腰椎間盤突出癥（肝腎虧虛型證侯積分與Pfirrmann分級(jí)的相關(guān)性研究

李德魁 許筱穎 李鵬洋

摘要目的：研究腰椎間盤突出癥（肝腎虧虛型）患者的癥狀體征積分特點(diǎn)、Pfirrmann分級(jí)的特點(diǎn)及探討二者之間的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證施治提供客觀的量化方式，并為中西醫(yī)結(jié)合治療提供臨床參考。方法：選取2016年11月至2017年12月東直門醫(yī)院門診或病房診治的腰椎間盤突出癥患者50例作為研究對(duì)象，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將主次癥的臨床嚴(yán)重程度分別賦予分值，制定癥狀體征的積分量表，根據(jù)患者椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)進(jìn)行分析，通過SPSS 200對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，觀察該型腰椎間盤突出癥的癥狀體征積分特點(diǎn)、各影像學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)即探討兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果：1）50例患者癥狀體征積分總積分范圍為8～23分，平均范圍（1504±376）分;各主癥積分與總積分之間存在相關(guān)性，且主癥2較主癥1相關(guān)性高，其代表的意義更大，而次癥與總積分無明顯相關(guān)性。2）50例患者中的偏陽型平均積分（1479±364）分，偏陰型平均積分（1556±401）分，其與癥狀體征總積分之間無明顯相關(guān)性。3）經(jīng)統(tǒng)計(jì)，收集的50例患者根據(jù)椎間盤退變的Pfirrmann等級(jí)分級(jí)統(tǒng)計(jì)后得出，Ⅰ級(jí)為3例，占6%;Ⅱ級(jí)為1例，占2%;Ⅲ級(jí)為29例，占58%;Ⅳ級(jí)為15例，占30%;Ⅴ級(jí)為2例，占4%。4）癥狀體征積分與影像學(xué)表現(xiàn)上椎間盤的退變程度具有相關(guān)性。結(jié)論：1）肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的有較典型的癥狀體征表現(xiàn)，且主癥中腰部酸痛及下肢放射痛癥狀臨床最為典型，而下肢放射痛更具代表性。下肢麻木、腿膝乏力作為診斷該證型的參考，但腿膝乏力的診斷價(jià)值要高于下肢麻木。2）肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者中陰陽分型與癥狀體征總積分之間無明顯相關(guān)性，對(duì)其臨床癥狀體征的嚴(yán)重程度影響不大。3）肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的癥狀體征積分與影像學(xué)表現(xiàn)上的椎間盤的退變程度具有一定的相關(guān)性，椎間盤退變越重時(shí)，其臨床表現(xiàn)的癥狀體征積分越高。

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥;肝腎虧虛;癥狀體征積分;Pfirrmann分級(jí);相關(guān)性

Correlation Research on Syndrome Scores and Pfirrmann Classification of Lumbar Disc Herniation （Liver and Kidney Deficiency Syndrome）

Li Dekui1，Xu Xiaoying2，Li Pengyang1，Qian Bo1，Zhang Hua2，Kang Xiaole1

（1 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100007，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

AbstractObjective：To study the characteristics of the Pfirrmann classification of patients with lumbar disc herniation （liverkidney deficiency syndrome） and to explore the correlation between the two characteristics，so as to provide an objective quantitative method for TCM syndrome differentiation and treatment，and provide a clinical reference for integrative medicine therapy.Methods：A total of 50 patients with lumbar disc herniation in our hospital from November 2016 to December 2017 were selected.The clinical severity of the primary and secondary symptoms was assigned to the scores according to the diagnostic criteria.An integral scale of the symptoms and signs was established.According to the Pfirrmann grading of the patient′s intervertebral disc degeneration，the collected data were processed by SPSS 200.The characteristics of the symptoms and signs of the lumbar disc herniation and the characteristics of each imaging index were discussed.Results：1）The total scores of symptoms and signs in 50 patients ranged from 8 to 23 points，about 1504±376 points on average.There was a correlation between the scores of each main symptom and the total score，and the second main symptom was higher than that of the first main symptom.The significance of the representative was greater，and there was no obvious correlation between the secondary disease and the total score2）In the 50 patients，the mean score of the partial yang syndrome was 1479±364，and the mean score of the partial yin syndrome was 1556±401.There was no significant correlation between the positive scores and the total scores of symptoms and signs3）According to Pfirrmann grade grading statistics of intervertebral disc degeneration，grade I had 3 cases，accounting for 6%.Grade II had 1 case，accounting for 2%.Grade III had 29 cases，accounting for 58%.Grade IV had 15 cases，accounting for 30%.Grade V had 2 cases，accounting for 4%4）Symptoms and signs were correlated with the degree of herniation，the position of herniation，and intervertebral disc degeneration on radiographic findings，and were not significantly correlated with lumbar curvature and endplate degeneration.Conclusion：1）Patients with liverkidney deficiency syndrome of LDH have typical symptoms and signs，and the symptoms of lumbar pain and lower extremity radiating pain are the most typical in the main symptoms，and the lower limb radiating pain is more representative.Lower extremity numbness and weakness in the legs and knees were used as a reference in diagnosing the syndrome，but the diagnostic value of leg and knee fatigue was higher than that of lower limb numbness2）There was no significant correlation between yin and yang classification and the total score of symptoms and signs in patients with liverkidney deficiency syndrome LDH，and the severity of their clinical symptoms and signs was not significant3）There is a certain correlation between the scores of symptoms and signs of patients with hepaticrenal deficiency syndrome lumbar disc herniation and the degree of degeneration of intervertebral discs on imaging findings.The disc degeneration is more severe，the scores of clinical symptoms and physical signs are higher.

