我國腫瘤臨床治療現(xiàn)行指南制定的現(xiàn)狀分析及循證指南評價

宋再偉 談志遠 趙榮生

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1729-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.01

摘 要 目的：調(diào)查分析我國腫瘤臨床治療現(xiàn)行指南制定的現(xiàn)狀。方法：系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于我國腫瘤臨床治療指南的文獻，檢索時限均為建庫起至2017年9月。描述性分析指南的基本特征（如基本信息、制定組織、腫瘤類型、制定方法等），并使用AGREEⅡ工具評價其中循證指南的質(zhì)量。結(jié)果與結(jié)論：共納入指南61部，包括西醫(yī)指南55部、中醫(yī)指南6部，42部指南為相關(guān)行業(yè)學會制定、9部指南為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定（包括3部規(guī)范）、6部指南為相關(guān)醫(yī)院制定、4部指南為其他組織制定，發(fā)表時間為2002-2017年；指南發(fā)表機構(gòu)主要為中華醫(yī)學會系列雜志與相關(guān)學術(shù)會議；指南涉及的腫瘤類型基本覆蓋我國死亡率排名靠前的惡性腫瘤（如肝癌9部，婦科腫瘤、腸癌各7部，淋巴瘤/白血病6部，肺癌5部，乳腺癌、胰腺癌、口腔癌各4部）；制定方法包括研討會和共識、循證制定、文獻綜述、德爾菲法和研討會、參考國外文獻等。61部指南中14部為循證指南，這14部循證指南的6個評價領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制定嚴謹性、表達明晰性、應用性、編輯獨立性）的平均得分分別為89%、33%、38%、77%、49%、2%，總體質(zhì)量不高。我國腫瘤臨床治療指南制定工作起步晚、數(shù)量少、指南類型分布差異大、發(fā)展速度慢、多未更新（僅9部為更新后的版本）、質(zhì)量有待提升?，F(xiàn)有指南與我國腫瘤疾病負擔的巨大需求和高風險不相適應，亟需高質(zhì)量的腫瘤臨床治療循證指南、抗腫瘤藥物臨床用藥循證指南的完善。

關(guān)鍵詞 腫瘤；臨床治療；指南；循證；評價

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate and analyze the status quo of formulation of clinical guidelines in force for cancer treatment in China. METHODS： Retrieved from CBM， CNKI and Wanfang database， the literatures about clinical guidelines for cancer treatment were collected during database establishment and Sept. 2017. General characteristics of guideline were analyzed descriptively （general information， formulation institution， cancer type， formulation method， etc.）， and AGREEⅡ tool was used to evaluate the quality of evidence-based guideline. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 61 guidelines were included， involving 55 western medicine guidelines， 6 Chinese medicine guidelines； 42 guidelines were formulated by related industrial associations， 9 by National Health and Family Planning Committee （including 3 specifications）， 6 by related hospitals， 4 by other institutions. The publication time ranged 2002-2017. Guideline publication institutions included journals of Chinese Medical Association and related academic conferences. Top malignant cancer in the list of mortality were involved in China （such as liver cancer in 9 guidelines， gynecologic cancer and colon cancer in 7 guidelines， lymphoma/leukemia in 6 guidelines， lung cancer in 5 guidelines， breast cancer， pancreatic cancer and oral cancer in 4 guidelines）. The formulation methods included seminar and consensus， evidence-based formulation， literature review， Delphi and seminars， and reference to foreign literature. Among 61 guidelines， 14 guidelines were evidence-based guideline. Average scores of 6 evaluation items （scope and object， participants， rigorous formulation， clear expression， applicability， editorial independence） in 14 guidelines were 89%， 33%， 38%， 77%， 49%， 2%， the quality of which were not high. Formulation of clinical guideline of cancer treatment in China starts late and has a small number； there are large differences in the distribution of guidance types， slow development （only 9 guidelines were update edition）； most of the guidelines have not been updated； their qualities need to be improved. The current guidelines are not compatible with the huge demand and high risk of cancer burden in China. Therefore， it is urgent to develop high quality evidence-based clinical treatment guidelines for cancer and perfect evidence-based guidelines for clinical use of antitumor drugs.

