù)管理對術(shù)前和術(shù)后感染并發(fā)癥將產(chǎn)生巨大影響。目前MCS的手術(shù)置入程序尚未標(biāo)準(zhǔn)化，但手術(shù)無菌和感染預(yù)防的基本原則已成共識。

對任何行心臟外科手術(shù)的患者而言，預(yù)防性使用抗菌藥物是一項標(biāo)準(zhǔn)管理。一般設(shè)備置入過程中外科無菌技術(shù)與其他任何心臟手術(shù)的要求一致，例如手術(shù)置入程序始于胸毛剔除，也可在切口部位消毒之后加蓋一層含結(jié)合碘的抗微生物切口貼膜。關(guān)胸前在放置胸骨鋼絲后，局部使用抗菌藥物沖洗皮下組織。但最近的CDC指南未推薦抗菌藥物以軟膏、溶劑或者粉末的形式用于手術(shù)切口。

手術(shù)過程中，血糖水平控制在11.1 mmol/L以內(nèi)，體溫保持正?？深A(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生。另外，術(shù)中和術(shù)后早期拔管后需增加吸氧，而且不能為了防止SSI發(fā)生而阻止血制品輸注。

減少手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù)應(yīng)激可降低手術(shù)過程中的炎癥反應(yīng)。切口大小及手術(shù)持續(xù)時間對移植后感染并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重大影響。許多設(shè)備直接與心臟和/或升主動脈連接。約95%的VAD植入術(shù)是通過前胸正中切口植入，前胸正中切口使心臟和升主動脈得以很好地暴露，但會大大增加SSI的風(fēng)險。由于現(xiàn)使用泵的形狀和大小固定（如HeartMate Ⅱ），故需獲得另外的腹膜外泵儲器。其他更小型的泵可安置在心包里防止發(fā)生出血，且可降低與血液滯留、血凝塊形成有關(guān)的感染風(fēng)險。

在VAD植入過程中的一個重要步驟是VAD驅(qū)動線出口的定位。為了穩(wěn)定驅(qū)動線， 促進(jìn)組織向內(nèi)生長， 所有的泵驅(qū)動線部分涂上滌綸絨，整個驅(qū)動線天鵝絨部分保存在皮下隧道， 在出口處形成硅膠-皮膚交界面。這種改良的手術(shù)方法的出口處和驅(qū)動器線更容易護(hù)理。

推薦意見： ① 應(yīng)遵循感染控制和SSI預(yù)防的一般原則；② 使用局部皮膚防腐劑時應(yīng)考慮過敏；③ 手術(shù)前立即進(jìn)行胸毛修剪；④ 在植入前， 該裝置將在無菌條件下進(jìn)行測試；⑤ 除非禁忌，應(yīng)使用消毒劑進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)的皮膚準(zhǔn)備工作；⑥ 在手術(shù)期間， 控制血糖值＜11.1 mmol/L， 應(yīng)維持常溫；⑦ 在手術(shù)期間和術(shù)后早期拔管以后增加吸氧是很重要的；⑧ 必要時可行輸血治療；⑨ 驅(qū)動器線出口處的絨線覆蓋部分應(yīng)在皮膚下， 以便更好地護(hù)理驅(qū)動器線出口處；⑩ 為減少沿傳動線出口處的剪切， 術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)確保驅(qū)動線的安全。

抗菌藥物預(yù)防

迄今為止，未見隨機(jī)試驗評估MCS植入術(shù)的最佳圍術(shù)期抗微生物預(yù)防措施 （anti-microbial prophylaxis，AP）。然而， 指南一致推薦包括心胸外科手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)患者使用抗菌藥物，以防止SSI發(fā)生， 后者與發(fā)病率和病死率明顯相關(guān)。

圍術(shù)期抗菌預(yù)防： 證據(jù)總結(jié)

