中成藥處方點(diǎn)評(píng)在藥物合理使用中的作用及典型案例

任劍雄 梁智明 梁碧怡

摘要目的：探討中成藥處方點(diǎn)評(píng)在藥物合理使用中的作用及分析典型案例，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：選取2017年5月至2017年7月佛山市中醫(yī)院開具的中成藥處方890張，根據(jù)時(shí)間點(diǎn)將中成藥處方分為對(duì)照組（n=454張，2017年5月至2017年6月）和觀察組（n=436張，2017年6月至2017年7月）。對(duì)照組不進(jìn)行中成藥處方點(diǎn)評(píng)，觀察組對(duì)開具中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，記錄并統(tǒng)計(jì)處方超療程用藥、重復(fù)給藥、配伍不合理、用藥不符等情況，記錄2組不合理用藥糾紛發(fā)生情況;采用自擬問卷調(diào)查表對(duì)2組開具藥方醫(yī)師處方藥理作用、性味歸經(jīng)、配伍關(guān)系、用藥劑量及療程進(jìn)行評(píng)定，比較2組藥物合理使用情況及典型案例。結(jié)果：觀察組點(diǎn)評(píng)后共有32張?zhí)幏讲缓侠?，?34%，低于對(duì)照組53張?zhí)幏讲缓侠恚?167%（P<005）;觀察組經(jīng)中成藥處方點(diǎn)評(píng)后大處方、重復(fù)用藥、用藥不符、配伍禁忌、用藥禁忌發(fā)生率，均低于對(duì)照組（P<005），2組處方書寫不規(guī)范發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）;觀察組中成藥處方點(diǎn)評(píng)后不合理用藥糾紛發(fā)生率，低于對(duì)照組（P<005）;觀察組中成藥處方點(diǎn)評(píng)后藥理作用、性味歸經(jīng)、配伍關(guān)系、用藥劑量及療程評(píng)分，均高于對(duì)照組（P<005）。結(jié)論：將中成藥處方點(diǎn)評(píng)在中成藥合理使用中具有重要的作用，有助于降低藥物不合理使用發(fā)生率，降低用藥糾紛，不斷提高醫(yī)師對(duì)中藥的使用能力。

關(guān)鍵詞中成藥;處方點(diǎn)評(píng);藥物合理應(yīng)用;典型案例;用藥糾紛;自擬問卷調(diào)查表

Role of TCM Prescription Reviews in the Rational Use of Medicines and Typical Case Studies

Ren Jianxiong，Liang Zhiming，Liang Biyi，Huang Xiaomei，Yang Huixia，Li Yuanzhi

（Department of Clinical Pharmacy，F(xiàn)oshan Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China）

AbstractObjective：To discuss the role of typical prescriptions of proprietary Chinese medicines in the rational use of drugs and to provide a basis for clinical rational drug use.Methods：A total of 890 prescriptions of proprietary Chinese medicines issued by the hospital from May 2017 to July 2017 were selected as research objects，and prescriptions of proprietary Chinese medicines were divided into control group according to time points （n=454，May 2017June 2017 ） and observation group （n=436，June 2017July 2017）.The control group did not comment on the prescriptions of proprietary Chinese medicines.The observation group commented on the pharmacy that issued the proprietary Chinese medicines，and recorded and counted prescription medication over the course of treatment，repeated administration，unreasonable combination and discrepancies in medication，and recorded the occurrence of two unreasonable drug disputes.A selfmade questionnaire was used to evaluate the prescription pharmacology，nature and flavor，channel tropism，the compatibility and the dose and course of treatment of the two groups of prescription doctors.The rational use of the two groups of drugs and typical cases were compared.Results：A total of 32 prescriptions were found to be unreasonable in the observation group，accounting for 734%，which was lower than the control group of 53 prescriptions，accounting for 1167% （P<005）.In the observation group，the prescriptions，repeated medications，medication inconsistencies，incompatibility contraindications，and medication contraindication rates were lower than those in the control group （P<005）.There was no significant difference in the incidence of nonstandard prescriptions between the two groups （P>005）.After prescription reviews，the incidence of disputes due to the irrational use of drugs in the observation group was lower than that of the control group （P<005）.The pharmacological action，nature and flavor，channel tropism，compatibility，dosage and course of treatment were all higher in the observation group than in the control group （P<005）.Conclusion：The prescription of proprietary Chinese medicines plays an important role in the rational use of proprietary Chinese medicines.It is helpful to reduce the incidence of unreasonable use of medicines，reduce disputes over medication and improve the doctors′ ability to use traditional Chinese medicines.It is worthy of promotion and application.