KEYWORDS Cancer； Clinical treatment； Guideline； Evidence-based； Evaluation

據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2016》報道，2015年惡性腫瘤占城市居民與農(nóng)村居民的疾病死亡率均位于首位，死亡率分別為164.35人/10萬人、153.94人/10萬人，分別占死因構(gòu)成的26.44%、23.22%，其中死亡率靠前的惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸直腸癌等[1]。指南是指任何包含了有關(guān)衛(wèi)生干預推薦意見的文件，這些干預涉及臨床、公共衛(wèi)生或衛(wèi)生政策。自2000年起，世界衛(wèi)生組織（WHO）倡議全部指南應基于循證醫(yī)學方法進行制定[2]。據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）中國中心統(tǒng)計，國內(nèi)外腫瘤臨床治療的循證指南至少有230部，臨床實踐指南學科分布中腫瘤治療領(lǐng)域所占比重最大。臨床指南直接指導臨床工作者決策[3]，指南質(zhì)量直接影響到患者的治療效果，因此需對指南質(zhì)量進行評價。非循證制定的指南方法學與質(zhì)量參差不齊，目前尚無統(tǒng)一的評價標準與制定規(guī)范。AGREEⅡ（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation in European Ⅱ）是用于評價循證指南研究、開發(fā)和推廣的工具，目的是幫助評估說明各指南的質(zhì)量差別，AGREEⅡ現(xiàn)已成為循證指南研究和評估的金標準[4]。本文旨在調(diào)查分析我國腫瘤臨床治療指南制定的現(xiàn)狀，并評價其中循證指南的質(zhì)量，為我國腫瘤臨床治療循證指南的規(guī)范制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫起至2017年9月。檢索詞為：“癌”“瘤”合并“指南”“規(guī)范”，采用篇名檢索的模式。

1.2 納入與排除標準

納入中國腫瘤治療指南及其相關(guān)會議紀要[國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下文簡稱“國家衛(wèi)計委”）發(fā)布的規(guī)范在本文也統(tǒng)稱為指南]，文種限定為中文。排除重復收錄的文獻、專家共識、非國家衛(wèi)計委發(fā)布的規(guī)范、癌痛相關(guān)的指南、直接翻譯的國外指南譯本、指南解讀、中國指南舊版。指南篩選由兩位評價者獨立完成并交叉核對，如有異議由第三位評價者參與討論并解決分歧。

1.3 研究方法

描述性分析指南的腫瘤類型、名稱、發(fā)表時間、發(fā)表期刊或機構(gòu)、制定組織、制定方法、參考文獻數(shù)目等。

使用AGREEⅡ工具[5]評價其中腫瘤循證臨床指南的質(zhì)量，該工具包括6個評價領(lǐng)域、23個條目[6]。每個條目評分1～7分，得分越高，說明該條目符合程度越高。每個領(lǐng)域根據(jù)評分公式計算得分，計算公式為（實際得分-最低理論得分）/（最高理論得分-最低理論得分）×100%。并按以下定義對指南分級：A級（積極推薦）：6個領(lǐng)域得分均≥50%；C級（一定條件下推薦）：3個及以上領(lǐng)域得分<30%；其余為B級（推薦）。評分時，兩位評價員獨立進行資料提取和質(zhì)量評價，對評分差異大于2分（如1分和4分）的條目，由第三人參與討論并解決分歧。最終計算兩位評價員的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass correlation coefficient，ICC）判斷評價的一致性，ICC>0.75表明評價員的一致性良好。AGREEⅡ工具具體評價條目見表1。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

截至2017年9月，共納入61部我國自編腫瘤臨床治療指南，其中循證指南14部，檢索流程及結(jié)果見圖1。本研究納入指南的基本信息見表2（表中第36部指南中TACE表示肝動脈化療性栓塞，61部指南中僅9部為更新后的版本，占比14.8%）。

