爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血研究進(jìn)展

孫方格　王司儀　牛靈芝　劉早霞

【摘要】爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血（SCH）是少見但嚴(yán)重威脅視力的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥。盡管治療方法不斷進(jìn)展，視力預(yù)后仍然較差。該病的臨床表現(xiàn)較為典型，病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，術(shù)中眼部及全身的多種因素均可能誘發(fā)爆發(fā)性SCH。術(shù)中應(yīng)急處理及二次手術(shù)時(shí)間的選擇十分重要。二次手術(shù)主要包括鞏膜切開引流術(shù)、玻璃體切割術(shù)、重組纖溶酶原激活劑輔助手術(shù)等，但最好的治療方法仍然存在爭議。此外對于較小范圍的爆發(fā)性SCH，藥物治療可以取得一定療效。該文就爆發(fā)性SCH的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、易患因素及治療方法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血；鞏膜切開引流術(shù)；玻璃體切割術(shù)；重組纖溶酶原激活劑

【Abstract】Expulsive suprachoroidal hemorrhage（SCH）is a rare complication of intraocular surgery， which severely threatens the visual acuity In spite of continuous progression of therapeutic approaches， the clinical prognosis of visual acuity remains relatively poor SCH possesses typical clinical manifestations， whereas the etiology and pathogenesis of SCH remains elusive Intraoperative ocular and systemic factors probably induce the incidence of SCH Intraoperative emergent management and the timing of secondary surgery are of great significance Secondary surgeries mainly include scleral incision and drainage， vitrectomy， recombinant tissue plasminogen activatorassisted surgery， etc However， the optimal treatment is still controversial Medication therapy yields certain clinical efficacy in the management of relatively slight SCH This article summarizes the clinical manifestations， pathogenesis， susceptible factors and therapeutic methods of SCH

【Key words】[ZK（]Expulsive suprachoroidal hemorrhage； Scleral incision and drainage； Vitrectomy；

Recombinant plasminogen activator

爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血（SCH）又名驅(qū)逐性出血，是內(nèi)眼手術(shù)過程中少見，但嚴(yán)重威脅視力的并發(fā)癥，目前多為個(gè)案報(bào)道[1]。1760年Wenzel首次報(bào)道，認(rèn)為此病來勢兇猛，病情重，預(yù)后差，如處理不當(dāng)，會導(dǎo)致視功能產(chǎn)生無法挽回的損失。Terson在1894年將由于脈絡(luò)膜上腔的急性積血所導(dǎo)致的部分或全部視力喪失定義為驅(qū)逐性出血。Verhoeff于1915年第一次通過鞏膜切開引流術(shù)成功治療該病。

脈絡(luò)膜上腔是鞏膜和脈絡(luò)膜之間的潛在腔隙，脈絡(luò)膜上腔正?？扇菁{大約10 μl的液體。SCH被定義為鞏膜和脈絡(luò)膜之間大量的動脈性出血，伴隨眼內(nèi)容物的驅(qū)逐，或由此導(dǎo)致的視網(wǎng)膜黏連[2]。內(nèi)眼手術(shù)爆發(fā)性SCH的極端情況下甚至可見眼球內(nèi)容物經(jīng)由手術(shù)切口驅(qū)逐。SCH幾乎可以發(fā)生于所有類型的內(nèi)眼手術(shù)，包括青光眼、白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、穿透性角膜移植等，甚至有自發(fā)性的報(bào)道[3]。其發(fā)生率為003%～620%，報(bào)道不一[4]。

一、臨床表現(xiàn)

內(nèi)眼手術(shù)中爆發(fā)性SCH的征象較為典型，患者通常出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的眼部疼痛、煩躁不安，視力明顯下降，多數(shù)患者伴有血壓升高，眼部檢查可見眼壓突然升高、眼球變硬及瞳孔區(qū)正常的視網(wǎng)膜紅光反射消失，嚴(yán)重時(shí)，前房變淺伴隨虹膜和晶體前移，以及玻璃體經(jīng)由手術(shù)切口驅(qū)逐，血液可以滲至視網(wǎng)膜下、玻璃體內(nèi)及前房內(nèi)，從而引起視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離[5]。

