我院圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查及合理性評(píng)價(jià)

馬志會(huì) 趙靜 蔡超俊 賈晉生

中圖分類號(hào) R975；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）12-1715-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.30

摘 要 目的：了解我院圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用合理性，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法：通過(guò)我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取2015年外科系統(tǒng)5月和12月的出院病歷，對(duì)圍手術(shù)期PPI的預(yù)防使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果：522例手術(shù)病例中有418例在圍手術(shù)期使用了PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使用率為80.1%，其中排名前3的分別為神經(jīng)外科、骨科及普通外科（分別為100%、92.6%、92.3%）。使用PPI品種排名前2的分別為泮托拉唑、蘭索拉唑（使用頻率分別為72.5%、14.8%）。圍手術(shù)期PPI不合理使用率為70.8%，占比排名前3的分別為給藥頻次超標(biāo)、無(wú)適應(yīng)證用藥、術(shù)后療程過(guò)長(zhǎng)（分別為73.7%、64.1%、62.4%）。結(jié)論：我院圍手術(shù)期PPI使用率較高，且部分用藥存在不合理現(xiàn)象，相關(guān)干預(yù)措施有待實(shí)施與加強(qiáng)。

關(guān)鍵詞 質(zhì)子泵抑制劑；圍手術(shù)期；合理性評(píng)價(jià)；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To understand the rationality of proton pump inhibitors （PPI） in our hospital during perioperative period， in order to provide reference for rational use of drugs in clinical practice. METHODS： Through randomly collecting discharge cases of surgical system of May and Dec. in 2015 from Hospital Information System， the use of PPI during perioperative period was investigated retrospectively， and the rationality of drug use was evaluated. RESULTS： Among 522 cases， 418 cases were given PPI for preventing stress ulcer during perioperative period， with utilization rate of 80.1%. Among them， the top three were neurosurgery， orthopedics and general surgery （100%， 92.6% and 92.3% respectively）. Pantoprazole and lansoprazole （72.5%， 14.8%， respectively） were the top two categories of the use of PPI. The irrational utilization rate of PPI was 70.8% during perioperative period. In the top three， the number of drugs was exceeded， the drug was not used， course of treatment was too long （73.7%， 64.1% and 62.4% respectively）. CONCLUSIONS： The utilization rate of PPI prevention is higher in the department in our hospital during perioperative period， and there is unreasonable situation in some preventive drugs， and the measures need to be implemented and strengthened.

KEYWORDS Proton pump inhibitors； Perioperative period； Rationality evaluation； Rational drug use

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）即H+/K+-ATP酶抑制劑，自20世紀(jì)90年代問(wèn)世以來(lái)在用于治療酸相關(guān)性疾病方面取得了較好的臨床療效。與H2受體拮抗藥相比，PPI的抑酸作用強(qiáng)，特異性高，作用時(shí)間持久，且能夠抑制胃酸分泌的最后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌及各種刺激引起的胃酸分泌均有較好的抑制作用。以往PPI僅用于消化內(nèi)科疾病的治療，近年來(lái)，其在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）方面得到了廣泛的使用，尤其是外科系統(tǒng)在圍手術(shù)期大量使用PPI預(yù)防SU；另外，還被用于全身麻醉或大手術(shù)后及衰弱昏迷患者以預(yù)防胃酸反流所致的吸入性肺炎。筆者所在臨床藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)PPI使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床在PPI的使用方面存在較多問(wèn)題，如無(wú)指征用藥、劑型選擇不當(dāng)（能口服而選擇靜脈滴注方式）等。相關(guān)問(wèn)題的存在無(wú)形中加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為此，筆者對(duì)我院圍手術(shù)期PPI的使用情況進(jìn)行調(diào)查及合理性評(píng)價(jià)，旨在為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨機(jī)抽取2015年外科系統(tǒng)5月和12月的出院病歷，對(duì)其中涉及PPI的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。共抽查手術(shù)病例522例，其中，男性275例（占52.7%），女性247例（占47.3%）；年齡1～86歲，平均年齡52.4歲；住院時(shí)間2～64 d，平均住院時(shí)間10.3 d；預(yù)防使用PPI療程最短的為術(shù)前一次給藥，最長(zhǎng)的為術(shù)后用藥21 d。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，通過(guò)查閱病歷及醫(yī)囑，提取相關(guān)資料。以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2011年版）[1]、《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]、《臨床藥物治療學(xué)》（第8版）[3]、《MCDEX藥物臨床信息參考》[4]、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》[5]等作為評(píng)價(jià)依據(jù)，由我院分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、藥學(xué)部及各科室主任組成專家小組，采用德?tīng)柗品ㄗ罱K確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表1[表中“高危因素”包括：（1）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；（2）嚴(yán)重?zé)齻?yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（3）各種困難、復(fù)雜手術(shù)；（4）多器官功能障礙綜合征；（5）休克或持續(xù)低血壓；（6）膿毒癥；（7）心腦血管意外；（8）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等?！拔ｋU(xiǎn)因素”包括：（1）機(jī)械通氣超過(guò)48 h；（2）凝血機(jī)制障礙，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，血小板<50×109 L-1或部分凝血酶原時(shí)間>正常值2倍；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）大劑量使用糖皮質(zhì)激素或合并使用非甾體類抗炎藥；（5）急性腎功能衰竭；（6）急性肝功能衰竭；（7）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（8）器官移植等]。

