治理視角下我國公立醫(yī)院改革問題研究

蔡蔚 王霄

【摘 要】公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務的主體必須體現(xiàn)公益性，解決基本的醫(yī)療問題，緩解人民看病難問題，因此在當前醫(yī)療改革進程中，公立醫(yī)院改革尤為重要。在國家治理體制和治理能力現(xiàn)代化的前提下，運用治理理論推進公立醫(yī)院改革具有重要意義。文章通過分析治理理論，梳理國內學者對公立醫(yī)院治理改革的研究現(xiàn)狀，針對公立醫(yī)院治理改革存在的主要問題提出相應的改革對策與建議。

【關鍵詞】公立醫(yī)院；公立醫(yī)院改革；治理理論

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0688（2018）07-0286-02

1 治理視角下公立醫(yī)院改革研究現(xiàn)狀

當前，我國公立醫(yī)院改革已取得突破性進展，但人民看病貴、看病難問題并未得到根本性解決。中國公立醫(yī)院治理改革一直被視為破解醫(yī)療費用高昂、醫(yī)院績效偏低、基礎服務功能弱化的關鍵所在。當下大部分學者對公立醫(yī)院改革的研究主要圍繞其運行的外部環(huán)境、內部管理、治理機制改革、改革的價值取向4個方面。

1.1 公立醫(yī)院運行的外部環(huán)境

部分學者從市場環(huán)境、籌資和支付體系及監(jiān)管模式3個方面分析公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境對其改革的影響。如何科學治理使醫(yī)院回歸公益性是衛(wèi)生決策者與醫(yī)療管理者面臨的首要問題。各利益集團影響政策制定和實施的同時又受到政策結果的影響。因此，組織中的群體或個人是真正的利益相關者和政策影響者。公立醫(yī)院制度改革的關鍵是引導個人目標與群體目標向改革目標靠攏。在借鑒國際經驗的基礎上，轉變政府對現(xiàn)有公立醫(yī)院的投資方式，選擇政府購買途徑，明晰服務內容、規(guī)范預算編制、科學制定薪酬制度、加強績效考核、推進信息公開等途徑來研究公立醫(yī)院改革。

1.2 公立醫(yī)院內部管理

公立醫(yī)院治理途徑的選擇與地區(qū)經濟發(fā)展密切相關，各地區(qū)應因地制宜，選擇最適應自身發(fā)展的治理模式。醫(yī)院的產權虛置問題也需要公立醫(yī)院對產權及治理模式進行轉型改革。通過借鑒其他發(fā)達國家在公立醫(yī)院產權治理改革的經驗，在公立醫(yī)院產權多元化條件下研究醫(yī)院董事會治理模式。同時，對公立醫(yī)院醫(yī)務人員存在的問題進行分析，公立醫(yī)院管理人員要對相關問題加以重視，制定完善的管理措施，提升醫(yī)務人員工作效率，采取有效措施促進醫(yī)務人員工作積極性。

1.3 公立醫(yī)院治理機制改革

通過分析國內外公立醫(yī)院改革可以看出，公立醫(yī)院改革雖然是公共部門治理問題，但實際上是政府的管理改革。在治理模式上受到歷史文化及政治體制的影響，不同國家和地區(qū)在公立醫(yī)院治理模式上只有合不合適，不存在誰好誰壞。我國需要尋求適應自身國情的模式，在實踐中穩(wěn)步推進公共治理改革發(fā)展。公立醫(yī)院改革要形成有效的治理機制就必須相互匹配，內外兼修；改革的進程緩慢且復雜，但理順新政策的運行機制能為下一步改革掃清障礙。建立清晰的治理結構鏈條，形成有效的多方權力制衡機制；拓寬公立醫(yī)院自主經營權的同時也不能放松對政府（出資人）的監(jiān)管和評價；謹慎對待公立醫(yī)院產權制度改革。

1.4 公立醫(yī)院改革的價值取向

通過探討公立醫(yī)院改革的價值取向，以“公益性一公益普及一公益化”為脈絡，提出改革制度的創(chuàng)新路徑。將公益性的價值取向作為研究起點，通過理論分析得出公益普及是我國公立醫(yī)院改革的必然價值取向；同時，圍繞公立醫(yī)院資源、監(jiān)管、運行要求，提出用社會化手段促進公益化是實現(xiàn)價值取向的必然策略。從公立醫(yī)院公益淡化的現(xiàn)象入手，深入挖掘公立醫(yī)院公益淡化的根本性原因，探求真正實現(xiàn)公立醫(yī)院公益化的實施路徑。