二、發(fā)病機(jī)制及易患因素

該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，比較容易被接受的理論是眼壓驟降后，睫狀體脈絡(luò)膜滲出從而導(dǎo)致睫狀后動脈撕裂[6]。一般認(rèn)為SCH來自睫狀后動脈 ，Hoffman亦觀察到睫狀前動脈返回支破裂導(dǎo)致周邊型局限性脈絡(luò)膜出血，血腫大部分位于睫狀體下，Beyer通過阻滯渦靜脈回流誘發(fā)SCH，發(fā)現(xiàn)只有前睫狀動脈破裂后才會發(fā)生SCH。

關(guān)于易患因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為青光眼高眼壓是發(fā)生SCH的最重要因素[7]。另外局部因素中尚有高度近視、脈絡(luò)膜炎、無晶體或人工晶體眼及內(nèi)眼手術(shù)史。全身因素中高齡、動脈硬化、糖尿病、高血壓病、口服抗凝藥物等也是SCH的危險(xiǎn)因素。術(shù)中因素如術(shù)中咳嗽、屏氣、Valsalva動作、術(shù)前眼壓高而術(shù)中眼壓突然降低、玻璃體喪失、球后麻醉、術(shù)中血壓過高等。其中局部因素以青光眼及高度近視最常見[8]。全身因素以口服抗凝藥物及高血壓病最常見[910]。

三、應(yīng)急處理

目前多認(rèn)為迅速關(guān)閉手術(shù)切口、控制眼壓是應(yīng)急處理的關(guān)鍵措施。一旦術(shù)中發(fā)生SCH，應(yīng)立即封閉手術(shù)切口，該措施可以通過直接手指按壓或者快速縫合來實(shí)現(xiàn)。創(chuàng)口閉合有利于升高的眼壓壓塞出血的血管并阻止眼內(nèi)組織的驅(qū)逐。如果伴有眼內(nèi)組織被驅(qū)逐，應(yīng)該盡可能快地復(fù)位眼內(nèi)組織，如果眼內(nèi)組織不能復(fù)位，可行鞏膜切開引流術(shù)使眼球變軟后復(fù)位眼內(nèi)組織。但是由于血液在脈絡(luò)膜上腔中極易凝固，所以多數(shù)時(shí)候行鞏膜切開引流術(shù)時(shí)血液已經(jīng)凝固。如果血液尚未凝固，則可較易復(fù)位眼內(nèi)組織。然而行鞏膜切開引流術(shù)，則失去了升高的眼壓對出血血管的壓迫作用，從而造成再次出血。Lakhanpal[11]通過觀察兔眼模型，發(fā)現(xiàn)SCH發(fā)生后立即行鞏膜切開引流術(shù)會引起出血增多，并使血液進(jìn)入玻璃體腔和視網(wǎng)膜。證實(shí)了術(shù)中SCH立即行鞏膜切開引流術(shù)弊大于利。其他措施包括前房注入生理鹽水或者消毒空氣，可以阻止玻璃體從手術(shù)切口驅(qū)逐，但是該措施增加了視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。對焦慮的患者可以考慮應(yīng)用高滲溶液、鎮(zhèn)靜劑及降低動脈收縮壓。取下開瞼器可能也有一定的幫助。

四、藥物

對于小范圍、限制性的及位于鋸齒緣至赤道部的SCH，以及視網(wǎng)膜黏連在2周內(nèi)可自行緩解的病例通過保守治療有自發(fā)性吸收的可能[12]。但目前對于保守治療的適應(yīng)證及療程尚未達(dá)成共識。藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、止血藥物、降眼壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物等。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松、潑尼松等）可抑制炎性反應(yīng)，降低視網(wǎng)膜黏連及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)[13]。眼痛明顯時(shí)可給予充足的睫狀肌麻痹劑及鎮(zhèn)痛藥物。由于阿司匹林及NSAID可能會導(dǎo)致再出血，所以不推薦使用。Chu等[14]和Wang等[15]通過研究證實(shí)術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的局限性SCH均可采用藥物治療，密切觀察病情變化，大多數(shù)患者出血能夠完全吸收，并可以保留部分視功能。

五、二期手術(shù)