心臟手術(shù)預(yù)防指南， 通常推薦應(yīng)用一種頭孢菌素（頭孢唑啉或頭孢呋辛）， 其抗菌作用可覆蓋一些G-菌24 ～ 48小時。利福平因短期預(yù)防獲益尚未被證明，故不常規(guī)使用。調(diào)查中98%的中心進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物靜脈輸液預(yù)防感染。真菌感染，主要是繼發(fā)于假絲酵母菌的感染， 雖不常見， 但顯著增加病死率。2015 ISHLT 關(guān)于 MCS 和心胸移植的真菌感染管理指南中不推薦常規(guī)抗真菌預(yù)防措施。抗菌藥物啟動時間在切皮前1小時以內(nèi)，與外科治療改善項目 （Surgical Care Improvement Project，SCIP） 指南的抗菌藥物預(yù)防是一致的，推薦的抗菌預(yù)防（anti-microbial prophylaxis，AP）持續(xù)時間為48小時。據(jù)胸外科醫(yī)師協(xié)會和美國醫(yī)療系統(tǒng)藥劑師協(xié)會/美國傳染病協(xié)會建議， 留置導(dǎo)管、引流管或胸腔導(dǎo)管的存在不是心臟術(shù)后延長抗菌預(yù)防至超過48小時的指征。

圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防推薦

目前尚無指導(dǎo)MCS中預(yù)防性抗菌藥物的具體選擇研究。AP方案應(yīng)始終針對葡萄球菌定植的患者或MRSA患病率高的中心， 推薦抗菌預(yù)防覆蓋MRSA。應(yīng)使用當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)制定MCS植入術(shù)的 AP方案。不推薦常規(guī)應(yīng)用廣譜覆蓋革蘭陰性菌或真菌的預(yù)防措施。

大多數(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在切皮前1小時內(nèi)注入， 萬古霉素應(yīng)在切皮前2小時內(nèi)開始輸注。AP的持續(xù)時間不應(yīng)超過48小時。

二級預(yù)防

VAD 和全人工心臟（andtotal artificial heart，TAH）不被認(rèn)為是瓣膜性心血管裝置，其存在并非是牙科、呼吸道、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)前應(yīng)做的常規(guī)二級預(yù)防的適應(yīng)證。但以下情況， 兩者均可進(jìn)行二級預(yù)防： ① 感染，如膿腫的切開和引流；② 動脈導(dǎo)管

未閉、房間隔缺損或室間隔缺損閉合后殘留漏。

其他考慮事項

放置胸管直到引流完成是MCS植入后的標(biāo)準(zhǔn)做法。AP的持續(xù)時間不應(yīng)基于胸管的存在。初始的48小時抗菌藥物預(yù)防期過后，應(yīng)根據(jù)臨床狀況和微生物學(xué)資料對是否進(jìn)一步使用抗菌藥物進(jìn)行指導(dǎo)。在無感染跡象時， 應(yīng)在抗菌預(yù)防期結(jié)束后停止使用抗菌藥物， 以防抗菌藥物出現(xiàn)耐藥性。當(dāng)考慮延長抗微生物治療超過48小時，須繼續(xù)參照感染科相關(guān)會診醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

推薦意見：① AP 方案應(yīng)針對葡萄球菌；② AP方案應(yīng)覆蓋在細(xì)菌定殖患者的 MRSA；③ MCS 植入手術(shù)的AP 方案應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)整；④ 除非有當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)流行病學(xué)數(shù)據(jù)指導(dǎo)， 否則不推薦常規(guī)使用廣譜G-菌預(yù)防措施；⑤ 由于藥物相互作用，不推薦使用利福平；⑥ 不推薦常規(guī)使用抗真菌預(yù)防措施；⑦ 大多數(shù)AP藥物應(yīng)在切皮前1小時內(nèi)注入；⑧萬古霉素應(yīng)在切皮前2小時內(nèi)注入；⑨ AP的持續(xù)時間不得超過48小時；⑩ 在持續(xù)時間超過所用AP 藥物半衰期2倍的手術(shù)， 推薦術(shù)中追加抗菌藥物劑量以確保足夠的濃度水平；? 如果手術(shù)過程中失血顯著（ 丟失量＞2 單位或紅細(xì)胞， 或者＞1500 ml）， 應(yīng)予重復(fù)劑量抗菌藥物以獲得足夠的濃度水平； ? AP的持續(xù)時間不應(yīng)基于胸管、引流管或胸骨開放的存在；?需要延長AP用藥至超過48小時， 應(yīng)咨詢認(rèn)證的會診醫(yī)師。