61部指南中，西醫(yī)指南55部、中醫(yī)指南6部。42部指南為相關(guān)行業(yè)學會制定，9部指南為國家衛(wèi)計委制定（包括3部規(guī)范），6部指南為相關(guān)醫(yī)院制定，4部指南為其他組織制定。指南發(fā)表機構(gòu)主要為中華醫(yī)學會系列雜志與相關(guān)學術(shù)會議，6部中醫(yī)指南均于2007國際中醫(yī)藥腫瘤大會上發(fā)表。

2.2 指南發(fā)表時間、腫瘤類型、制定方法分析

2.2.1 指南發(fā)表時間

由表2可知，《口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科診治指南》和《膠質(zhì)瘤單病種診療指南（2005討論稿）》于2005年發(fā)布。2006年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《中醫(yī)藥標準化發(fā)展規(guī)劃（2006-2010）》，指出重點加強中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床病癥診療指南的制定和修訂。此后，2007年，腫瘤臨床治療指南數(shù)量為9部，包括中醫(yī)癌癥診療指南6部。2011年，腫瘤臨床治療指南數(shù)量高達10部，包括國家衛(wèi)計委首次發(fā)布的《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》，對促進肺癌診治的規(guī)范化和標準化具有重要意義。2011年至今，發(fā)表的腫瘤臨床治療指南數(shù)量達41部。

2.2.2 腫瘤類型

由表2可知，納入指南的腫瘤類型分布較多的是：①肝癌9部，占15%；②婦科腫瘤、腸癌各7部，各占11%；③淋巴瘤/白血病6部，占10%；④肺癌5部，占8%；⑤乳腺癌、胰腺癌、口腔癌各4部，均各占7%。此外，僅《碘[131I]美妥昔單抗注射液聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌臨床應用指南》1部抗腫瘤藥物臨床用藥指南。

2.2.3 指南制定方法統(tǒng)計

由表2可知，除6部中醫(yī)指南無法獲取原文外，其余55部西醫(yī)指南中，24部指南未報告制定方法，循證制定的有14部，參考國外指南和綜述編寫8部，研討會和共識7部，通過文獻綜述、德爾菲法和研討會制定的指南為2部。

2.3 循證指南評價結(jié)果

納入的14部循證指南評價結(jié)果見表3。

2.3.1 評價的一致性

由表3可知，每部指南評價的ICC均>0.9，提示兩位評價員評價的一致性較好。

2.3.2 評價結(jié)果

①范圍和目的。本領(lǐng)域總體得分較高，均分為89%。其中2部指南得分為100%，都明確描述了指南目的、具體的臨床問題以及指南的目標患者。

②參與人員。本領(lǐng)域總體得分較低，均分僅33%。僅2部指南合格（得分大于50%）。14部指南均描述了指南制定者是相關(guān)專業(yè)專家，能代表指南適用者的觀點；但均未考慮目標患者的意愿與價值觀。僅1部指南明確規(guī)定指南適用者、2部指南提及指南適用者，其余指南則未報告指南適用者。

③制定嚴謹性。本領(lǐng)域總體得分較低，均分僅38%。14部指南均未提供系統(tǒng)的證據(jù)檢索步驟，未明確闡述選擇證據(jù)的標準，未在指南正式發(fā)表前進行外審。2部指南明確提及了指南的更新信息與計劃，5部指南提及了過去的更新信息、但尚未提及更新計劃，7部指南完全未提及更新的相關(guān)信息。除2部指南外，其他指南均明確描述了證據(jù)的優(yōu)勢與劣勢、證據(jù)的分級標準。

④表達明晰性。本領(lǐng)域總體得分較高，均分77%，僅1部指南不合格。其中，1部指南得分100%，其推薦意見明確、列出了針對某一臨床問題的不同選擇，且主要的推薦意見清晰可辨。

⑤應用性。本領(lǐng)域總體得分居中，均分49%。僅3部指南合格。多數(shù)指南提及了指南應用過程中的促進因素，推薦意見用于實踐配套工具以及提供了監(jiān)測指南使用的標準，但14部指南均未提及指南應用過程的阻礙因素。此外，僅2部指南明確考慮了應用推薦意見的潛在成本。