SCH行二期手術(shù)的指征包括：SCH涉及黃斑區(qū)、不涉及黃斑區(qū)但超過2個(gè)象限、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜黏連、玻璃體積血、玻璃體嵌頓、眼壓持續(xù)升高、白內(nèi)障手術(shù)中殘存晶體、不可控制的眼部疼痛等[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，主張手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為SCH發(fā)生后2周左右進(jìn)行手術(shù)治療最為合適，此時(shí)炎癥反應(yīng)得到控制，血凝塊液化，便于引流，降低了再次出血及損傷視網(wǎng)膜的可能性[1516]。Lakhanpal[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SCH后7 d脈絡(luò)膜上腔血塊液化可達(dá)到50%，14 d可達(dá)到70%。但他同時(shí)觀察到發(fā)生SCH的7 d后出現(xiàn)視網(wǎng)膜壞死，14 d后出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜萎縮。該發(fā)現(xiàn)為早期行二期手術(shù)提供了依據(jù)。對于二期手術(shù)的成功是否需要等待血塊完全液化，國內(nèi)外均未見相關(guān)研究成果。理論上早期行鞏膜切開引流聯(lián)合眼內(nèi)填充有助于降低脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)，減少脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的損害，但這種理論尚未得到證實(shí)。Murata等[17]研究結(jié)果顯示早期行鞏膜切開引流術(shù)并不能降低視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。

1鞏膜切開引流術(shù)

根據(jù)B超定位，在脈絡(luò)膜上腔積血最高點(diǎn)行一個(gè)或多個(gè)后鞏膜放射狀切開引流放液。前房注入玻璃體替代物維持眼壓，如平衡鹽溶液、黏彈劑、消毒空氣、膨脹氣體等。通過前房成形重建眼內(nèi)壓力可以加速液化的積血從鞏膜切口排出。大部分學(xué)者考慮術(shù)中不能完全排出脈絡(luò)膜上腔積血，為術(shù)后進(jìn)一步排出積血，暫時(shí)留置鞏膜切口不縫合[2]。Davison從角膜緣向前房灌注入平衡鹽溶液，當(dāng)前房及玻璃體腔充滿平衡鹽溶液時(shí)，眼壓維持在一定的范圍內(nèi)，脈絡(luò)膜上腔的血液可以通過鞏膜切口進(jìn)一步排出，且能夠明確地觀察到周邊視網(wǎng)膜情況，降低了鞏膜切開引流術(shù)中突然的眼壓變化引起再出血的可能性。還有學(xué)者將消毒空氣通過25G、27G及30G的灌注系統(tǒng)注入眼內(nèi)，事先調(diào)整氣壓為20～30 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），取得較好的效果，此法的優(yōu)點(diǎn)在于眼壓可以精確控制，且防止了術(shù)中眼壓過高或過低造成的危害。Birt等對于人工晶體眼且無法行前房灌注的患者，采用前房注入消毒空氣或黏彈劑的方法，發(fā)現(xiàn)由于消毒空氣不能有效地維持術(shù)后眼壓，且為了保證鞏膜切開引流時(shí)后房的可視性，黏彈劑為更好的選擇。但是該方法可能會加速晶體后囊渾濁的發(fā)生，由于眼壓控制不確切，還有可能引起潛在的并發(fā)癥。Nadarajah等[13]從睫狀體平坦部將膨脹氣體（100%perfluoropropane）03～12 ml注入到玻璃體腔，由于膨脹氣體的特性，其在眼內(nèi)會膨脹3～4次，在3～4 d達(dá)到最大膨脹度，可以在較長的時(shí)間內(nèi)維持眼內(nèi)壓，但是術(shù)后低眼壓發(fā)生率仍較高，可能的原因是術(shù)后縫合過程中氣體逸出，導(dǎo)致玻璃體腔實(shí)際氣體量未達(dá)到理論值。70%的患者視力較前提升，剩余出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的患者，盡管在8～12周內(nèi)進(jìn)行了進(jìn)一步玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，術(shù)后視力仍未得到提高。

2聯(lián)合玻璃體切除術(shù)

