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    我院2016 – 2017年341例使用萬古霉素患者的用藥分析

    2018-09-10 12:08:08王震寰侯嘉娜萬里燕魏建英清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部北京0006北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系北京009
    關(guān)鍵詞:病原學(xué)萬古霉素葡萄球菌

    王震寰,侯嘉娜,萬里燕,魏建英(.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,北京 0006;2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系,北京 009)

    萬古霉素(vancomycin,VAN)是第一個(gè)三環(huán)糖肽類抗生素,主要通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,對革蘭陽性菌發(fā)揮強(qiáng)大的殺菌作用[1-2]。VAN作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)的一線治療藥物,具有較低的耐藥率,目前全球范圍內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)33株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin-resistantStaphylococcus aureus,VRSA),可見VAN具有良好的治療作用和應(yīng)用前景[3-4]。

    為了使VAN更長久的在臨床發(fā)揮作用,2012年原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5],將VAN列為特殊使用級抗菌藥物,加大了對其的監(jiān)管力度,同年9月,原北京市衛(wèi)生局發(fā)布了《萬古霉素/去甲萬古霉素病例點(diǎn)評指南(試行)》(簡稱“點(diǎn)評指南”)[6]為醫(yī)院藥師對VAN處方點(diǎn)評提供了方法與原則。本研究旨在通過回顧性分析近兩年我院使用VAN進(jìn)行治療的病例,分析其合理性,并提出可行的干預(yù)和改進(jìn)意見,為臨床合理使用VAN提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 病例采集

    通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),調(diào)取我院2016年1月– 2017年12月的全部住院患者病歷,參照點(diǎn)評指南中各項(xiàng)要求進(jìn)行數(shù)據(jù)填報(bào)和分析。

    1.2 病例篩選

    根據(jù)點(diǎn)評指南的要求,納入標(biāo)準(zhǔn)為:當(dāng)月出院并且在住院期間使用過VAN的病歷,年齡、病種不限。剔除標(biāo)準(zhǔn):非靜脈給藥(口服或腹腔給藥)和死亡病例。

    1.3 研究方法

    通過查看患者病例,收集患者的基本信息(包括性別、年齡和體重)、科室、用藥診斷、管理指標(biāo)(處方醫(yī)師權(quán)限、病程中有無抗菌藥物特殊用藥申請和查房意見或會診意見)、用藥目的、經(jīng)驗(yàn)用藥前是否進(jìn)行病原學(xué)送檢、病原學(xué)情況、藥物使用方案、臨床治療效果,是否需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring,TDM)、藥品不良反應(yīng)等信息,采取雙人錄入并核對的方式,使用Microsoft Excel 2017軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

    1.4 萬古霉素用藥合理性點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

    本研究以點(diǎn)評指南[6]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[2](簡稱“指導(dǎo)原則”)、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識》(2011版)[1](簡稱“專家共識”)、《美國感染病學(xué)會治療成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染臨床實(shí)踐指南》(2011版)[7]和注射用鹽酸萬古霉素說明書中的相關(guān)內(nèi)容作為評估用藥合理性的參考,對VAN的管理指標(biāo)、病原學(xué)檢測和用藥適宜性等方面判斷其合理性。

    1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    點(diǎn)評指南規(guī)定,VAN作為治療用藥時(shí),療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下,根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以及病原學(xué)檢測結(jié)果分為:①痊愈:病情好轉(zhuǎn),各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常;②好轉(zhuǎn):病情好轉(zhuǎn),臨床指標(biāo)部分恢復(fù)正常;③無效:病情惡化或未見好轉(zhuǎn);④其他:用藥不足3 d、轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者等不能評價(jià)的情況。其中,痊愈和好轉(zhuǎn)視為有效。作為預(yù)防用藥時(shí),標(biāo)準(zhǔn)如下:①有效:按照預(yù)防用藥原則應(yīng)用,未發(fā)生可能的感染;②無效:發(fā)生感染或需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療[6]。

    2 結(jié)果

    2.1 病例基本信息

    最終納入住院患者病例共計(jì)341例,其中男性205例(60.1%),女性136例(39.9%),年齡分布新生兒至老年人(出生15 min ~ 96歲),平均年齡68.0歲,其中新生兒(0 ~ 28 d)占11.1%,兒童(0 ~ 18歲)占17.2%,老年患者(> 65歲)占55.8%。

