急性心肌梗死患者發(fā)生碎裂QRS波對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響

王剛 譚文云 王冬梅

及時(shí)有效的實(shí)施心肌再灌注是心肌梗死重要的治療，無(wú)創(chuàng)心電圖則是急性心肌梗死(AMI)診治中不可缺少的工具之一。由于各種再灌注手段的運(yùn)用，Q波型心肌梗死的發(fā)生率降低(66.6%∶37.5%),消失率升高(25%∶63%)，單純依靠病理性Q波或ST段對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行識(shí)別已有一定的局限性[1-3]。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)做為無(wú)創(chuàng)心電領(lǐng)域中又一等位性Q波樣改變，成為近些年新的熱點(diǎn)。筆者收集2010～2013年間就診于本院的963份AMI病例，探討fQRS與AMI臨床及預(yù)后的關(guān)系，以期為今后的AMI診治提供臨床依據(jù)及借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2010～2013年間于白求恩國(guó)際和平醫(yī)院診治的首發(fā)AMI患者963例，男性731例，女性232例，ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 748例，非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 215例。194例24 h內(nèi)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，720例擇期PCI治療，49例藥物保守治療。入選患者常規(guī)進(jìn)行相關(guān)檢查，按需應(yīng)用抗凝、抗血小板等藥物。根據(jù)入院24 h內(nèi)體表心電圖有無(wú)fQRS波分為：fQRS組342例；非fQRS組621例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)AMI診斷和治療指南：①心肌生化標(biāo)志物增高超過(guò)參考值上限的99%百分位，并伴有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：a心肌缺血癥狀；b心電圖出現(xiàn)新的ST段改變；c心電圖出現(xiàn)病理性Q波；d影像學(xué)證實(shí)新的心肌活力喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；②心臟性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并完全或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心肌病、預(yù)激綜合征、植入永久起搏器術(shù)后、原發(fā)性瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等情況者排除在外。

1.2fQRS波測(cè)量 取入院24 h內(nèi)常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(紙速為25 mm/s)，測(cè)量工作均由心電圖室同一醫(yī)師完成。fQRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年Das等[4]對(duì)其所做定義：①標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)或已存在QRS波的三相波 (RSR波) 或多相波，多相波可有多種形態(tài)，常由R波或 S波的多個(gè)切跡或頓挫形成；②QRS波時(shí)限<120 ms；③排除完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；④同一患者同一心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS可表現(xiàn)為不同形態(tài)。對(duì)于時(shí)限>120 ms的QRS波群如室性早搏或起搏心電圖等寬QRS波形中，fQRS波限定為：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)>2個(gè)以上切跡的R波或S波，在寬的室性早搏圖形中，如果只有兩個(gè)切跡，則兩個(gè)切跡的距離應(yīng)>40 ms。如圖1。

V2～V3導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)Q波并切跡

1.3PCI 術(shù)前常規(guī) 給予雙聯(lián)抗血小板藥物，部分患者根據(jù)需要給予鹽酸替羅非班等。常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)造影及PCI，多體位投影，采用目測(cè)法測(cè)定直徑，狹窄程度累及冠脈主干或其分支50%以上者確診為冠心病。病變的部位主要為左主干、左前降支、左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈。SYNTAX積分是一種冠脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，參照SYNTAX研究于2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)患者的冠脈病變程度進(jìn)行評(píng)分。SYNTAX評(píng)分分度：0～22分的病變定義為輕度，評(píng)分23～32分的病變定義為中度，高于33分的病變定義為重度[5]。

1.4觀察指標(biāo) 觀察每位患者的院內(nèi)情況，出院后電話隨訪患者發(fā)病后12個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率(全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心絞痛、因心血管事件住院)。比較PCI組內(nèi)及非PCI組內(nèi)fQRS與非fQRS心血管事件的發(fā)生率。根據(jù)SYNTAX積分的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，比較fQRS組與非fQRS組冠脈病變范圍、程度是否有差異。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 20軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic多元回歸評(píng)估fQRS與再發(fā)心絞痛等心血管事件的關(guān)系。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1基礎(chǔ)資料比較 fQRS組STEMI例數(shù)多于非fQRS組(P=0.004，<0.05)。fQRS組CK、CK-MB、TNI數(shù)值大于非fQRS組(P均<0.05)，詳見(jiàn)表 1。

2.2兩組冠脈造影情況比較 兩組冠脈病變及SYNTAX積分比較無(wú)明顯差異(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組心血管事件發(fā)生率比較 fQRS組心血管事件發(fā)生率均明顯高于非fQRS組(P值<0.001)，見(jiàn)表3。

2.4PCI及非PCI組內(nèi)fQRS與心血管事件的比較 非PCI組fQRS患者心血管事件發(fā)生率明顯高于非fQRS的患者(P<0.001)；而PCI治療組中，fQRS患者再住院率高于非fQRS的患者(P=0.006)，見(jiàn)表4。

2.5Logit多元回歸分析 以fQRS為自變量，以心血管事件為因變量，進(jìn)行逐步二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示fQRS是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表1 兩組患者的一般臨床資料的比較

注：STEMI=ST段抬高性心肌梗死,PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，EPCI=急診PCI,CK=肌酸激酶,CK-MB=肌酸激酶同工酶,TNI=肌鈣蛋白,LVEDD=左室舒張未期內(nèi)徑,LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

