劉完素李東垣火熱證認(rèn)識之異同

陳瀚宇

摘要本文通過對劉完素和李東垣2位醫(yī)家在脾胃病火熱證的認(rèn)識進(jìn)行比較，二者對脾胃病火熱證論述各有側(cè)重，劉完素偏重六氣火化致病，治宜開達(dá)玄府，宣通氣液；李東垣注重脾胃內(nèi)傷，治療多補(bǔ)中益氣、升陽散火。從而增加我們對脾胃病火熱證的進(jìn)一步認(rèn)識，為以后的臨床提供治療思路。

關(guān)鍵詞劉完素；李東垣；脾胃；內(nèi)傷肌熱；濕熱；瀉??；消渴；宣通氣液

Similarities and Differences of Fire Heat Syndrome by Liu Wansu and Li Dongyuan

Chen Hanyu

（Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

AbstractThis paper compared the understandings of fire heat syndrome in spleen and stomach disease by Liu Wansu and Li Dongyuan. Both of them have different emphasis on fire heat syndrome in spleen and stomach disease. Liu Wansu thought that transformation of six qi into fire caused disease， and the treatment should open sweat pores， diffuse and smooth qi and fluid. Li Dongyuan thought the internal damage of spleen and stomach caused the disease， and the treatment should supplement the center and boost qi， raise yang and dissipate fire. These will increase our understanding of fire heat syndrome of spleen and stomach disease， so as to provide treatment ideas in clinical practice.

Key WordsLiu Wansu； Li Dongyuan； Spleen and stomach； Internal damage of muscle heat； Diarrhea； Diabetes； Diffuse and smooth qi and fluid

中圖分類號：R229文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.012

劉完素與李東垣同為金元時(shí)期的著名醫(yī)家，分別為寒涼派和補(bǔ)土派的代表人物。劉完素是金元四大家之首，“河間學(xué)派”的創(chuàng)始人，“河間學(xué)派”打破了晉唐以來醫(yī)學(xué)理論因循守舊的沉悶格局，使金元時(shí)期迎來了醫(yī)學(xué)理論的激烈爭鳴時(shí)期，開創(chuàng)了金元醫(yī)學(xué)發(fā)展的新局面。劉完素在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）理論和五運(yùn)六氣學(xué)說深入研究的基礎(chǔ)上，對火熱病癥詳加闡發(fā)，并創(chuàng)立了臟腑六氣病機(jī)、玄府氣液理論。李東垣則在對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等典籍深入研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對脾胃與元?dú)獾年P(guān)系作了重要的發(fā)揮，提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ保瑢?nèi)傷熱中證的證治有專論?，F(xiàn)將二者關(guān)于脾胃損傷而見火熱病證的認(rèn)識和治療進(jìn)行比較分析，以輔益臨床。

1對脾胃生理病理的認(rèn)識

劉完素認(rèn)為脾胃為一身之本，指出“土為萬物之母，故胃為一身之本”，“動(dòng)物神機(jī)為根本在于中，故食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本”[1]。又因其生活于金元初年，《太平惠民和劑局方》在民間盛行，他看到了時(shí)醫(yī)濫用局方辛溫香燥藥物動(dòng)氣耗血傷陰津的弊端，尤其強(qiáng)調(diào)“胃中潤澤”，指出“故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃土濕潤”應(yīng)保持胃中潤澤，勿令干涸。在此基礎(chǔ)上，他認(rèn)識到了脾胃病理變化與火熱癥狀存在著密切聯(lián)系，一方面脾胃陰液不足，水不能制火，可以使自身火熱上炎。他認(rèn)為“脾本濕，虛則燥”陰液虛而燥熱生，進(jìn)而可以產(chǎn)生“身瘦焦痿”等癥狀，甚則“或病燥熱太甚，而脾胃干涸，成消渴者，土濕之氣衰也”[2]。另一方面，六氣相干亦可出現(xiàn)火熱病證。以濕熱言之，他指出“濕病本不自生，因于火熱拂郁，水液不能宣通，即停滯而成水濕”，甚則“若陽實(shí)陰虛，風(fēng)熱勝其水濕而成燥者，則為水濕之衰也”。又如在《素問氣宜保命集·原脈》中所言“若無土氣，何以生長收藏；若氣無土，何以養(yǎng)化萬物，是無生滅也”。脾“其用為化，兼四氣聚散復(fù)形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時(shí)，寄旺于四季”。而“五臟六腑，不相管轄，如喪家之犬，元?dú)馍⒍^矣”[3]。

