加味防己黃芪湯對原發(fā)性腎病綜合征微炎狀態(tài)及血管生成素樣蛋白3的影響

毛仁麗 陳麗 秦盼盼

摘要 目的：觀察加味防己黃芪湯對原發(fā)性腎病綜合征（PNS）患者的臨床療效，分析其微炎狀態(tài)水平，并探索其對血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的影響。方法：選取2016年6月至2017年6月廣安市人民醫(yī)院收治的PNS患者90例，隨機分成對照組和觀察組，各45例。2組患者均接受西醫(yī)關(guān)于PNS的基礎(chǔ)治療：PNS教育、PNS飲食，以及抗凝、抗感染、利尿、激素等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用加味防己黃芪湯，2組均以6周為1個療程，3個療程后觀察療效、蛋白尿排泄率和各炎性反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果：2組臨床總有效率比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。）治療后2組患者UAER均較治療前改善，觀察組改善更為明顯（P<0.05）。2組患者治療前，檢測的血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而2組治療后比較，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。與對照組比較，治療后觀察組患者血ANGPTL3平均值較高（P<0.05），而尿ANGPTL3/Cr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加味防己黃芪湯可有效治療PNS，其治療機制可能與降低炎性反應(yīng)水平有關(guān)，此外，血ANGPTL3水平可能是反映PNS患者激素藥物治療后蛋白尿轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 加味防己黃芪湯;原發(fā)性腎病綜合征;臨床療效;腎功能;微炎狀態(tài);炎性因子;血管生成素樣蛋白3;機制

Effect of Jiawei Fangji Huangqi Decoction on Microinflammatory State and Angiopoietin-like

Protein 3 in Primary Nephrotic Syndrome

Mao Renli， Chen Li， Qin Panpan

（Department of Nephrology， Guang′an People ′s Hospital， Guang′an 638000， China）

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Jiawei Fangji Huangqi Decoction on primary nephrotic syndrome （PNS） patients， and to analyze the level of microinflammatory state and explore its effect on Angiopoietin-like Protein 3 （ANGPTL3）. Methods：A total of 90 cases of PNS patients admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly divided into control group and observation group. The two groups were treated with western medicine of the basic treatment of PNS， including PNS education， PNS diet， anticoagulation， anti-infection， diuretic， hormones and other treatment， while the observation group was added modified Jiawei Fangji Huangqi Decoction on the basis of that. Both groups were treated for 6 weeks as a treatment course. The efficacy， proteinuria excretion rate and the level of inflammation indicators were observed after 3 treatment courses. Results：1） The total effective rate of the two groups was statistically significant （P<0.05）， and the observation group was superior to the control group. 2） After treatment， the uAER of the two groups was improved compared with that before treatment and the improvement rate of the observation group was more significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum IL-1β， IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups before treatment. Compared between groups after treatment， the observation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. 4） Compared with the control group， the average concentration of ANGPTL3 in the observation group was higher （P<0.05）， but there was no significant difference in ANGPTL3/Cr concentration between the two groups （P>0.05）. Conclusion：Jiawei Fangjiu Huangqi Decoction can effectively treat PNS. The therapeutic mechanism may be related to the decrease of inflammation level. In addition， the level of ANGPTL3 may be an important index to reflect the prognosis of proteinuria PNS patients after hormone treatment.

Key Words Modified Fangji Huangqi Decoction; Primary nephrotic syndrome; Clinical effect; Renal function; Microinflammatory state; Inflammatory factor; Angiopoietin-like Protein 3; Mechanism