    2.2 患者科室分布情況和用藥診斷

    共納入19個(gè)科室,用藥比例最高的是血液腫瘤科,最低的是產(chǎn)科,見表1(其他科室包括心臟成人科12例、神經(jīng)內(nèi)科8例、胸外科8例、骨外科7例、腦外科5例、消化內(nèi)科5例、心臟血管科4例、婦科2例和產(chǎn)科1例)。用藥診斷主要集中在肺部感染、血流感染、泌尿系統(tǒng)感染和術(shù)后感染,其中治療用藥339例,預(yù)防用藥2例,部分患者存在同時(shí)合并兩種感染的情況,見表2(其他包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染1例、盆腔炎1例、透析后發(fā)熱1例、休克待查1例、腸道菌群紊亂1例和右側(cè)上頜竇炎1例)。

    表1 科室分布情況Tab 1 Distribution of clinical departments

    2.3 處方醫(yī)師權(quán)限及相關(guān)病程記錄情況

    所有處方均由高級職稱醫(yī)師開具,但其中有17例(2016年13例,2017年4例,占5.0%)使用VAN前,沒有提出抗菌藥物特殊用藥申請,或在病程中未記錄副高級以上醫(yī)師查房或會診意見等。

    表2 用藥診斷情況Tab 2 Statistics of the medical diagnosis

    2.4 病原學(xué)送檢及藥敏試驗(yàn)情況

    在339例VAN治療用藥患者中,經(jīng)驗(yàn)用藥268例(79.1%),目標(biāo)用藥71例(20.9%)。用藥前留取病原學(xué)檢測260例,送檢率為76.7%,其中71例(27.3%)為根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥,其余189例(72.7%)為經(jīng)驗(yàn)用藥;189例經(jīng)驗(yàn)用藥的病原學(xué)檢測標(biāo)本中,47例(24.9%)與藥敏結(jié)果一致,142例(75.1%)與藥敏結(jié)果不一致。

    260例病原學(xué)送檢標(biāo)本中包括痰液最多,其中91例未找到病原學(xué)證據(jù),169例病原學(xué)檢查為陽性,見表3和表4。

    表3 病原學(xué)標(biāo)本來源情況Tab 3 Source of the pathogen specimen

    病原學(xué)檢測結(jié)果顯示,共檢測出133株革蘭陽性細(xì)菌,包括88株葡萄球菌、37株腸球菌和8株鏈球菌,其中葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌29株,凝固酶陰性葡萄球菌59株,藥敏結(jié)果顯示,MRSA 20株,甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-susceptibleStaphylococcus aureus,MSSA)9株,甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus,MRCNS)55株,甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-susceptible coagulase negativeStaphylococcus,MSCNS)株4例,未發(fā)現(xiàn)VAN耐藥葡萄球菌;37株腸球菌中,30株為氨芐西林耐藥腸球菌,包括6株糞腸球菌和24株屎腸球菌。發(fā)現(xiàn)2株萬古霉素耐藥腸球菌(vancomycinresistantEnterococcus,VRE),均為尿液標(biāo)本來源;8株鏈球菌均對頭孢曲松或莫西沙星敏感,其中2株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae,PRSP),見表4(59株凝固酶陰性葡萄球菌包括19株表皮葡萄球菌、18株溶血葡萄球菌、11株人葡萄球菌、6株頭狀葡萄球菌、4株沃氏葡萄球菌和1株模仿葡萄球菌)。

    表4 病原菌種類分布Tab 4 Distribution of species of pathogens

    2.5 萬古霉素用藥適宜性評價(jià)

    對VAN進(jìn)行用藥適宜性的評價(jià)內(nèi)容詳見表5。

    表5 用藥適宜性的點(diǎn)評結(jié)果Tab 5 Comments on the suitability of medication

    2.5.1 適應(yīng)證 根據(jù)用藥合理性列出的參考依據(jù)判斷VAN的適應(yīng)證是否適宜。我院20例(5.9%)患者選擇VAN起點(diǎn)過高。

    2.5.2 溶媒適宜性 VAN可用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液和乳酸鈉林格氏液作為溶媒[1]。我院VAN使用的溶媒均為0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。