Key WordsLumbar disc herniation; Liver and kidney deficiency; Symptoms and signs integral; Pfirrmann classification; Correlation

中圖分類號(hào)：R2749文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.053

隨著社會(huì)的發(fā)展、生活節(jié)奏的日趨加快，腰椎間盤突出癥（Lumber Disc Herniation，LDH）的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響人們的健康和生活，給社會(huì)及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)藥在治療LDH方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，為了提高中醫(yī)診療率，目前學(xué)者主要將中醫(yī)分型與影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行探討，研究二者之間的相關(guān)性，觀察不同證型之間的差異，該類研究只單純的研究癥狀體征的有無，而未將其嚴(yán)重程度考慮在內(nèi)，而肝腎虧虛是LDH的基本證型，其單一證型的研究，目前卻鮮少報(bào)道。根據(jù)單一證侯表現(xiàn)的癥狀體征的臨床表現(xiàn)將其進(jìn)行積分量化，能客觀系統(tǒng)地評(píng)價(jià)其臨床嚴(yán)重程度，將其與Pfirrmann分級(jí)結(jié)合在一起，研究二者之間的相關(guān)，有助于中醫(yī)研究的標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化，為本病的診療提供理論依據(jù)，提高中醫(yī)臨床辨證效率。

LDH是骨科常見病及多發(fā)病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH是由于腰椎退變、慢性勞損等原因?qū)е碌牡睦w維環(huán)破裂，從而導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)根而引起的腰痛及下肢放射痛及麻木，甚至引起二便異常的一組臨床綜合征，是引起腰腿痛的常見原因之一。隨著社會(huì)的發(fā)展，本病的發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)資料顯示，在我國有80%的成年人均有不同程度的腰腿痛，其中20%左右被診斷為LDH[1]。隨著發(fā)病率的升高，本病嚴(yán)重影響了人們的生命質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)肝腎虧虛型LDH的證候積分與影像學(xué)中椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)之間的相關(guān)性分析，提高臨床診療率，探討中醫(yī)辨證量化的新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年11月至2017年12月東直門醫(yī)院門診或病房診治的LDH患者50例作為研究對(duì)象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例50例，其中男22例，占44%;女28例，占56%。其中年齡最大89歲，最小29歲，平均年齡（6260±1086）歲?；颊咦铋L病程30年，最短病程05 d，平均病程（6922±9555）個(gè)月。病變節(jié)段共88個(gè)椎體，主要分布在L1～S1之間，其中L1/2 1例，占2%;L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1全部節(jié)段病變的2例，占4%;L2/3、L4/5、L5/S1此3節(jié)段病變的1例，占2%;L3/4節(jié)段病變的1例，占2%;L3/4、L4/5兩節(jié)段病變的6例，占12%;L3/4、L4/5、L5/S1此3節(jié)段病變4例，占8%;L4/5單節(jié)段病變18例，占36%;L4/5、L5/S1雙節(jié)段病變14例，占28%;L5/S1單節(jié)段病變3例，占6%。測量節(jié)段為影像學(xué)表現(xiàn)最重且最符合臨床表現(xiàn)的節(jié)段，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共測量病變節(jié)段50個(gè)椎體，其中測量L1/2 1例，占2%;L3/4 2例，占4%;L4/5 36例，占72%;L5/S1 11例，占22%。經(jīng)辨證分型，統(tǒng)計(jì)后得到符合肝腎虧虛型的患者中，偏陽型共16例，占32%;偏陰型共34例，占68%。見表1。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：主要癥狀：1）腰痛或放射性腿痛;2）腿麻無力;3）腰部表現(xiàn)，如腰部僵硬、活動(dòng)受限或側(cè)彎畸形等;4）大小便功能變化;查體：1）間歇性跛行;2）腰部畸形或活動(dòng)受限;3）腰部有壓痛點(diǎn);4）肌力減退;5）感覺障礙;6）跟腱反射減弱或消失;7）直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性;8）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性等[2]。輔助檢查：根據(jù)X線、CT、MRI或造影試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，符合臨床表現(xiàn)。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中對(duì)肝腎虧虛型LDH的診斷即腰部酸痛、腿膝乏力、勞累更甚、臥則痛減。1）偏陽虛：面色白、手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼、或有陽痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)。2）偏陰虛：咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、多夢或有遺精、婦女帶下色黃味臭、舌紅少苔、脈弦細(xì)。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中對(duì)肝腎虧虛型LDH的描述，制定肝腎虧虛證的主次癥為。主癥：1）腰酸痛、勞累更甚、臥則痛減;2）下肢放射痛。次癥：1）下肢麻木;2）腿膝乏力。