2 治理視角下深化公立醫(yī)院改革的對策研究

公立醫(yī)院治理模式改革的研究主要有3個方面：正確處理政府與公立醫(yī)院的關系、選擇恰當?shù)闹卫砟Ｊ健⒁?guī)劃合理的治理結構。

2.1 正確處理政府與公立醫(yī)院的關系

政事不分、管辦不分是公立醫(yī)院的體制性弊端，其關鍵性問題是政府與公立醫(yī)院之間權利義務關系混亂。目前，我國政府還處于從管理型政府到治理型政府和服務型政府的轉型階段。針對我國當前醫(yī)改現(xiàn)狀與困境，必須加快政府轉型。雖然政府的行政命令會損害公立醫(yī)院的靈活性，但是公立醫(yī)院自身的公益性不能改變，不能全然放歸市場，政府必須權衡握權與放權兩者之間的關系。然而，公立醫(yī)院在政府的監(jiān)督下進行改革，推進去行政化，這一改革需要公立醫(yī)院自身切實推進。公立醫(yī)院轉向提供社會化的醫(yī)療服務，并不意味著要成為市場化和私有化的產物。去行政化改革的主要目的是讓公立醫(yī)院在管理運作上可以成為獨立社會組織，減少對政府管理的依賴，允許與非公有制機構有相似行為特征和制度特征。在此基礎上，公立醫(yī)院的本質不變，由政府建設或者出資，仍屬于公立性質。政府放松管制的同時引入競爭機制，盡可能發(fā)揮民營醫(yī)院的優(yōu)勢，促進公立醫(yī)院的良性運行。

2.2 選擇恰當?shù)闹卫砟Ｊ?/p>

政府作為撥款人有權指派部分理事，確保實現(xiàn)其劃撥的資金物盡其用，假如是政府全額劃撥資金，應賦予其提名理事審查權?？茖W有效的醫(yī)院治理結構應明確區(qū)分出資者、決策者及管理者之間的關系，用清晰明確的治理模式促進權利、責任、義務在不同治理主體之間合理配置。董事會或醫(yī)院委員會的治理模式不一定適用于所有公立醫(yī)院的治理活動。用完善績效合同的激勵機制和問責制的治理途徑同樣可以激發(fā)院長的積極性，達成對醫(yī)院有效治理的目標。治理的途徑可以是面向社會公開招聘院長，以合同的手段明確院長的職責和經營管理權限。公立醫(yī)院治理模式的選擇必須遵循實事求是、先行試點、因地制宜三大原則。對于政府出資的公立醫(yī)院，可采用理事會架構的治理模式；對企事業(yè)單位及相關社會力量舉辦的公立醫(yī)院，可用董事會為架構的治理模式。國家還應出臺《公立醫(yī)院法人治理章程指南》《公立醫(yī)院治理準則》等規(guī)范性文件，有效促進公立醫(yī)院治理改革。董事會作為公立醫(yī)院法人治理模式中的最高權力主體，其權力源于法律和醫(yī)院章程的授予。院長作為執(zhí)行董事會決策的執(zhí)行人，是醫(yī)院的首席執(zhí)行官。此外，還應該引入醫(yī)療保險機構作為醫(yī)療服務的監(jiān)督者。

2.3 設計合理的治理結構

為了提高社會責任感，保證長遠績效，往往引入利益相關者參與公立醫(yī)院治理，實現(xiàn)公立醫(yī)院外部與內部的平衡。參考英美等發(fā)達國家的醫(yī)院治理體系，我國醫(yī)院監(jiān)理委員會及醫(yī)院管理委員會要擴充組成人員，合理增加部分利益相關者。站在產權角度權衡，剩余所取權和控制權的部分可以由醫(yī)生掌控。在治理結構中，提高醫(yī)生的所屬位置，重視醫(yī)生在管理中產生的重要影響，有益于委托代理關系的調整。參照發(fā)達國家的治理模式，醫(yī)生可以雇傭部分醫(yī)輔人員，而行政管理人員的設置是為了提升醫(yī)療治理效率。只有醫(yī)院的經營者和所有者之間有足夠的信任感，制度的制定也是建立在完善治理結構的基礎上，整個醫(yī)療體系擁有合理的治理結構，才能實現(xiàn)我國公立醫(yī)院的長效發(fā)展。

3 對研究的評述

公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，在當前國家提出醫(yī)保治理現(xiàn)代化的背景下，研究如何改進公立醫(yī)院治理具有重要意義。當前，針對公立醫(yī)院改革的理論研究成果非常豐富，但是目前我國公立醫(yī)院的治理現(xiàn)狀并沒有發(fā)生根本性轉變，學者們的研究基本停留在理論層面，難以對當前公立醫(yī)院改革的實踐提出切實可行的建議，當然這與我國醫(yī)療領域的復雜性有關。目前，我國還沒有一種統(tǒng)一的模式可以向全國推廣，各級地方公立醫(yī)院都在進行公立醫(yī)院改革試點。各級政府要在保證公立醫(yī)院公益性的前提下，給予公立醫(yī)院更多自主權，鼓勵多主體參與醫(yī)保治理現(xiàn)代化進程。

升級醫(yī)改需要調動全社會的力量，在引入社會力量助力醫(yī)改時，放開服務內容，確保競爭環(huán)境公平，以質量與技術取勝，不搞本位主義。因此，在當前國家治理現(xiàn)代化的大背景下，充分調動社會力量參與醫(yī)療改革是醫(yī)改的重要方向。近幾年醫(yī)改取得了階段性成果，怎樣充分調動社會力量助推醫(yī)改升級將是下一個階段的研究重點，也是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)。

參 考 文 獻

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