2 結(jié)果

2.1 各類型手術(shù)圍手術(shù)期PPI使用率

522例手術(shù)病例中有418例在圍手術(shù)期使用了PPI預(yù)防SU，使用率為80.1%。其中，神經(jīng)外科、骨科及普通外科使用率較高，分別為100%、92.6%、92.3%，詳見(jiàn)表2。

2.2 各品種PPI圍手術(shù)期使用情況

本次調(diào)查中共涉及4個(gè)PPI品種，包括泮托拉唑（靜脈滴注）、蘭索拉唑（靜脈滴注）、奧美拉唑（口服/靜脈滴注）、雷貝拉唑（口服）。我院外科圍手術(shù)期PPI用藥以泮托拉唑、蘭索拉唑?yàn)橹?，使用頻率分別為72.5%、14.8%，詳見(jiàn)表3。

2.3 圍手術(shù)期PPI使用不合理情況

根據(jù)我院制定的圍手術(shù)期PPI合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，圍手術(shù)期使用PPI的418例病例中總體不合理使用率為70.8%，包括無(wú)適應(yīng)證用藥（占64.1%）、給藥途徑不適宜（占40.7%）、劑量選擇超標(biāo)（占54.8%）、溶劑選擇不適宜（占42.3%）、給藥頻次超標(biāo)（占73.7%）、術(shù)后療程過(guò)長(zhǎng)（占62.4%）等，詳見(jiàn)表4。

3 討論

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍手術(shù)期PPI使用率高達(dá)80.1%，尤其以神經(jīng)外科、骨科及普通外科（甲狀腺、乳腺及消化外科）使用率較高。但其中大部分手術(shù)都為簡(jiǎn)單小手術(shù)，時(shí)間短，無(wú)高危因素，不需要預(yù)防使用PPI。預(yù)防用藥品種以泮托拉唑和蘭索拉唑?yàn)橹鳌Ｒ豁?xiàng)成本-效益分析研究認(rèn)為，在圍手術(shù)期使用PPI與H2受體拮抗藥相比，使用蘭索拉唑的成本-效益最佳[6]。但蘭索拉唑經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，容易影響經(jīng)此酶代謝的其他藥物，如氯吡格雷、華法林、伊曲康唑等，聯(lián)合使用時(shí)易發(fā)生藥物相互作用。而泮托拉唑與細(xì)胞色素P450親和力較弱，且存在一個(gè)Ⅱ相代謝，與其他藥物相互作用少，同時(shí)泮托拉唑的價(jià)格相對(duì)蘭索拉唑較低，所以臨床預(yù)防SU應(yīng)首選泮托拉唑。我院圍手術(shù)期泮托拉唑、蘭索拉唑使用頻率分別為72.5%、14.8%，品種選擇相對(duì)合理?！稇?yīng)激性潰瘍防治專家建議》[5]指出，對(duì)擬行重大手術(shù)且術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在手術(shù)前開(kāi)始口服PPI或H2受體拮抗藥以提高胃內(nèi)pH值；同時(shí)，我院現(xiàn)行的《PPI臨床合理使用規(guī)范》也規(guī)定，對(duì)于有高危因素者，PPI能口服給藥盡量選擇口服，不能口服的或存在2種及以上高危因素的患者方可給予靜脈滴注PPI。在不合理使用PPI方面，給藥途徑不適宜（占40.7%）應(yīng)引起重視。

國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。美國(guó)急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時(shí)機(jī)[9]；《美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）實(shí)踐指南》[10]指出，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室或出血危險(xiǎn)因素解除后可停止預(yù)防SU的治療[11]；《美國(guó)東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血指南》指出，停藥時(shí)間為停止機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，且耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我院圍手術(shù)期PPI預(yù)防使用術(shù)后療程過(guò)長(zhǎng)的比例高達(dá)62.4%，平均術(shù)后療程約為5 d。主要表現(xiàn)為患者術(shù)后無(wú)禁食，或一般狀況好，已能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營(yíng)養(yǎng)，且處于普通病房，已無(wú)使用PPI預(yù)防SU的指征卻仍在繼續(xù)使用藥物。

綜上所述，我院圍手術(shù)期PPI用藥仍存在不合理現(xiàn)象，相關(guān)干預(yù)措施有待實(shí)施與加強(qiáng)。后續(xù)我院將進(jìn)一步加強(qiáng)PPI使用的處方點(diǎn)評(píng)及監(jiān)管力度，對(duì)PPI使用規(guī)范進(jìn)行再培訓(xùn)，使臨床對(duì)PPI使用規(guī)范相關(guān)問(wèn)題得到充分認(rèn)識(shí)；在對(duì)臨床藥師尤其?？婆R床藥師進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)應(yīng)注重細(xì)節(jié)。

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（收稿日期：2017-10-11 修回日期：2018-03-06）

（編輯：張 靜）