表2 冠脈造影結(jié)果

注:LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動(dòng)脈

表3 心血管事件發(fā)生/例

表4 fQRS波與再發(fā)心血管事件的關(guān)系/例

表5 fQRS波與再發(fā)心血管事件的關(guān)系

3 討論

心電圖是AMI早期評(píng)估不可缺少的一項(xiàng)，fQRS做為近些年受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的心電標(biāo)志之一，不僅對(duì) AMI的確診有著等同Q波的臨床價(jià)值[4]，而且對(duì)心血管不良事件及冠脈病變程度亦有較高的參考價(jià)值[6-7]。

Das等[9]報(bào)道，fQRS診斷心肌梗死的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為61.5%、80.0%、和51.0%。Ari等[8]對(duì)85例行急診PCI患者(6.6±2.3)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，約40%的患者在48h之內(nèi)形成fQRS，fQRS組的心臟不良事件顯著高于無(wú)fQRS組(29.4%比5.9%，P<0.05)，存在fQRS是發(fā)生心血管不良事件的重要參數(shù)，與病理性Q波及Q波離散度相比較，fQRS具有更高的靈敏性及特異性。本研究963例AMI患者中，fQRS的出現(xiàn)率為35.5%，在STEMI患者中的出現(xiàn)率大于NSTEMI，fQRS組TNI數(shù)值大于非fQRS組(P=0.000)。進(jìn)一步表明fQRS的出現(xiàn)與心肌壞死、梗死區(qū)內(nèi)及周?chē)铚嘘P(guān)，因此，無(wú)論是否STEMI，出現(xiàn)fQRS后，應(yīng)高度警惕AMI發(fā)生。

Pietmsik 等[10]對(duì)350例AMI患者的隨訪結(jié)果顯示，2個(gè)月后遺留Q波者277例 (79%)、Q波消失者73例 (21%)、存在fQRS者 187例 (53%)。結(jié)果表明，心肌梗死后存在 Q波者出現(xiàn)fQRS不增加心臟事件的危險(xiǎn)性，不存在Q波而出現(xiàn)fQRS者心臟事件危險(xiǎn)性增加(HR：2.68，P=0.004)。另一項(xiàng)[11]隨訪50個(gè)月的研究顯示，fQRS波與心肌缺血的面積正相關(guān)與LVEF負(fù)相關(guān)，fQRS波的存在可作為心肌梗死患者發(fā)生心臟性猝死及因心力衰竭入院的危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果顯示，fQRS組心血管事件發(fā)生率明顯高于非fQRS組(P<0.001)，此結(jié)果再次表明，fQRS在體表心電圖中出現(xiàn)對(duì)AMI患者近遠(yuǎn)期再發(fā)心血管事件有很高的預(yù)警價(jià)值，能夠幫助識(shí)別高?；颊?，使其得到早期強(qiáng)化治療，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率。

PCI治療雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中及術(shù)后仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，體表心電圖存在fQRS的患者，PCI手術(shù)出現(xiàn)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)fQRS[14-15]。Kocaman等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，fQRS組冠脈病變特點(diǎn)多為與左前降支損傷相關(guān)的前壁梗死以及范圍較大的心肌損傷，fQRS可作為缺血范圍較大或患者心臟性猝死的參考指標(biāo)，非fQRS組的STEMI患者則ST段回落、心肌再灌注情況較良好。我國(guó)學(xué)者張迅英等、李昕等[13,16]的相關(guān)研究結(jié)果顯示，fQRS的出現(xiàn)可預(yù)測(cè)冠脈的病變范圍及嚴(yán)重程度。本研究中對(duì)720例行急診或擇期PCI治療的患者冠脈造影結(jié)果及syntax積分的分析顯示，fQRS與冠脈病變所在的分支血管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與單支或多支病變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。syntax積分評(píng)定結(jié)果顯示，fQRS與冠脈病變無(wú)相關(guān)性。但是fQRS與心肌酶學(xué)增高有明顯關(guān)系，說(shuō)明與心肌細(xì)胞壞死程度相關(guān)。期望更多的相關(guān)研究能為我們進(jìn)一步證實(shí)fQRS與患者的冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

本研究亞組分析發(fā)現(xiàn)未行PCI組的fQRS患者，其心血管事件發(fā)生率亦明顯高于非fQRS的患者；而行PCI治療組中，fQRS患者僅在住院率明顯高于非fQRS的患者，其它心血管事件未見(jiàn)明顯升高。此結(jié)果再次表明，fQRS陽(yáng)性是AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后再發(fā)心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，能夠幫助早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)高?；颊咴缙谛薪槿胫委?，可開(kāi)通冠脈血管挽救壞死心肌，降低心血管事件的發(fā)生率。

fQRS是AMI患者再發(fā)心血管事件及心源性死亡等的可靠預(yù)警指標(biāo)，但本研究存在一定的局限性，例如入選患者的心血管事件觀察指標(biāo)偏少，未能獲得所有患者完整的心功能、生活質(zhì)量等資料,且12個(gè)月的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，AMI后心室重構(gòu)、心功能不全、心律失常及其他長(zhǎng)期并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量及死亡率等也存在相當(dāng)大的影響。希望進(jìn)一步的研究能為今后的臨床治療及科研提供更多的臨床依據(jù)。