Key WordsPrescriptions reviews of Chinese patent medicine; Rational use of drugs; Typical cases; Drug disputes; Selfdesigned questionnaire

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.055

中成藥是中醫(yī)的重要組成部分，是指以中草藥作為原料，經(jīng)過現(xiàn)代科技加工制成的中藥制品，由于該藥物具有良好的治療效果，并且長(zhǎng)期服用藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，同時(shí)中成藥的使用具有服用簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)，在臨床上受到廣泛歡迎[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得中成藥品的種類不斷增多，藥物使用范圍也進(jìn)一步拓寬，導(dǎo)致中成藥臨床使用安全性降低。此外，由于中成藥品種相對(duì)較多、配方各異，再加上劑型相對(duì)復(fù)雜，使得中成藥物的不合理使用更加廣泛，嚴(yán)重者將會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院藥品使用中常用的管理方法，能提升藥品的合理性，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。有報(bào)道顯示：臨床上加強(qiáng)藥品管理能在一定程度上降低藥物不合理使用率，有助于提高臨床治療效果，改善醫(yī)患關(guān)系[4]。研究表明：將中成藥處方點(diǎn)評(píng)用于中成藥中效果理想，有助于降低用藥糾紛，不斷提高醫(yī)師對(duì)中藥的使用能力，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議[5]。因此，本研究探討中成藥處方點(diǎn)評(píng)在藥物合理使用中的作用及分析典型案例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11臨床資料

選取2017年5月至2017年7月醫(yī)院開具的中成藥處方890張，根據(jù)不同時(shí)間將中成藥處方分為對(duì)照組（2017年5月至2017年6月）和觀察組（2017年6月至2017年7月）。對(duì)照組454張，其中骨科處方215張，婦科處方125張，腦病科處方102張，其他12張。觀察組436張，其中骨科處方202張，婦科處方120張，腦病科處方107張，其他7張。

12納入標(biāo)準(zhǔn)1）入選處方均為中成藥處方;2）處方均經(jīng)過醫(yī)院、藥房等核對(duì)驗(yàn)證。

13排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并西藥或抗菌藥物處方者;2）藥方不全或服用方法缺乏標(biāo)注。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)藥物使用及藥物合理性具備知情權(quán)。

14研究方法

141對(duì)照組不進(jìn)行中成藥處方點(diǎn)評(píng)。由醫(yī)師根據(jù)患者檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)開具中成藥藥方，藥物開具完畢后經(jīng)自我核驗(yàn)后發(fā)送到藥房，藥房人員經(jīng)過核對(duì)藥物的數(shù)量、種類、藥物使用情況后發(fā)放藥物，藥物發(fā)放過程中告知患者藥物使用情況、核對(duì)患者的相關(guān)信息[6]。

142觀察組對(duì)開具中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1）建立處方點(diǎn)評(píng)制度及流程。根據(jù)國家計(jì)委相關(guān)要求結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定中成藥合理使用專治活動(dòng)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)及臨床科主任組成處方點(diǎn)評(píng)專家組，由藥學(xué)人員負(fù)責(zé)日常工作，細(xì)化處方點(diǎn)評(píng)工作的流程，對(duì)于不合理的中成藥處方均告知開具處方醫(yī)師參加相關(guān)工作的討論，達(dá)成一致后形成會(huì)議記錄。見圖1。

圖1建立處方點(diǎn)評(píng)制度及流程

2）處方點(diǎn)評(píng)具體操作。由我院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的十多位藥師成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，根據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年）[7]與《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[8]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]分別從大處方、重復(fù)用藥、用藥不符、配伍禁忌、用藥禁忌、處方書寫不規(guī)范等6個(gè)方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。a.大處方。大處方主要針對(duì)除了醫(yī)院明文規(guī)定的慢性疾病外，中成處方藥物開具時(shí)不宜超過7 d用藥，對(duì)于處方中開具7 d以上的處方視為不合理。b.重復(fù)用藥。針對(duì)每一位處方患者疾病嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)及恢復(fù)情況等，處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)中成藥處方藥物治療效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在2種藥物具有類似藥效者視為重復(fù)用藥。c.配伍禁忌。配伍禁忌主要參考“十八反”“十九畏”作為依據(jù)，分析醫(yī)師開具藥方中是否存在不同藥物相反、相畏情況，對(duì)于存在視為藥方開具不合理。d.用藥不符。藥物類型對(duì)于患者疾病的治療具有直接的作用，藥方開具時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的證候分型、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行比較，如果開具的藥方難以改善患者癥狀或與患者疾病相關(guān)性較小視為處方不合理。e.用藥禁忌。由于中成藥成分相對(duì)復(fù)雜，藥物制備過程及使用過程中均尤其禁忌證，藥物使用過程中要考慮藥物的禁忌情況，分析兒童、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者的藥物使用情況。f.處方書寫不規(guī)范。成藥處方開具在書寫過程中必須要素齊全，包括：藥品的名稱、藥品的劑量、給藥方式等。