中圖分類號：R289.5文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.019

原發(fā)性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS）指是由遺傳、代謝、腎血液流變學(xué)與氧化應(yīng)激共同作用所導(dǎo)致免疫性疾病，臨床癥狀常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等[1]。該病確診主要依靠光鏡、電鏡下病理檢查，其病理類型主要分為以下幾種：系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化[1]。研究表明，PNS病因多由體液免疫和細胞免疫共同介導(dǎo)的腎實質(zhì)損傷，而免疫機制可激活炎性反應(yīng)細胞釋放炎性因子，炎性遞質(zhì)主要以白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）居多，這些炎性因子相互作用，效應(yīng)疊加，引起PNS的微炎性反應(yīng)狀態(tài)[2]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性腎病綜合征屬于“水腫”“脹滿”“關(guān)格”等范疇，該病發(fā)病多由氣血瘀滯、脾胃虛衰、水濕內(nèi)停所致，因此其治療當(dāng)由中焦起、益氣健脾、利水消腫[3]。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)近幾年多采用激素治療該病，但目前市售的各類激素均有明顯不良反應(yīng)，不可長期、常規(guī)使用，不僅價格昂貴，甚至還可加重腎衰竭，患者無法耐受，故尋找療效好不良反應(yīng)小的PNS治療方案尤為重要。研究人員對中藥的抗炎和利水作用的探索方興未艾，近期研究發(fā)現(xiàn)，加味防己黃芪湯為溫陽利水經(jīng)典方[3]，臨床上也顯示其對PNS的療效和安全性良好。本研究采用加味防己黃芪湯為主方，以90例PNS患者為研究對象進行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月我科收住的原發(fā)性腎病綜合征患者90例，男45例，女45例，年齡35～70歲，平均年齡（45.4±3.2）歲，平均住院時間8～15 d，平均（10±2.3）d，體重指數(shù)（22.4±5.21）kg/m2。并發(fā)癥：肥胖4例，高血壓12例，高脂血癥8例，病理診斷為微小病變型45例，膜性腎病25例，系膜增生性腎小球腎炎12例，局灶節(jié)段性腎小球硬化8例。將90例患者隨機分成對照組和觀察組，各45例。觀察組男21例，女22例，平均年齡（46.1±6.4）歲，平均病程（5.9±4.2）年，微小病變型16例，膜性腎病12例，系膜增生性腎小球腎炎7例，局灶節(jié)段性腎小球硬化5例;對照組男24例，女23例，平均年齡（45.4±4.8）歲，平均病程（5.1±4.4）年，微小病變型19例，膜性腎病13例，系膜增生性腎小球腎炎5例，局灶節(jié)段性腎小球硬化3例;2組患者在性別、年齡、病程、并發(fā)癥及疾病分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）中華醫(yī)學(xué)會2010年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》及世界衛(wèi)生組織（WHO）中關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的1～2兩項：1）低蛋白血癥（血漿白蛋白<30 g/L）;2）24 h尿蛋白定量>3.5 g;3）水腫;4）高脂血癥[4];2）尿蛋白排泄率20～200 μg/min[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）對中藥耐受者;3）入組患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書[5]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除繼發(fā)性腎病綜合征，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、淀粉樣變性、過敏性紫癜性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等患者。此外，還應(yīng)排除：1）嚴(yán)重心、肝、腎臟功能異常者;2）近3個月內(nèi)有使用抗血小板藥物或大動脈出血者;3）惡性腫瘤及嚴(yán)重感染者;4）接受本研究治療時接受其他相關(guān)治療者;5）妊娠期、哺乳期婦女;6）精神障礙或語言溝通不暢者;7）中藥不耐受者;8）不簽署知情同意書患者[5]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）在治療過程中因故中途退出者;2）隨訪中自然脫落者;3）治療過程出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者;4）依從性差者[5]。

1.6 治療方法

2組患者均接受西醫(yī)關(guān)于PNS的基礎(chǔ)治療：PNS教育、PNS飲食，以及抗凝、抗感染、利尿、激素等治療。激素采用甲基潑尼松龍，起始劑量為0.9～1.0 mg/（kg·d），治療7～12周后逐漸減少甲潑尼松龍的劑量;合并糖尿病者予以口服降糖藥物或者皮下注射胰島素治療（降糖藥和胰島素劑量均根據(jù)患者病情及血糖水平而定）;合并高血壓者加用硝苯地平緩釋片（安徽永生堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字203H88030），10 mg，1次/d;合并高脂血癥者加服辛伐他?。ê贾菽硸|制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090001），40 mg，1次/d。

觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上加用加味防己黃芪湯，由本院中藥煎藥室煎制。具體方劑如下：漢防己18 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、茯苓35 g、甘草8 g、生姜皮10 g、大棗6枚。伴瘀血，加益母草20 g、丹參15 g;伴濕熱，加白花蛇舌草20 g、石韋15 g;泡沫尿明顯加徐長卿20 g、蟬蛻10 g，療程為12周;伴頭暈加天麻10 g;四肢冰冷明顯者加肉桂10 g;四肢麻痹明顯者加地龍10 g;嘔吐者加用半夏8 g、藿香8 g。水煎，口服，1劑/d，150 mL/次，3次/d，2組均以6周作為1個療程，3個療程后觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 炎性因子白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的測量方法 分別于2組患者的治療前、治療后抽取清晨空腹肘靜脈血，囑患者空腹后抽取清晨空腹肘靜脈血10 mL，待其在室溫凝固35 min之后，以3 500 r/min離心20 min，取上清液保存在-70 ℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）（由北京醫(yī)藥科技研究所和南京生物技術(shù)中心提供的試劑盒），同時、同批檢測IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α含量，具體操作由專業(yè)研究人員嚴(yán)格按照按試劑盒說明書進行[6]。