術(shù)后護(hù)理管理

為達(dá)到本管理策略的目的，“合格的健康專業(yè)人員”（qualified health professional，QHP）應(yīng)為注冊護(hù)士、高級護(hù)士或其他經(jīng)過VAD管理和保健培訓(xùn)的醫(yī)療護(hù)理人員。

患者和看護(hù)者的教育

由于DLI常與外傷或驅(qū)動線出口護(hù)理有關(guān)， 因此患者及其看護(hù)人員應(yīng)接受持續(xù)的關(guān)于LVAD部件保養(yǎng)和驅(qū)動線固定的培訓(xùn)。

驅(qū)動線的固定

術(shù)后應(yīng)立即使用黏合劑或錨固裝置固定驅(qū)動線， 并盡量減少線運(yùn)動， 以便快速愈合和預(yù)防驅(qū)動線出口部位（drive-line exit site，DLES）的損傷。

換藥方法

術(shù)后早期使用無菌技術(shù)更換敷料。推薦佩戴無菌手套和口罩，在更換DLES處敷料時應(yīng)用溫和的防腐液。以氯己定為基礎(chǔ)藥物是最常用的解決方案。根據(jù)可行性和患者的過敏和高敏性體質(zhì)，DLES處應(yīng)覆蓋保護(hù)敷料。可考慮使用替代溶液、抑菌紗布和敷料。使用銀浸漬紗布可以減少植入后最初6個月內(nèi)的DLI。

換藥頻率

每天進(jìn)行換藥，同時密切檢查 DLES，直至完全愈合。引流量過多可能需要更頻繁地?fù)Q藥。傷口一旦愈合且無滲液， 換藥頻率可減少至每周1～3次。減少敷料更換頻率應(yīng)由 QHP決定。

衛(wèi) 生

大多數(shù)中心允許病人在DLES充分愈合后即可洗澡，通常在術(shù)后1周和術(shù)后8周之間。如患者能夠淋浴， 設(shè)備周圍必須覆蓋由VAD制造商提供的適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)設(shè)備。如 DLES 感染，QHP應(yīng)與患者一起審查衛(wèi)生習(xí)慣，并建立個體化計劃 。

驅(qū)動線位點評估與感染監(jiān)測

如驅(qū)動器線部位有破損、疼痛、DLES處性質(zhì)或外觀發(fā)生變化， 即紅斑或流液，患者應(yīng)立即聯(lián)系MCS 中心。DLES應(yīng)在患者每次就診時由一名QHP查看DLES是否存在感染、局部外傷、線損壞或扭轉(zhuǎn)的跡象。

推薦意見： ① 患者和/或監(jiān)護(hù)人員應(yīng)具備QHP認(rèn)可的護(hù)理 DLES 和輔助設(shè)備的能力；② 患者和/或監(jiān)護(hù)人員的培訓(xùn)應(yīng)考慮到患者/監(jiān)護(hù)人員的個體情況、學(xué)習(xí)方式和能力；③ 應(yīng)使用粘結(jié)劑和/或錨固裝置穩(wěn)定傳動線；④ 最初換藥應(yīng)每天進(jìn)行，傷口一旦愈合， 可考慮減少頻率 （每周1 ～ 3次）；⑤ 換藥應(yīng)定時在患者洗澡后立即進(jìn)行；⑥ 一旦DLES 充分愈合， 患者可洗澡；⑦ 如果 DLES 在淋浴期間暴露于水中， 則應(yīng)清洗并完全干燥， 并在暴露后立即應(yīng)用新敷料；⑧ 每次就診檢查時， QHP應(yīng)檢查DLES是否有感染、局部外傷、線損或扭轉(zhuǎn)的跡象；⑨ 在感染或刺激存在期間可能需要更頻繁的檢查 （例如DLES 處有創(chuàng)傷）。