13研究方法

131癥狀體征積分量化根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》、國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]及《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)肝腎虧虛型LDH患者的癥狀體征分為主次癥進(jìn)行賦值的方式，將主次癥按臨床表現(xiàn)的不同程度分為無、輕、中、重四級(jí)，分別賦予0、3、6、9分，將次癥依次賦予0、1、2、3分，舌脈作為辨證依據(jù)，不賦予分值，制定癥狀體征的積分量表，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行癥狀體征的積分。

132椎間盤退變的Pfirrmann等級(jí)分級(jí)

MRI采用東直門醫(yī)院NOVUSI5T永磁型磁共振掃描儀，采用SE序列矢狀位，T1WI和T2WI序列，層厚4 mm，軸位T2WI序列，層厚4 mm，層間距矢狀位20%，軸位10%。

根據(jù)Pfirrmann[6]等建立了磁共振椎間盤分級(jí)體系，該體系分級(jí)更清楚，能全面直觀的分析椎間盤的退變程度分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)：椎間盤質(zhì)均，色亮白，髓核與纖維環(huán)邊界清楚，信號(hào)強(qiáng)度高或低于腦脊液，椎間盤高度正常;Ⅱ級(jí)：椎間盤非均質(zhì)，有或無水平帶，髓核與纖維環(huán)邊界清楚，信號(hào)強(qiáng)度高或低于腦脊液，椎間盤高度正常;Ⅲ級(jí)：椎間盤非均質(zhì)，灰，髓核與纖維環(huán)邊界不清，信號(hào)強(qiáng)度中等，椎間盤高度正常至輕度降低;Ⅳ級(jí)：椎間盤非均質(zhì)，灰或黑，髓核與纖維環(huán)邊界消失，信號(hào)強(qiáng)度中等至低信號(hào)，椎間盤高度正常至中度降低;Ⅴ級(jí)：椎間盤非均質(zhì)，黑，髓核與纖維環(huán)邊界消失，信號(hào)強(qiáng)度低信號(hào)，椎間盤塌陷。并由兩位具有高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)定。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)收集完畢后，采用SPSS 200軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性及方差齊性的數(shù)據(jù)，則采用單因素方差分析，用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示。不符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)，則采用獨(dú)立樣本非參檢驗(yàn)，用中位數(shù)表示。相關(guān)性檢驗(yàn)使用Spearman′s相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

21癥狀體征積分統(tǒng)計(jì)經(jīng)統(tǒng)計(jì)，50例患者的癥狀體征中主癥1積分范圍為0～9分，平均范圍（738±203）分;主癥2的積分范圍為0～9分，平均范圍（588±297）分;次癥1積分范圍為0～3分，平均積分為（072±105）分;次癥2積分范圍為0～3分，平均積分為（108±078）分;總積分范圍為8～23分，平均范圍（1504±376）分。見表2。

233其他發(fā)現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)，癥狀體征積分中偏陰型>偏陽型，其兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）說明在陰陽分型對(duì)癥狀體征積分沒有太大的影響。

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，LDH的發(fā)病率日趨增高，且越來越呈年輕狀態(tài)發(fā)展，突出的椎間盤壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致腰腿疼痛，給社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，提高診斷率，探討中西醫(yī)結(jié)合治療LDH的方法，改善臨床癥狀，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共同努力的方向。中醫(yī)藥治療LDH歷史悠久，且在臨床上越來越發(fā)揮著重要的作用，本研究將中醫(yī)證型、臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)結(jié)合在一起，探討其相關(guān)性，為中醫(yī)辨證施治提供客觀的量化方式，并為中西醫(yī)結(jié)合治療提供臨床參考。