1.7.2 蛋白尿排泄率和尿肌酐 留取患者24 h尿液，加入Dimethylbenzene進行防腐，采用放射免疫法對尿Alb和尿肌酐（Ucr）進行測定，然后根據(jù)尿液的容積和所得Alb數(shù)值計算出蛋白尿排泄率（UAER）。臨床總有效率界定方法如下：臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，各指標(biāo)基本恢復(fù)正常;有效：UAER、Ucr下降超過一半;腎功能正常;顯效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn);UAER、Ucr有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿蛋白定量較治療前下降不到l/2，Ucr和腎功能指標(biāo)正常;無效：臨床癥狀未改善或惡化;實驗室指標(biāo)無變化或升高[7]。

1.7.3 血清及尿液血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）檢測 所有入選者于上午8：30和9：30 2個時間段之間收集前一日留取的24 h尿液，2 mL，置無任何添加劑試管內(nèi)30 min之后，與此同時，分別于2組患者的治療前、治療后抽取清晨空腹肘靜脈血，囑患者空腹后抽取清晨空腹肘靜脈血10 mL，以3 000 r/min離心20 min（離心半徑14 cm），分離尿液取上清，分裝于EP管內(nèi)，凍存在-80 ℃冰箱備用，采用人ANGPTL3的ELISA試劑盒（英國Abcam和美國R&D提供）檢測血清和尿液中ANGPTL3的水平，具體檢測方法參照其說明書[7]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，并用t檢驗;不符合正態(tài)分布的資料用秩和檢驗，采用Mann Whitney U檢驗、Kruskal Wallis檢驗;計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，用Spearman秩相關(guān)檢驗法分析兩變量間的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 2組臨床總有效率比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組UAER比較 經(jīng)過治療后2組患者UAER均較治療前改善，其中觀察組改善的幅度更為明顯（P<0.05），說明加味防己黃芪湯可明顯改善PNS患者的UAER，一定程度上可延緩了病情惡化和腎功能的衰竭。見表2。

2.3 2組患者血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較 2組治療前，檢測的血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而治療后，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者ANGPTL3比較 與對照組比較，觀察組患者血ANGPTL3平均值較高（P<0.05），而尿ANGPTL3/Cr平均水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表1 2組臨床療效比較

表2 2組UAER比較（±s，μg/min）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 2組血清IL-1β、IL-6及TNF-α比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組ANGPTL3比較[M（1/4，3/4）]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

PNS作為免疫反應(yīng)所致疾病，近年來發(fā)病率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)，PNS患者存在微炎性反應(yīng)狀態(tài)，是指患者無顯示全身或局部病原微生物感染臨床表現(xiàn)，但機體仍存在持續(xù)低炎性反應(yīng)水平，是由非病原微生物所致的隱性微炎癥水平，其以機體循環(huán)中的炎性遞質(zhì)、炎性因子和炎性蛋白水平升高為主要表現(xiàn)[8]。PNS患者的微炎癥狀態(tài)的發(fā)病機制如下[9]：1）晚期PNS患者腎功能快速下降，機體代謝產(chǎn)物激發(fā)炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α等水平升高，且腎臟無法迅速清除，進而致微炎癥狀態(tài);2）患者氧化應(yīng)激水平增高，抗氧化能力低，致大量氧自由基水平增高，同時炎性反應(yīng)反應(yīng)物質(zhì)激活單核/巨噬細胞，產(chǎn)生炎性因子;3）患者終末期腎衰竭，免疫力低下，易感性增加，各種隱性和顯性感染均可激發(fā)炎性反應(yīng)[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PNS多由先天稟賦不足致“脹滿”、脾胃虛衰、瘀血阻滯、水濕內(nèi)停，因此其治療應(yīng)主要益氣健脾、利水消腫[11]。加味防己黃芪湯對活血補氣、消腫化瘀、補腎健脾大有裨益，可延緩腎損傷[3]。方中防己祛風(fēng)固表益氣利水，黃芪益氣固表，二藥藥效疊加，利水消腫效果無可厚非，且祛風(fēng)而不壞表，固表而不存邪[3];白術(shù)益氣祛濕健脾，徐長卿、僵蠶和茯苓健脾利水除濕，丹參化瘀活血消腫，益氣固表，生姜皮和干姜、益母草祛風(fēng)利水消腫，白花蛇舌草、石韋清熱祛濕，甘草、培土益氣固中，上述幾種藥合用，可調(diào)和藥性，益氣健脾、利水消腫、益腎固澀[3，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，且其UAER改善程度較對照組多。