感染管理

MCS特異性和MCS相關(guān)性細(xì)菌感染管理的治療選擇見表1。MCS 感染管理的原則基于以下因素：① 該病病原體的鑒定；② MCS特異性感染的位置（泵/套管、儲器、驅(qū)動線）；③MCS 相關(guān)感染類型 （感染性心內(nèi)膜炎、血流感染、縱隔炎）；④ 移植候選者情況。

表1 MCS特異性和MCS相關(guān)性細(xì)菌感染管理的治療選擇

初始管理

觀察到DLES處局部有變化（疼痛、紅斑、引流）或出現(xiàn)發(fā)燒提示患者應(yīng)聯(lián)系MCS治療中心進(jìn)行進(jìn)一步評估。疑似與設(shè)備有關(guān)的感染患者，首選評估臨床狀況和設(shè)備感染類型，以確定是否應(yīng)在門診或住院進(jìn)行管理。如感染僅局限于患者的DLES淺表且無膿毒癥或全身性疾病的跡象，應(yīng)考慮采集驅(qū)動線進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和2周的動態(tài)管理。如懷疑患者有深部DLI，儲器、泵、套管感染、系統(tǒng)性疾病或膿毒癥應(yīng)住院，并做引流液或針吸液的培養(yǎng)和革蘭染色試驗，2 次外周血培養(yǎng)和1次經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽血，用于指導(dǎo)抗微生物治療。目前尚無影像學(xué)方法可用于確定性地排除深部組織感染。計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或超聲可以幫助識別深部驅(qū)動線、儲器、泵和套管在特殊解剖區(qū)域的異常，是推薦的影像學(xué)方法，但可能缺乏特異性。白細(xì)胞核素顯像雖已用于鑒別深部感染，但也缺乏特異性，其與CT 結(jié)合可保留MCS 感染解剖定位的特異性還可提高感染檢測的敏感性。推薦在BSI時使用經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）尋找疣狀贅生物和通過設(shè)備的湍流，但臨床檢查陰性并不能排除感染性心內(nèi)膜炎。

經(jīng)驗性和針對性抗菌治療

淺表性DLI且無BSI或全身性疾病的患者，應(yīng)啟動經(jīng)驗性抗菌治療，待確定病原體并了解其對抗菌藥物的敏感性，即調(diào)整為針對性抗菌藥物治療。對病情穩(wěn)定的患者，在可行的情況下，應(yīng)啟動針對培養(yǎng)病原體的口服治療。如培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但DLI 仍未排除，應(yīng)啟動經(jīng)驗性的抗菌治療并根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行評估。如存在系統(tǒng)疾病和/或膿毒癥時，應(yīng)啟動針對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性靜脈注射抗菌治療。經(jīng)驗性治療受當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和敏感性模式的影響。

對特殊的抗微生物治療（如萬古霉素、氨基糖苷、伏立康唑、泊沙康唑），應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。由于抗微生物治療可能會影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），應(yīng)密切監(jiān)測INR確保維持合適的抗凝治療窗。因利福平對INR有顯著影響，故通常應(yīng)避免使用利福平，如有使用指征，則應(yīng)特別謹(jǐn)慎使用。

