經(jīng)三尖瓣瓣上與瓣下消融治療右側(cè)希氏束旁室性早搏的對比觀察*

羅少玲 詹賢章 劉方舟 薛玉梅 廖洪濤 方咸宏 梁遠(yuǎn)紅 魏薇 廖自立 劉洋 林煒東 吳書林

起源于希氏束旁的室性早搏(簡稱室早)，由于靶點與His束毗鄰，消融時有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，從而限制了手術(shù)成功率的提高[1]。文獻(xiàn)報道導(dǎo)管貼靠不理想對希氏束旁室早射頻消融療效的影響尤其重要[2]。既往文獻(xiàn)中，右側(cè)希氏束旁室早的射頻消融均采用于三尖瓣瓣上消融的方法。后有病例報道于三尖瓣隔瓣下行右側(cè)希氏束旁室早消融能使消融導(dǎo)管獲得更穩(wěn)定的貼靠，并且能對房室結(jié)起到保護(hù)作用[3]。迄今為止，仍然未有研究比較瓣上與瓣下行右側(cè)希氏束旁室早射頻消融的療效及安全性。筆者回顧分析本院既往行射頻消融治療的右側(cè)希氏束旁室早病例，對比瓣下與瓣上行射頻消融的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧分析于2010年5月至2017年12月在廣東省人民醫(yī)院(廣東省心血管病研究所)心血管內(nèi)科住院，并接受心內(nèi)電生理檢查診斷為右側(cè)希氏束旁室性早搏及經(jīng)皮射頻消融治療患者。所有病例均排除器質(zhì)性心臟病，年齡15～80歲之間，術(shù)前經(jīng)藥物治療無效且均為單源性室早。

1.2電生理檢查及標(biāo)測 電生理檢查與射頻消融治療前均停用ⅠC/Ⅲ類抗心律失常藥物至少5個半衰期并與患者及家屬簽署知情同意書。如果術(shù)中室早較少，則靜脈滴注異丙腎上腺素(2～4 μg/min)誘發(fā)。所有患者均穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘及8.5F SL1長鞘，分別送入10極冠狀靜脈竇(CS)電極及Navistar Thermocool(Biosense Webster, Diamonds, CA)或IBI Coolpath Duo冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Saint Jude medical, St. Paul, MN)，Carto V3.4(Biosense Webster, Diamonds, CA)或NavX ENSITE Velocity(Saint Jude medical, St. Paul, MN)系統(tǒng)指引下構(gòu)建右室三維電解剖圖并標(biāo)記His束電位的位置。標(biāo)測His束周圍區(qū)域時的導(dǎo)管到位方法：瓣上組導(dǎo)管到位影像見圖1C；瓣下組導(dǎo)管到位影像見圖1A、B，三維標(biāo)測下導(dǎo)管位置見圖2C。如瓣下組經(jīng)反復(fù)嘗試后導(dǎo)管仍未能在三尖瓣隔瓣下滿意貼靠時，則更換SL1鞘為可調(diào)彎鞘(Agilis; St. Jude, Minneapolis, MN)后繼續(xù)嘗試。激動標(biāo)測室早最提前心室激動點，結(jié)合起搏標(biāo)測(起搏體表心電圖與臨床自發(fā)室早最為相似)確認(rèn)理想消融靶點。

A：“4”字形導(dǎo)管到位X線影像；B：反“C”彎導(dǎo)管到位X線影像；C：瓣上消融導(dǎo)管到位X線影像

1.3射頻消融 在功控模式下采用滴定式消融治療策略(消融功率從5 W開始，約間隔10 s增加5 W，根據(jù)交界性心律情況增加至最大功率45 W鞏固消融)，鹽水灌注速率設(shè)置為17～20 ml/min。消融過程中，持續(xù)觀察PR間期、交界性心律以及導(dǎo)管位置。一旦出現(xiàn)加速性交界性心律即停止消融，重新滴定。如室早于開始消融10 s內(nèi)消失，且溫度穩(wěn)定在35～40℃，考慮消融有效，則鞏固消融至30～90 s。

1.4消融終點 ①觀察30 min，無原發(fā)室早形態(tài)相同的室早出現(xiàn)。②靜脈滴注異丙腎上腺素(2～4 μg/min)未見與原發(fā)室早形態(tài)相同的室早出現(xiàn)。