當(dāng)合并視網(wǎng)膜脫離、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、玻璃體積血、晶體脫位等病變時(shí)，后鞏膜切開聯(lián)合玻璃體切除術(shù)是較恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。玻璃體手術(shù)可以恢復(fù)正常的眼球解剖結(jié)構(gòu)，解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、復(fù)位已脫離的視網(wǎng)膜[22]。當(dāng)脈絡(luò)膜上腔積聚大量血液時(shí)，經(jīng)由睫狀體平坦部的玻璃體手術(shù)極易導(dǎo)致醫(yī)源性的視網(wǎng)膜損傷，因此玻璃體手術(shù)應(yīng)在前房灌注下行后鞏膜切開放液術(shù)后進(jìn)行?？捎诮庆柲ぞ?5 mm處置一6 mm的長眼內(nèi)灌注頭（注意避開已脫離的脈絡(luò)膜或置于脈絡(luò)膜脫離最低點(diǎn)），眼內(nèi)灌注液維持眼壓。為保證玻璃體手術(shù)的順利進(jìn)行，眼內(nèi)灌注最好選擇透明的液性玻璃體替代物，如平衡鹽溶液、黏彈劑、全氟化碳等。必要時(shí)前房注入玻璃酸鈉維持前房壓力。完全切除玻璃體并清除其內(nèi)積血。采用眼科用過氟化碳液注入玻璃體腔，展平視網(wǎng)膜。注入眼內(nèi)填充物，關(guān)閉手術(shù)切口，移除灌注頭。眼科縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口。眼內(nèi)填充物選擇包括硅油、重硅油、氣體、平衡鹽等。多數(shù)研究表明硅油填充與平衡鹽和氣體相比能夠保持屈光介質(zhì)的透明度，有助于視力的快速恢復(fù)、防止脈絡(luò)膜上腔的再出血、抑制PVR的發(fā)生、降低術(shù)后低眼壓（可能造成脈絡(luò)膜上腔的再出血）的發(fā)生率[2]。由于眼內(nèi)填充硅油可能導(dǎo)致硅油依賴眼的發(fā)生，因此Valldeperas等[18]對于存在睫狀體脫離的病例采用C3F8填充，但術(shù)后5 d再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，采取二次手術(shù)填入硅油，最終獲得良好的視力恢復(fù)效果。Xavier等（2012年）采用重硅油填充，發(fā)現(xiàn)重硅油有助于抑制SCH向后極發(fā)展，由于其不可壓縮性，術(shù)后低眼壓及再出血的發(fā)生率低，且術(shù)后不需俯臥體位。但術(shù)后視力恢復(fù)情況并不理想，考慮為重硅油界面的影響。由于患者拒絕進(jìn)一步治療，18個(gè)月后視力進(jìn)一步下降，出現(xiàn)全視網(wǎng)膜的淺脫離及彌漫性的PVR，少量重硅油進(jìn)入前房等并發(fā)癥。重硅油應(yīng)盡早取出，眼內(nèi)填充時(shí)間最長不能超過3個(gè)月。

3重組纖溶酶原激活劑的應(yīng)用

研究表明重組纖溶酶原激活劑（rtPA）在治療前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、網(wǎng)膜下出血均有一定療效[9，1819]。研究通過隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用rtPA有助于加速脈絡(luò)膜上腔血塊的液化速度。而脈絡(luò)膜上腔血塊的盡早清除，可為二期手術(shù)提供良機(jī)，使玻璃體視網(wǎng)膜病變的幾率降低。Kunjukunju等[20]和Valldeperas等[18]在鞏膜切開引流術(shù)前向脈絡(luò)膜上腔注入100 μg rtPA，待15～20 min，血塊液化后，行鞏膜切開引流聯(lián)合玻璃體切割眼內(nèi)填充術(shù)，術(shù)后取得良好的視力恢復(fù)效果。為了降低 rtPA引發(fā)再出血的可能性，應(yīng)注意手術(shù)切口的緊密縫合及行前房灌注控制眼壓。

六、小結(jié)

SCH是一種少見但嚴(yán)重威脅視力的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥，該病的發(fā)病機(jī)制還不是很明確，且在治療方面不能十分規(guī)范統(tǒng)一，后鞏膜切開聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)是治療SCH的主要方法。盡管治療方法在不斷改進(jìn)，但該病預(yù)后仍然極差，有效的治療方法有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Rao A Visual restoration after suprachoroidal haemorrhage in glaucoma surgery BMJ Case Rep，2014，2014 pii： bcr2013203150