31本證型的癥狀體征積分特點(diǎn)肝腎虧虛是LDH的基本病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，隨著傷風(fēng)、傷寒、傷濕等外來致病因素的影響，其表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。該型LDH的主要表現(xiàn)為腰酸痛、勞累更甚、臥則痛減;下肢放射痛;下肢麻木;腿膝乏力。根據(jù)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其臨床癥狀體征分為主次癥，并根據(jù)其不同的程度分為無、輕、中、重，并分別賦予不同的數(shù)值，便于統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，在主癥上的積分明顯高于次癥，且與癥狀體征總積分具有明顯的相關(guān)性，而下肢麻木與總積分之間的相關(guān)性更大，此結(jié)果也符合部分文獻(xiàn)記載，可知，腰部酸痛、勞累后加重、平躺及休息后癥狀減輕及下肢放射痛是其臨床的主要表現(xiàn)，其下肢麻木、腿膝乏力等癥狀則與癥狀體征總積分相關(guān)性不佳，可見該證型的臨床表現(xiàn)主要以腰部酸痛及下肢放射痛癥狀為主。雖統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示下肢麻木、腿膝乏力與總積分之間不存在相關(guān)性，但在臨床病例資料中次癥仍有不同程度的分布。

32癥狀體征積分與影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性Pfirrmann等根據(jù)椎間盤在MRI上呈現(xiàn)的不同信號(hào)將其進(jìn)行分級(jí)，以此來界定椎間盤的退變程度，該型患者的病例資料統(tǒng)計(jì)以Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)數(shù)值分布為多，其百分比高達(dá)98%，經(jīng)分析后，Pfirrmann等級(jí)分級(jí)與癥狀體征總積分之間存在相關(guān)性，且該型的的突出癥狀表現(xiàn)主要以是Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)，椎間盤的退變程度較重。此結(jié)論與相關(guān)學(xué)者[7]此前的研究也基本一致。肝腎虧虛型患者的椎間盤退變的程度明顯與癥狀體征呈正相關(guān)，符合臨床表現(xiàn)的一般規(guī)律，由于引起腰酸痛及下肢疼痛的原因很多，其基本的分布規(guī)律還需繼續(xù)探討。

33中醫(yī)證型因素對(duì)積分的影響該型患者的的證型分布可分為陰陽兩型，其通過舌脈的辨證可以區(qū)分，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知在50例患者分布中，偏陰型明顯大于偏陽型，其表現(xiàn)的腰部酸痛及下肢癥狀也較偏陽型的典型。肝為剛臟，主藏血，陰陽屬性為陰中之陽，腎臟藏精，主骨生髓，為陰中之陰。《靈樞·五癃津液別》篇曰：“虛，故腰背痛而脛酸”[8]?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“大抵腰痛，悉屬腎虛”[9]。此兩臟虧虛后呈現(xiàn)出的臨床癥狀則會(huì)表現(xiàn)出典型的陰陽的不同，本研究的數(shù)據(jù)中可知，其發(fā)病病程遷延，平均病程（6922±9555）個(gè)月，年齡偏大，其平均年齡（6260±1086）歲，此研究結(jié)論也與此前諸多學(xué)者研究的結(jié)果一致[10]。本研究中中醫(yī)證型與癥狀體征總積分之間無相關(guān)性，其陰陽屬性對(duì)其臨床表現(xiàn)的腰部酸痛，勞累痛甚，臥則痛減及下肢放射痛等典型癥狀的意義不大，但其在年齡及性別上的分布值得探討。

34癥狀體征積分的意義肝腎虧虛型LDH患者的臨床癥狀較其他三型如氣滯血瘀型顯得單薄，其單純描述與統(tǒng)計(jì)學(xué)之間可能存在差異。本研究通過將癥狀體征賦予分值來計(jì)算的方式，使統(tǒng)計(jì)量化更方便，更客觀化。在說明臨床問題輕重時(shí)也能一目了然，節(jié)省人力物力。將中醫(yī)證侯與西醫(yī)的統(tǒng)計(jì)化量表結(jié)合在一起來分析臨床問題一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)不斷探索的方向，統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)便于學(xué)者之間的交流，也便于中醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播，為臨床診療提供新思路。羅輝[11]等探討中醫(yī)證侯積分的臨床療效評(píng)價(jià)，但中醫(yī)證候積分用于臨床療效評(píng)價(jià)，目前尚缺

乏統(tǒng)一的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，在國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中臨床也不普遍，國際社會(huì)也沒有統(tǒng)一的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，所以在進(jìn)行中醫(yī)證型分類下通過癥狀體征積分來進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)還需繼續(xù)探討。通過研究臨床表現(xiàn)中最基本的一類證型，借鑒前面學(xué)者對(duì)臨床癥狀體征積分的探討，將中醫(yī)證型表現(xiàn)的癥狀體征與其表現(xiàn)的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中的相關(guān)規(guī)律，豐富臨床診療方式，也為臨床研究提供新思路。

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（2018-05-15收稿責(zé)任編輯：徐穎）