15觀察指標(biāo)

1）藥物不合理使用。記錄并統(tǒng)計(jì)處方大處方、重復(fù)用藥、用藥不符、配伍禁忌、用藥禁忌、處方書寫不規(guī)范情況;2）不合理用藥糾紛。記錄2組不合理用藥糾紛發(fā)生情況[10]。3）用藥合理性評(píng)分。采用自擬問卷調(diào)查表對(duì)2組開具藥方醫(yī)師處方藥理作用、性味歸經(jīng)、配伍關(guān)系、用藥劑量及療程進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)評(píng)分20分，總分100分，得分越高，用藥合理性越強(qiáng)[11]。

24典型病例

為中成藥開具處方時(shí)要證不符為典型病例。患者男，58例，因淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍、腹瀉入院，醫(yī)師開具胃蘇顆粒治療，用藥后患者胃痛不減，腹瀉增加，病情加劇。處方點(diǎn)評(píng)：由于患者胃痛，面色蒼白，氣短懶言，舌淡紅，苔白，脈虛弱，屬于氣虛證;而胃蘇顆粒多用于“氣滯型”胃痛，患者氣虛證用理氣藥，導(dǎo)致?lián)p傷中氣，加劇疾病發(fā)展。

3討論

中成藥是我國臨床藥學(xué)中的重要組成部分，藥物具有安全性好、服用方便、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)，有助于提高臨床效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。國內(nèi)學(xué)者研究表明：由于中成藥藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床效果顯著，使得臨床上對(duì)于中成藥的需求量較大。因此，臨床上如何采取有效的措施提高用藥安全性及合理性成為醫(yī)學(xué)工作者急需解決的問題[12]。

近年來，中成藥處方點(diǎn)評(píng)在藥物合理中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組點(diǎn)評(píng)后共有32張?zhí)幏讲缓侠?，?34%，低于對(duì)照組53張?zhí)幏讲缓侠恚?167%（P<005）;觀察組經(jīng)中成藥處方點(diǎn)評(píng)后大處方、重復(fù)用藥、用藥不符、配伍禁忌、用藥禁忌發(fā)生率，均低于對(duì)照組（P<005），2組處方書寫不規(guī)范發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。由此看出：中成藥處方點(diǎn)評(píng)的開展有助于提高藥物的合理性。中成藥處方點(diǎn)評(píng)是臨床上常用的藥物管理方法，該方法通過對(duì)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，能及時(shí)糾正處方中的不合理情況，有助于提高中成藥物使用的合理性[13]。國內(nèi)學(xué)者研究表明：將中成藥處方點(diǎn)評(píng)用于藥物合理使用中能提高中成藥品使用的合理性，能達(dá)到良好的監(jiān)管效果，提高處方規(guī)范的積極性、合理性，有助于降低中成藥不合理使用率[14]。本研究中，觀察組中成藥處方點(diǎn)評(píng)后不合理用藥糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組（P<005）;觀察組中成藥處方點(diǎn)評(píng)后藥理作用、性味歸經(jīng)、配伍關(guān)系、用藥劑量及療程評(píng)分均高于對(duì)照組（P<005）。提示：中成藥處方點(diǎn)評(píng)的開展能提高藥物使用的合理性，降低不合理用藥引起的糾紛。同時(shí)，中成藥處方點(diǎn)評(píng)的開展能針對(duì)典型的不合理中成藥使用藥事例作為案例分析，詳細(xì)講解藥物不合理使用類型，能不斷增加醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高自身專業(yè)技能和用藥水平，善于將中藥理論、中藥學(xué)及方劑學(xué)等作為醫(yī)院培訓(xùn)的重要內(nèi)容，

提高中醫(yī)辨證施治的能力，從而能提高患者用藥安全性，不斷提升醫(yī)院的救治能力和救治水平[15]。

綜上所述，將中成藥處方點(diǎn)評(píng)在中成藥合理使用中具有重要的作用，有助于降低藥物不合理使用發(fā)生率，降低用藥糾紛，不斷提高醫(yī)師對(duì)中藥的使用能力。

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（2018-04-24收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）