外科管理

在可行的情況下， 必須從源頭控制， 包括感染部位的引流和清創(chuàng)。在存在波動、硬化或壞死組織的情況下，可能需要對DLES進(jìn)行局部清創(chuàng)，并且有時需要將DLES移動到一個新的遠(yuǎn)離先前感染部位的位置。對存在深部感染的患者， 應(yīng)考慮行外科引流，并在可能的情況下考慮使用傷口封閉式負(fù)壓引流 （vacuum assisted closure，VAC）系統(tǒng)。對泵和套管感染的患者， 徹底更換設(shè)備/心臟移植對于確切的治療是必要的。更換設(shè)備的指征包括即使充分抗微生物和外科治療后仍持續(xù)的BSI和/或復(fù)發(fā)性或持續(xù)性感染、膿毒栓或膿毒癥，且這是DT的唯一選擇。但一個具有多個并發(fā)癥的高齡DT患者可能不是更換設(shè)備的候選者。如果一個安全和有效的靶向抗微生物治療可行時，在BSI的情況下可能要考慮，血流動力學(xué)穩(wěn)定且未發(fā)生器官衰竭的移植候選者， 最好的選擇是移植，由于設(shè)備感染存在持續(xù)性敗血癥的移植候選者， 更換設(shè)備可能是唯一的選擇， 以穩(wěn)定患者病情和滿足移植條件。

活動性感染的護(hù)理

持續(xù)進(jìn)行最佳護(hù)理并就DLES感染的管理對患者進(jìn)行持續(xù)教育。出口部位膿腫的手術(shù)清創(chuàng)可能需要清除受感染的驅(qū)動線材料或重置驅(qū)動器線。這可能導(dǎo)致更大和更深的傷口， 因此用VAC裝置進(jìn)行負(fù)壓治療就顯得十分重要。應(yīng)根據(jù)傷口愈合階段和機(jī)構(gòu)的政策選擇適當(dāng)?shù)膫诜罅?。在?yīng)用可能影響驅(qū)動器線完整性的敷料之前，應(yīng)注意檢查MCS設(shè)備的組織兼容性。

治療終點

抗菌治療的持續(xù)時間由臨床反應(yīng)、設(shè)備的感染類型、病原菌和移植狀態(tài)〔過渡移植（bridge to transplant，BTT）或DT〕決定。對無BSI的表淺型DLI患者， 當(dāng)感染的癥狀全部消失且出口部位已愈合（至少2周）時可停止抗菌治療。對合并BSI和/或敗血癥的患者，應(yīng)用靜脈治療6 ～ 8周直至臨床狀態(tài)改善和穩(wěn)定，但此過程可能根據(jù)不同感染源、病原菌和臨床過程會有所不同，達(dá)到上述預(yù)期后改為口服抑菌治療。 短程療法（2周）適用于有明確感染源的MSC相關(guān)性BSI患者，如泌尿系感染。如果BSI由CVC繼發(fā)，應(yīng)當(dāng)移除中心靜脈導(dǎo)管，如在導(dǎo)管移除后24～48小時內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果陰性且無轉(zhuǎn)移性感染的證據(jù)， 則予以短程抗菌藥物治療。對于金黃色葡萄球菌性BSI的患者，即使菌血癥消退后，仍推薦延長靜脈治療（≥6周）。對病情復(fù)雜的患者推薦請認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行會診。存在縱隔炎或深部手術(shù)部位感染的情況下， 尤其推薦手術(shù)清創(chuàng)或排膿后進(jìn)行至少6～8周的抗菌治療。

BSI持續(xù)存在時，應(yīng)考慮設(shè)備傳播或血管內(nèi)感染的可能， 在對心內(nèi)膜炎、難治性泵和套管感染的評估尚未確定時應(yīng)予靜脈抗菌治療。對于泵和儲器感染的患者，靜脈抗菌藥物治療是必要的，至少要持續(xù)到感染源得到控制。對于泵和套管感染的患者，直到心臟移植或更換設(shè)備的時候移除泵和套管才能實現(xiàn)感染源的徹底控制。