⑥編輯獨立性。本領(lǐng)域僅1部指南涉及，得分為29%，該指南在指南中聲明了項目資助來源為衛(wèi)生部臨床重點學習項目資助（2008-2010年）。其他指南均未聲明贊助單位不影響指南的內(nèi)容，也未記錄和管理利益沖突，故平均得分為2%。

3 討論

3.1 指南數(shù)量與腫瘤發(fā)病率、疾病負擔比較

總體來看，現(xiàn)有的中國腫瘤臨床治療指南基本覆蓋了我國死亡率排名前十的惡性腫瘤，死亡率、發(fā)病率均較高的肺癌、肝癌、腸癌的指南數(shù)量相應也較多。但指南數(shù)量與腫瘤疾病負擔的比較仍不容樂觀，《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中指出，2015年人均住院醫(yī)療費用胃癌為19 820.8元、食管癌為17 686.6元，2015年全國城市居民與農(nóng)村居民人均可支配收入僅為31 194.8、11 421.7元[1]。此外，目前我國僅有2部胃癌診療指南，尚無食管癌診療指南。

據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計，2000-2011年間，男性前列腺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌等6種惡性腫瘤的發(fā)病率增加，女性乳腺癌、宮頸癌、子宮體癌和甲狀腺癌等6種惡性腫瘤的發(fā)病率增加[7]。目前婦科腫瘤指南7部、乳腺癌指南4部、結(jié)直腸癌指南7部，但前列腺癌、膀胱癌等惡性腫瘤的指南仍亟待制定。臨床上仍然需要高質(zhì)量的循證指南來規(guī)范惡性腫瘤的診治，國家和相關(guān)的學會應組織制定腫瘤診治指南。

3.2 循證指南質(zhì)量分析

我國14部腫瘤循證指南總體質(zhì)量不高。在范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性方面的平均得分分別為89%、33%、38%、77%、49%、2%，僅范圍和目的、表達的明晰性兩個評價領(lǐng)域評分合格（>50%）。12部指南被評為B級、2部指南被評為C級，尚無積極推薦的指南。納入循證指南的主要問題包括未報告制定方法、未明確規(guī)定適用者、未考慮目標患者的意愿與價值觀、發(fā)表前未經(jīng)過外審、未公布更新計劃、未進行利益沖突的聲明和管理等。

3.3 改進我國腫瘤臨床治療指南制定的建議

臨床指南作為指導臨床實踐的指導性文件，保證其質(zhì)量對臨床療效與安全性有重要意義。2011年，美國醫(yī)學科學院（IOM）對臨床循證指南提出了新的要求，即臨床實踐指南是基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[8]。WHO指南制定手冊[9]也為指南的制定提供了清晰的流程和分步的建議，關(guān)鍵步驟包括臨床問題的確定、證據(jù)的制作與形成、患者偏好與價值觀調(diào)查、同行外部評審、指南評價與更新等。中國的指南制定者應根據(jù)IOM最新指南定義、WHO指南制定手冊、GRADE工具、AGREE Ⅱ工具及RIGHT （A Reporting Tool for Practice Guidelines in Health Care）[10]的標準和要求，系統(tǒng)、規(guī)范地制定出適合中國人和中國國情的高質(zhì)量指南。

4 結(jié)論

我國腫瘤治療領(lǐng)域相關(guān)指南解讀、共識和規(guī)范、國外指南譯本較多。本研究納入的我國腫瘤臨床治療指南的制定工作起步晚、腫瘤類型分布差異大，制定方法尚待規(guī)范且多未更新。其中14部循證指南質(zhì)量均不理想，循證制定方法仍有待完善。綜上，目前我國腫瘤臨床治療指南現(xiàn)狀與腫瘤疾病負擔的巨大需求和高風險不相適應。亟需高質(zhì)量的腫瘤循證臨床指南、抗腫瘤藥物循證用藥指南，以更好地指導臨床實踐。

參考文獻

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（收稿日期：2017-11-21 修回日期：2018-04-27）

（編輯：劉明偉）