TNF-α是機體受炎性反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎性細胞因子，同時為炎性反應(yīng)的扳機點，可激活和啟動細胞激發(fā)炎性因子，產(chǎn)生級聯(lián)瀑布效應(yīng)，促進炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[13]。TNF-α可誘發(fā)單核巨噬細胞產(chǎn)生IL-6、IL-10，隨后可增強TNF-α的炎性反應(yīng)效應(yīng)，催化和放大炎性反應(yīng)及其毒性作用，起到炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大效應(yīng)[13-14]。此外，實驗動物研究表明，IL-1β可促進增加大鼠腎損傷，一般以靜脈為給藥途徑，有研究揭示，可溶性IL-1β受體可抑制腎損傷后的反彈[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者IL-6、IL-10、TNF-α、IL-1β水平明顯高于正常，但未達到全身炎性反應(yīng)的診斷水平，提示患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。采用加味防己黃芪湯治療后，觀察組患者上述指標(biāo)明顯降低。提示該方治療該病的機制可能與降低其微炎癥水平有關(guān)。

此外，本研究證實ANGPTL3在PNS患者腎組織中表達明顯增高，提示循環(huán)血液中ANGPTL3水平與PNS有關(guān)，此結(jié)果進一步驗證了本研究之前的結(jié)論。同時本研究發(fā)現(xiàn)PNS患者治療前后的24 h尿ANGPTL3/Ucr變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們有理由相信血ANGPTL3水平可能是反映PNS患者激素藥物治療后蛋白尿轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

綜上所述，PNS的發(fā)生與微炎癥水平密切相關(guān)，而加味防己黃芪湯可以通過降低其炎性因子水平起作用。但由于本研究樣本量相對小，且隨訪時間不足，在后續(xù)進一步的研究中盡可能采用大樣本量并增加隨訪時間，進一步證實加味防己黃芪湯對PNS患者的明確關(guān)系及其機制，以指導(dǎo)臨床用藥。

參考文獻

[1]陳春梅，夏運成.成人原發(fā)性腎病綜合征激素療效差異的相關(guān)因素[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，40（1）：78-82.

[2]曾莉，樂音子，李文林，等.脂多糖對原代大鼠腹膜間皮細胞IL-1β和IL-6表達的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（7）：1560-1563.

[3]包艷杰，張立新.防己黃芪湯合胃苓湯加減治療難治性腎病綜合征34例[J].中國中醫(yī)藥科技，2014，21（2）：204.

[4]Li E，Zhang Y.DNA methylation in mammals[J].Cold Spring Harb Perspect Biol，2014，6（5）：a019133.

[5]葉宜靜，魯盈，楊汝春.防己黃芪湯對于足細胞功能蛋白基因表達的影響[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（2）：20-23.

[6]呂彩蘭，戴恩來，吳建軍，等.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性腎病綜合征隨機對照試驗的Meta分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，42（1）：87-93，98.

[7]郭亞春，封桂英，宋鴻儒，等.CIA小鼠血清中IL-27、IL-10、IL-17的動態(tài)分析[J].中國免疫學(xué)雜志，2015，31（6）：803-805，821.

[8]Kato M，Natarajan R.Diabetic nephropathy--emerging epigenetic mechanisms[J].Nat Rev Nephrol.，2014，10（9）：517-530.

[9]徐燕舞.防己黃芪湯治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床療效研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（22）：286-288.

[10]Zhang H，Cai X，Yi B，et al.Correlation of CTGF gene promoter methylation with CTGF expression in type 2 diabetes mellitus with or without nephropathy[J].Mol Med Rep，2014，9（6）：2138-2144.

[11]Gilsbach R，Preissl S，Grüning BA，et al.Dynamic DNA methylation orchestrates cardiomyocyte development，maturation and disease[J].Nat Commun，2014，5：5288.

[12]Maunakea AK，Chepelev I，Cui K，et al.Intragenic DNA methylation modulates alternative splicing by recruiting MeCP2 to promote exon recognition[J].Cell Res，2013，23（11）：1256-1269.

[13]包艷杰，張立新.防己黃芪湯合胃苓湯加減治療難治性腎病綜合征34例[J].中國中醫(yī)藥科技，2014，21（2）：204.

[14]杜衛(wèi)軍，占愛君.防己黃芪湯對原發(fā)性腎病綜合征患者血清TNF-α、IL-6的影響[J].河南中醫(yī)，2014，34（5）：805-806.

[15]Bashashati M1，Rezaei N，Shafieyoun A，et al.Cytokine imbalance in irritable bowel syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Neurogastroenterol Motil，2014，26（7）：1036-1048.

[16]喬鐵，馬進，劉麗，等.防己黃芪湯對阿霉素腎病大鼠蛋白尿及水通道蛋白2的影響[J].中醫(yī)藥信息，2015，32（4）：17-19.