    2.5.3 用法用量適宜性 根據(jù)點(diǎn)評指南[6]、專家共識[1]和藥品說明書,VAN給藥劑量通常為2 g·d-1,q 12 h或q 6 h,按照年齡、體重和病情嚴(yán)重程度適量增減。老年患者為1 g·d-1,qd或q 12 h;兒童、嬰兒按40 mg·kg-1·d-1,分2 ~ 4次給藥;新生兒按每次10 ~ 15 mg·kg-1,< 1周齡為q 12 h,1周 ~ 1月齡為q 8 h。由于我院未開展TDM,兒童、嬰兒、新生兒、老年人均按照上述方法給藥,腎功能不全患者根據(jù)肌酐清除率計(jì)算藥物用量。此外,藥物濃度應(yīng)低于0.5%,靜滴60 min以上,或者以不高于10 mg·min-1的速度給藥[6]。341例患者中有104例(30.5%)溶媒使用量過少,如1 g藥物使用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋,醫(yī)囑中也未規(guī)定藥物的輸注速度。

    2.5.4 療程適宜性 71例目標(biāo)用藥中患者的療程平均為11.9 d(1 ~ 36 d),有18例患者療程< 1周,1例>30 d的是由屎腸球菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。268例經(jīng)驗(yàn)用藥中,平均療程為10.4 d(1 ~ 36 d),有107例患者療程< 1周,2例> 30 d的分別是感染性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染。2例預(yù)防用藥中,1例療程為24 h,另一例為14 d。

    2.5.5 配伍禁忌適宜性 VAN在pH 3 ~ 5的環(huán)境下穩(wěn)定[1],故不宜與堿性藥物配伍,如氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉等堿性溶液[8]。我院VAN均為單獨(dú)輸注給藥,不與其他藥物配伍使用。

    2.5.6 相互作用適宜性 共有87例(25.5%)患者合用了114個(gè)具有腎毒性的藥物,其中聯(lián)合一種64例(73.6%),聯(lián)合兩種19例(21.8%),聯(lián)合三種4例(4.6%),包括利尿劑79個(gè)(69.3%),氨基糖苷類抗生素17個(gè)(14.9%)和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉18個(gè)(15.8%),其中32例(9.4%)患者出現(xiàn)腎毒性。

    2.6 療效評價(jià)

    2例預(yù)防用藥未發(fā)生可能的感染,評價(jià)為有效。其余339例治療用藥中,有效270例(79.6%),無效43例(12.7%),其他26例(7.7%)。

    3 討論

    3.1 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)

    點(diǎn)評指南中規(guī)定,在處方醫(yī)師權(quán)限方面,VAN必須由高級職稱的醫(yī)師開具;在病程記錄方面,有特殊級抗菌藥物使用申請,或在病程中有副高及以上醫(yī)師查房意見或請??七M(jìn)行會診等。本次分析結(jié)果顯示,所有病例中,均無越權(quán)醫(yī)生開藥情況。病程記錄方面,在我院信息中心的配合下,特殊級抗菌藥物申請表由最初的紙質(zhì)版改為嵌入病歷系統(tǒng)中,縮短了以往審批所需時(shí)間,為臨床急重癥患者爭取了寶貴的時(shí)間,同時(shí),也提高了VAN病程記錄的規(guī)范性,病程不合理率由2016年的13例,下降至2017年的4例,體現(xiàn)出運(yùn)用信息化手段可以改善用藥的管理指標(biāo)。

    3.2 提高合格微生物標(biāo)本送檢,并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥

    《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[9]指出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)病原學(xué)送檢結(jié)果合理選擇抗菌藥物,接受特殊級抗菌藥物治療的住院患者用藥前病原學(xué)送檢率應(yīng)不低于80%。本研究結(jié)果顯示,用藥前進(jìn)行病原學(xué)送檢率為76.7%,略低于80%的要求,可能原因是部分醫(yī)生考慮微生物送檢結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長,患者病情較重,因此必須盡快經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,而忽略了病原學(xué)送檢,或是患者多次在我院治療,根據(jù)既往藥敏結(jié)果選擇VAN治療,故本次用藥前并未進(jìn)行病原學(xué)送檢。

    260例病原學(xué)送檢標(biāo)本中,痰液標(biāo)本最多(37.5%),根據(jù)合格痰標(biāo)本的定義[10],不合格率為18.9%。由于痰液標(biāo)本結(jié)果可信度不高,可影響肺部感染的病原學(xué)診斷,易造成VAN的濫用,相關(guān)科室在規(guī)范痰標(biāo)本留取的同時(shí),可考慮肺泡灌洗液或增加無菌體液標(biāo)本如血培養(yǎng)的送檢率,提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性,防止藥物濫用。