1.5術(shù)后管理和隨訪 術(shù)后24 h心電監(jiān)測，出院后分別于術(shù)后1、3、6、12個月，之后的每年及任何室

女性，61歲，術(shù)中標(biāo)測時因?qū)Ч軝C(jī)械碰撞出現(xiàn)RBBB，A：術(shù)前體表12導(dǎo)心電圖；B：靶點處V波較體表提前38 ms，竇性心律下可見HIS電位；C：激動標(biāo)測顯示消融點距離最大HIS電位4.9 mm

圖21例女性患者(61歲)三尖瓣下射頻消融右側(cè)希氏束旁室早的電圖及三維電解剖圖

性心律失常癥狀再發(fā)時進(jìn)行門診/電話訪視并且完善12導(dǎo)全體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖。隨訪無復(fù)發(fā)定義為：隨訪過程中任何一次24 h動態(tài)心電圖室早<500次，或室早負(fù)荷較術(shù)前減少≥90%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 該研究中所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間差異比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher′s精確檢驗。應(yīng)用生存分析統(tǒng)計，分析各組間的終點事件的發(fā)生率。應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。雙側(cè)檢驗以P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般基線資料 本研究共納入50例患者，其中瓣上消融組29例，男性17例，女性12例，年齡[16～80 (55.8±14.2)]歲；瓣下消融組21例，其中男性13例，女性8例，年齡[18～76 (55.0±15.8)]歲。兩組患者年齡、性別、癥狀、術(shù)前室早負(fù)荷的比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 瓣上組及瓣下組患者的臨床基線與射頻消融療效資料

注：括號內(nèi)為百分?jǐn)?shù)。LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯

2.2射頻消融特點 所有病例均經(jīng)激動標(biāo)測確定最早激動點位于右側(cè)希氏束旁。瓣上組消融即刻成功率79.3%(23/29)，瓣下組消融即刻成功率90.5%(19/21)，兩組術(shù)中即刻成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.276)。兩組平均靶點提前時間分別為(29.2±6.5)ms、(35.3±6.0)ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。

2.3手術(shù)并發(fā)癥 瓣上組術(shù)中有1例患者發(fā)生短暫性三度房室傳導(dǎo)阻滯，立刻停止(3 s內(nèi))放電后恢復(fù)為正常房室傳導(dǎo)，術(shù)后AH間期與術(shù)前無變化，術(shù)后隨訪未見有房室傳導(dǎo)異常；另有3例患者因術(shù)中導(dǎo)管機(jī)械碰撞發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)，術(shù)后隨訪觀察均未能恢復(fù)。瓣下組術(shù)中有2例患者在激動標(biāo)測時因?qū)Ч軝C(jī)械碰撞導(dǎo)致完全性RBBB，1例術(shù)后12 h恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)(術(shù)前為不完全性RBBB)，另一例術(shù)后隨訪8個月未能恢復(fù)，見圖3。但兩組永久性RBBB發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(瓣下組4.8% vs 瓣上組10.3%，P=0.65)。

男性，18歲，A：術(shù)前體表12導(dǎo)心電圖；B：術(shù)后體表12導(dǎo)心電圖提示RBBB

圖31例右側(cè)希氏束旁室早的男性患者(18歲)射頻消融前后的心電圖

2.4術(shù)后隨訪 所有病例隨訪中位時間為32個月(1～89個月)。瓣下組有4例復(fù)發(fā)，瓣上組有15例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為19.0%、51.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。瓣下組的遠(yuǎn)期成功率顯著高于瓣上組(81.0% vs 48.3%,P=0.016)

3 討論

His束是房室結(jié)的延伸部分，為索狀結(jié)構(gòu)，長約15 mm，寬約3.5 mm，穿過中央纖維體后沿室間隔膜部左側(cè)下行，繼而分為左右束支。右室流出道后間隔與游離壁相連處下端至三尖瓣環(huán)1～2點位于His束區(qū)域，右冠竇、無冠竇與His束關(guān)系密切，右冠竇近無冠竇部分與中央纖維體相連，前面與His束分叉左束支起始部相連；無冠竇位于中央纖維體的上方。左前斜45°，三尖瓣環(huán)1～2點與二尖瓣環(huán)10～11點位置均與His束毗鄰[4-5]。部分老年人His束位置發(fā)生變異，可出現(xiàn)His束位置偏低的情況[6]。因此，右側(cè)His束旁室早可起源于右室流出道下端至三尖瓣環(huán)1～2點連接處，或三尖瓣環(huán)右室前中間隔區(qū)域。