對經(jīng)恰當(dāng)治療感染仍持續(xù)的儲器、泵和套管感染的患者，或者感染局限于DLES的患者，推薦使用長期抑制性抗菌藥物治療以防止感染進(jìn)展。大多數(shù)在設(shè)備更換或者心臟移植時正在進(jìn)行針對MCS感染的抗菌藥物治療的患者，需術(shù)后持續(xù)治療以使感染復(fù)發(fā)風(fēng)險降到最低程度。因此，治療持續(xù)時間應(yīng)該根據(jù)病原體和臨床過程進(jìn)行個體化治療。較長療程（4 ～ 6周）的抗菌藥物治療適于那些術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)陽性或者近期術(shù)前菌血癥的患者，而較短療程（14天）適合于那些術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陰性和沒有近期菌血癥的患者。

再發(fā)性感染

目前復(fù)發(fā)性或再發(fā)性感染的發(fā)生率、分布情況尚缺乏統(tǒng)一的定義及流行病學(xué)。目前尚無關(guān)于復(fù)發(fā)感染是否與心臟移植預(yù)后相關(guān)的研究。因此，復(fù)發(fā)感染不應(yīng)被認(rèn)為是心臟移植的禁忌證。

推薦意見：① DLES變化 （疼痛、紅斑、流液）或發(fā)燒時應(yīng)立即對感染進(jìn)行評估；② 淺表性DLIs且無 BSI 或全身性疾病的患者， 可以經(jīng)驗性行抗感染治療，待DLES 的培養(yǎng)結(jié)果獲得后根據(jù)情況動態(tài)調(diào)整治療；③ 懷疑有深部DLI、泵、套管感染、全身性疾病或膿毒癥的患者應(yīng)住院治療；④ 應(yīng)進(jìn)行滲出液培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和CVC血培養(yǎng)以指導(dǎo)抗感染治療；⑤ 出口處外觀正常時一般無須皮膚培養(yǎng)；⑥ 存在系統(tǒng)性疾病和/或膿毒癥患者， 針對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性靜脈抗菌治療應(yīng)在早期住院治療；⑦ 出口處存在波動、 硬結(jié)或壞死組織時應(yīng)局部清創(chuàng)；⑧ 深部感染患者， 應(yīng)在可行時考慮手術(shù)引流和安置傷口引流系統(tǒng)；⑨ 盡管DT患者進(jìn)行過充分的抗感染和外科治療， 但當(dāng)存在持續(xù)或復(fù)發(fā)的 BSI 時，應(yīng)考慮手術(shù)清創(chuàng)和設(shè)備更換；⑩ 對于合并有BSI的血流動力學(xué)穩(wěn)定的移植候選者， 如果有針對性的抗感染治療，此時應(yīng)考慮行心臟移植；?對于由設(shè)備感染導(dǎo)致的持續(xù)性膿毒癥和病情不穩(wěn)定患者， 如果可行， 應(yīng)進(jìn)行設(shè)備更換，以穩(wěn)定患者（ HT 候選者或 DT 患者）；? 對于淺表性DLI患者，待感染癥狀全部消失且出口處已經(jīng)愈合后應(yīng)停止抗菌治療。DLES應(yīng)由 QHP 進(jìn)行檢查以便發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)的淺表性感染；?儲器、泵和套管感染的患者，抗感染治療應(yīng)持續(xù)直至更換設(shè)備或者心臟移植后并且臨床狀況穩(wěn)定。較長的抗菌藥物療程（ 4 ～ 6周）適合于術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)陽性或存在近期術(shù)前敗血癥證據(jù)的患者， 而較短的療程（ 14 天）則適合于沒有這些證據(jù)的患者。

總 結(jié)

此為 ISHLT與ICCAC合作的多學(xué)科專家小組的共識性推薦，以指導(dǎo)MCS接受者感染的預(yù)防和管理。最近由ISHLT支持的臨床調(diào)查，許多中心正在使用專家意見指導(dǎo)的預(yù)防感染的方案。今后的方向應(yīng)著眼于協(xié)作性的、跨領(lǐng)域的、多中心的研究倡議， 以解決MCS 感染的預(yù)防和管理關(guān)鍵性知識。