    189例經(jīng)驗(yàn)用藥的病原學(xué)檢測標(biāo)本中,142例(75.1%)與藥敏結(jié)果不一致,提示經(jīng)驗(yàn)用藥可能會導(dǎo)致治療失敗或者選擇的抗菌藥物級別過高及過低,因此建議在使用VAN之前留取病原學(xué)送檢,并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

    3.3 用藥適宜性評價(jià)

    3.3.1 關(guān)注經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)藥物的起點(diǎn)選擇 VAN的適應(yīng)證為耐藥革蘭陽性細(xì)菌所致的嚴(yán)重感染,包括MRSA、MRCNS、氨芐西林耐藥腸球菌屬及PRSP所致的感染[2]。納入病例中有9株MSSA使用VAN,盡管經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),但仍應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果選擇低級別β-內(nèi)酰胺類抗生素。對于MSSA感染,VAN的療效并不優(yōu)于其他β-內(nèi)酰胺類藥物,故在患者不過敏的情況下,應(yīng)該選擇β-內(nèi)酰胺類藥物[7,11]。舉例說明,研究納入的一例老年女性患者,頭顱CT和MRI提示急性腦梗死,行右側(cè)腦室外引流術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌,藥敏結(jié)果顯示其對青霉素和磺胺類耐藥,其他藥物均敏感,但臨床使用萬古霉素進(jìn)行治療。由于痰培養(yǎng)為MSSA,因此使用萬古霉素起點(diǎn)過高,應(yīng)選擇其他低級別β-內(nèi)酰胺類抗生素,如一、二代頭孢菌素或含有酶抑制劑的青霉素類復(fù)方制劑,從而降低萬古霉素的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

    另有5株氨芐西林敏感腸球菌可以使用氨芐西林、阿莫西林或哌拉西林等治療,使用VAN起點(diǎn)過高[12]。4株為頭孢曲松敏感的緩癥鏈球菌或血鏈球菌,建議根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢曲松或頭孢吡肟治療。2株無乳鏈球菌,均為新生兒,對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、糖肽類和替加環(huán)素敏感,應(yīng)首選青霉素類藥物治療,對于存在青霉素過敏風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,可選擇第一、二代頭孢菌素,由于VAN對新生兒具有較大的耳腎毒性,在其他藥物治療效果不佳或存在青霉素過敏的時(shí)候,可換用VAN,其不應(yīng)作為常規(guī)藥物使用[13]。

    在實(shí)際治療過程中,由于藥敏結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長,多數(shù)患者病情危重,當(dāng)痰涂片或血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)革蘭陽性細(xì)菌時(shí),就開始經(jīng)驗(yàn)性使用VAN治療,使得部分患者的用藥起點(diǎn)過高,其次還要根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床情況評估其臨床意義,判斷是否為定植、污染或致病,以免造成藥物濫用。所以,在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí),應(yīng)考慮患者是否有耐藥菌感染的高危因素,并結(jié)合病原學(xué)結(jié)果和臨床情況選擇相應(yīng)級別抗生素,避免過高級別抗生素的使用。

    3.3.2 重視藥物的配制濃度和輸注速度 VAN給藥速度過快或濃度過高,可能會引起不良反應(yīng),如紅人綜合征。341例患者中有104例(30.5%)溶媒使用量過少,其中62例(59.6%)的患者為老年人和新生兒,此類患者通常需要限制每日的出入量,使用過多的液體會加重心臟等器官的負(fù)擔(dān),臨床醫(yī)師在重視給藥劑量的同時(shí)忽略了配制濃度。若藥物濃度提高至1%或更高,應(yīng)在醫(yī)囑中標(biāo)明輸注速度或給藥時(shí)間,也可以嘗試將VAN使用溶媒的信息增加到特殊級抗菌藥物使用申請表中,從而加強(qiáng)對藥物濃度的管理。

    本研究發(fā)現(xiàn)3例患者發(fā)生紅人綜合征,藥物濃度均為1%且輸注時(shí)間小于1 h,考慮與藥物濃度過高、輸注過快有關(guān)。其中1例患者靜脈輸注萬古霉素后出現(xiàn)頸部皮疹伴瘙癢,未予以重視,第2日用藥后再次出現(xiàn)頸部充血性皮疹伴瘙癢,有融合,無明顯潰破,并出現(xiàn)眼皮紅腫,遂停用萬古霉素,使用葡萄糖酸鈣對癥治療后好轉(zhuǎn),故在使用萬古霉素時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的濃度和滴速,防止不良反應(yīng)的發(fā)生;另有1例在藥物濃度小于0.5%也發(fā)生了紅人綜合征的反應(yīng),相關(guān)的文獻(xiàn)也報(bào)道了這種情況[14]。