既往文獻(xiàn)報道，與右室流出道起源及三尖瓣環(huán)游離壁起源的室早相比，右側(cè)His束旁室早射頻消融成功率較低[1]。總結(jié)原因如下：①未能使用恰當(dāng)?shù)南诠β?。由于靶點靠近His束，消融導(dǎo)管放電所釋放的能量很容易損傷His束，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。為避免造成His束損傷，放電一般采用從小至大逐漸增加功率的放電方式，當(dāng)放電中出現(xiàn)交界性心律或輕度房室傳導(dǎo)阻滯時，需立即停止放電。因此，放電功率常常未能增加至治療需要的功率。②消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定，或消融導(dǎo)管在靶點處未能形成良好的組織貼靠，或者兩者兼有。此原因?qū)е铝私唤缧孕穆傻某霈F(xiàn)，使放電功率未能有效增加至治療需要的強(qiáng)度。有研究建議應(yīng)用長鞘可能提高消融導(dǎo)管在右側(cè)室間隔貼靠的穩(wěn)定性，從而提高射頻消融的成功率。③靶點標(biāo)測錯誤。因為解剖位置的毗鄰關(guān)系，且存在經(jīng)間隔優(yōu)勢傳導(dǎo)的原因，右冠竇及無冠竇的最早激動點可能落后于右側(cè)。同時，室間隔厚度一般不超過10 mm，若室早起源于室間隔較深部位，單純于右側(cè)行射頻消融難以使室早消失，需于左室間隔對應(yīng)位置進(jìn)行消融。因此，當(dāng)右側(cè)標(biāo)測最早激動點為最大His束電位附近區(qū)域，或行射頻消融失敗時，應(yīng)穿刺股動脈，至主動脈竇部及左室間隔行激動標(biāo)測，進(jìn)一步確定靶點位置[2, 5, 7-9]。本研究中，納入的均為經(jīng)標(biāo)測及最終成功消融點位于右室His束附近的患者；所有病例均采用長鞘支撐，瓣下組病例如導(dǎo)管打彎至三尖瓣下困難時則置換可調(diào)彎鞘協(xié)助；采用功控模式放電，放電功率從小逐漸增大，累計消融時間至少30 s以上。本研究結(jié)果顯示，不論即時成功率還是遠(yuǎn)期成功率，瓣下消融組均優(yōu)于瓣上消融組。因此，我們認(rèn)為采用反“C”彎或“4”字形到位至三尖瓣隔瓣下能使消融導(dǎo)管獲得更好更穩(wěn)定的組織貼靠，從而進(jìn)一步提高消融成功率?？紤]可能的原因為瓣下消融時，導(dǎo)管呈一定彎度“倒鉤”至三尖瓣下，使導(dǎo)管頂端存在指向室間隔的側(cè)向壓力，因此能更穩(wěn)定地貼靠于靶點處；另外，導(dǎo)管與室間隔之間有更多的空間，避免了三尖瓣關(guān)閉時瓣膜對導(dǎo)管拍打所造成的導(dǎo)管移位。

Yamauchi等[10]的研究中提及射頻消融術(shù)中除一過性RBBB外并未出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。本研究中，1例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，5例患者術(shù)中出現(xiàn)RBBB，其中4例術(shù)中觀察未能恢復(fù)(瓣上消融組3例)，術(shù)后予靜脈推注地塞米松后觀察48 h未能恢復(fù)，出院后隨訪成永久性RBBB，但比較兩組術(shù)中傳導(dǎo)異常發(fā)生率并無顯著差異。

本研究尚有一定的局限性：①本研究是一項跨度時間較長的單中心回顧性研究，治療理念與器械更新以及術(shù)者的技術(shù)熟練程度等均構(gòu)成了該研究的偏倚；②該研究對于選擇患者采取哪一種導(dǎo)管到位方法的策略是非隨機(jī)的，對研究結(jié)果可能造成一定的偏倚。

綜上研究結(jié)果及實踐中的體會，我們認(rèn)為：①三尖瓣瓣下消融可作為右側(cè)His束旁室早的常規(guī)治療方案，能明顯提高右側(cè)His束旁室早射頻消融的成功率，且具有良好的安全性；②當(dāng)反復(fù)嘗試把消融導(dǎo)管送至三尖瓣下仍然失敗時，選用可調(diào)彎鞘能協(xié)助消融導(dǎo)管到位。