[2]Meier P， Wiedemann PMassive suprachoroidal hemorrhage：secondary treatment and outcomeGraefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2000，238（1）：2832[HJ0.5mm]

[3]Akkan Aydo

[KG-*5]g[DD（-*4/5]mu[KG-*2] FS， Serdar K， Kalayci D， elik A Spontaneous suprachoroidal hemorrhage associated with iatrogenic coagulopathy Retin Cases Brief Rep，2017 [Epub ahead of print]

[4]Healey PR， Herndon L， Smiddy W Management of suprachoroidal hemorrhage J Glaucoma，2007，16（6）：577579

[5]趙琳，權(quán)彥龍，王建明，王峰，周愛意. 內(nèi)眼手術(shù)術(shù)中及術(shù)后暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的原因、處理和預(yù)后. 眼科新進(jìn)展，2016，36（2） ： 143145.

[6]Hring G， Behrendt S， Wiechens B， Duncker G Severe intraand postoperative surprachoroidal hemorrhage. Risk factors，therapy，result.Ophthalmologe，1999，96（12）： 822828

[7]Moshfeghi DM，Kim BY，Kaiser PK，Sears JE，Smith SD. Appositional suprachoroidal hemorrhage： a casecontrol study. Am J Ophthalmol，2004，138（ 6） ： 959963.

[8]Wang LC， Yang CM， Yang CH， Huang JS， Ho TC， Lin CP， Chen MS Clinical characteristics and visual outcome of nontraumatic suprachoroidal haemorrhage in Taiwan Acta Ophthalmol， 2008，86（8）：908912

[9]Schulze SD， Hesse L Tissue plasminogen activator plus gas injection in patients with subretinal hemorrhage caused by agerelated macular degeneration： predictive variables for visual outcome Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240（9）：717720

[10]Chak M， Williamson TH Spontaneous suprachoroidal haemorrhage associated with high myopia and aspirin Eye（Lond），2003，17（4）：525527

[11]Lakhanpal V Experimental and clinical observations on massive suprachoroidal hemorrhage Trans Am Ophthalmol Soc， 1993，91：545652

[12]Lee SJ， Lee JH， Park SW， Kim M， Han SBSpontaneous resolution of massive expulsive suprachoroidal hemorrhage with good longterm visual outcome：a case report Int Med Case Rep J， 2015，8：185187

[13]Nadarajah S， Kon C， Rassam S Early controlled drainage of massive suprachoroidal hemorrhage with the aid of an expanding gas bubble and risk factors Retina，2012，32（3）：534548

[14]Chu TG，Green RLSuprachoroidal hemorrhage Surv Ophthalmol， 1999，43（6）：471486

[15]Wang LC， Yang CM， Yang CH， Huang JS， Ho TC， Lin CP， Chen MSClinical characteristics and visual outcome of nontraumatic suprachoroidal hemorrhage in Taiwan Acta Ophthalmol，2008，86（8）：908912

[16]Feretis E， Mourtzoukos S， Mangouritsas G， Kabanarou SA， Inoba K， Xirou T Secondary management and outcome of massive suprachoroidal hemorrhage Eur J Ophthatmal， 2006，16（6）：835840

[17]Murata T， Kikushima W， Imai A， Toriyama Y， Tokimitsu M， Kurokawa T Tissuetype plasminogen activatorassisted drainage of suprachoroidal hemorrhage showing a kissing configuration Jpn J Ophthalmol， 2011， 55（4）：431432

[18]Valldeperas X， Elizalde J， Romano M， Wong DHeavy silicone oil（densiron） and supine position in the management of massive suprachoroidal hemorrhage ： use of heavy silicone for suprachoroidal hemorrhage Retin Cases Brief Rep，2012，6（1）：8081

[19]Kamei M， Estafanous M， Lewis H Tissue plasminogen activator in the treatment of vitreoretinal diseases Semin Ophthalmol， 2000，15（1）：4450

[20]Kunjukunju N， Gonzales CR， Rodden WS Recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of suprachoroidal hemorrhageClin Ophthalmol，2011，5：155157

（收稿日期：20170906）

（本文編輯：楊江瑜）