    3.3.3 預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)不合理,療程過長 分析發(fā)現(xiàn),1例患者因意識障礙入院,腦部CT示腦室出血,行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù),在術(shù)后第12天開始預(yù)防性使用VAN,療程14 d,對于手術(shù)預(yù)防用藥點(diǎn)評指南指出,VAN可用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),由于我院MRSA的檢出率較高,使用VAN進(jìn)行預(yù)防是合理的,但是對于預(yù)防用藥,應(yīng)術(shù)前給予不超過24 h的抗菌藥物,預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理。手術(shù)預(yù)防用藥在我院使用相對較少,需要加強(qiáng)這方面的點(diǎn)評工作。

    3.3.4 聯(lián)用具有腎毒性藥物時(shí)需進(jìn)行TDM VAN的治療窗較窄,血藥濃度過低會導(dǎo)致處在耐藥突變選擇窗(mutant selection window,MSW)中的菌株不能被VAN殺死,繼而發(fā)生耐藥,而濃度過高又會增加腎毒性[15-16]。由于VAN具有一定的腎毒性,故一般情況下不應(yīng)與具有腎毒性的藥物聯(lián)用。研究發(fā)現(xiàn),單用VAN引起腎毒性的發(fā)生率為1% ~ 5%,合用氨基糖苷類抗生素后,腎毒性的發(fā)生率可達(dá)14% ~ 35%[17]。另外,VAN聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉也可增加成人或新生兒的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。VAN的TDM可以明顯增加臨床有效率并降低腎毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。結(jié)果顯示,我院新生兒和老年人占總體使用VAN的66.9%,有25.0%的老年患者合并心臟功能的疾病或混合感染,使用利尿劑或氨基糖苷類及哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合治療,因此這類人群發(fā)生腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加,需積極監(jiān)測腎功能并盡可能開展VAN的TDM。本次點(diǎn)評的病例均未進(jìn)行TDM,根據(jù)VAN腎毒性的定義[21],有32例(9.4%)患者在用藥期間血肌酐較基線升高了至少50%,最嚴(yán)重的升高了3.4倍,其中18例(7.1%)單用VAN,14例(16.1%)合用了具有腎毒性的藥物,這使腎毒性的發(fā)生率升高了1倍多,應(yīng)得到臨床廣泛的關(guān)注。例如1例患者,基礎(chǔ)血肌酐55 μmol·L-1,使用注射用萬古霉素(1 g,q 12 h),聯(lián)合注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4.5 g,q 8 h)和依替米星(300 mg,qd)后,血肌酐持續(xù)上升,最高至209 μmol·L-1,遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,并將依替米星劑量減至150 mg,qd,血肌酐降至78 μmol·L-1。故有必要對這類患者進(jìn)行TDM,從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)體化給藥。

    本研究的優(yōu)勢在于,納入樣本量較大且為近兩年的病例數(shù)據(jù),從多個(gè)角度較為深入和全面地分析了VAN用藥合理性的問題,強(qiáng)調(diào)了正確的病原學(xué)檢測和評估對用藥選擇的重要性以及進(jìn)行TDM的必要性等,具有一定的外推性,可為其他同級醫(yī)院提供參考。但也存在一定的局限性,盡管從多個(gè)維度討論VAN使用的合理性,但患者個(gè)體情況和臨床治療環(huán)境復(fù)雜,本文提出改進(jìn)意見的可行性尚需更多證實(shí)和實(shí)踐。

    綜上所述,我院VAN使用情況整體上趨于合理,問題主要集中在規(guī)范病原學(xué)送檢、藥物選擇起點(diǎn)過高、配制濃度過高和未進(jìn)行TDM等。藥師通過結(jié)合相應(yīng)的點(diǎn)評指南和相關(guān)資料,對VAN病例進(jìn)行回顧性點(diǎn)評與分析,有助于發(fā)現(xiàn)VAN在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中存在的問題,并提出可行的改進(jìn)措施,在提供藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)的同時(shí),加強(qiáng)藥學(xué)部門與臨床科室的合作,共同促進(jìn)VAN在臨床的合理使用。

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