在對脾胃生理的認(rèn)識上，李東垣有頗為精當(dāng)?shù)恼撌??！捌⑽笧檠獨(dú)怅庩栔佟?，認(rèn)為脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵慈?，人身諸氣莫不由胃氣所化。并以天地萬物升降相替，浮沉變更的現(xiàn)象類比，說明了人身之中脾胃在臟腑精氣的升降運(yùn)動(dòng)中的重要作用。“上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，耐清氣為天者也；升已下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。此外，因?yàn)槟懕訇柎荷畾?，春氣升則萬化安，所以注重膽氣的升發(fā)作用。病理上，由于東垣所處的時(shí)代戰(zhàn)亂不斷，民不聊生，百姓多饑饉勞頓，以脾胃損傷為本的病變頗為多見，所以其在對病機(jī)的認(rèn)識上，以脾胃虛損為主[4]。飲食不節(jié)、寒溫不適，脾胃乃傷，加之喜、怒、憂、恐損耗元?dú)?，資助心火。火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，中焦之氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏于胸中，故生內(nèi)熱。脾胃一傷，五亂互作，百病由生。他認(rèn)為脾胃虛弱可出現(xiàn)類似外感熱病的表現(xiàn)，是由于陰火上沖，或谷氣不得升浮，春生之令不行，陽不足以衛(wèi)外，而使外邪入侵而致。如氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止之類?？傊?，李杲認(rèn)為脾胃為元?dú)庵荆巧抵畼?，升發(fā)居主導(dǎo)地位。“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。反之，“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖膊荒艹?，而諸病之所由生也”?！吧w胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”?！捌⒅魑迮K之氣；腎主五臟之精，皆上奉于天，二者具主生化之奉升浮，是知春生夏長皆從胃中出也”。假使脾胃受到損傷，則影響精氣的升降，“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。

2對內(nèi)傷肌熱的認(rèn)識

劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”“五志皆能化火”，其火化的根本原因是陽氣怫壅閉郁。如言風(fēng)，“風(fēng)木生熱，以熱為本，風(fēng)為標(biāo)，言風(fēng)者，即風(fēng)熱也”[5]。言濕，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也。凡病濕者，多自熱生”。言燥，“燥金雖屬秋陰，而其性異于寒濕，燥陰盛于風(fēng)熱火也”。言寒，“人之傷于寒，則為病熱。寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發(fā)，而內(nèi)為怫結(jié)，故傷寒者，反病為熱”[6]。由此可見化火是疾病的主要轉(zhuǎn)歸，但其轉(zhuǎn)歸的原因就是陽氣怫壅閉郁?！坝簦鲇粢?，結(jié)滯壅滯不通暢也”。因而，他在論述吐酸、轉(zhuǎn)筋、吐下霍亂等病證時(shí)，多從“陽氣怫郁”“怫熱郁結(jié)”“熱氣怫郁”立論，其說法不同，但其本質(zhì)皆指氣機(jī)郁滯不宣。內(nèi)傷肌熱是脾腎真陰虧損，肝心風(fēng)熱郁閉，中焦陽熱郁閉，周身氣液不得宣通，怫熱內(nèi)作而成[6]。所選方劑防風(fēng)當(dāng)歸飲子系“治解一切肌熱”之柴胡飲子加防風(fēng)，滑石而成。方劑組成：防風(fēng)、當(dāng)歸、大黃、柴胡、人參、黃芩、甘草、芍藥各一兩，滑石六兩。方中防風(fēng)，柴胡，黃芩開玄府解肝心風(fēng)熱，大黃解中焦熱郁，滑石導(dǎo)熱外出，人參，甘草生津，當(dāng)歸，芍藥益陰血。如是則脾之陰液可補(bǔ)，熱郁得解，氣液宣通而肌熱愈。

李東垣認(rèn)為脾胃之氣不足而致的血虛、陰虛、津虧等均可產(chǎn)生肌熱現(xiàn)象?；蛭柑撨^食冷物，抑遏陽氣于脾土，使脾有郁熱。脾主肌肉四肢，故得肌熱[7]?！胺蝻嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”……“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通，諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也，如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也”。由于飲食失節(jié)、七情過極、元?dú)獠蛔阒缕⑽甘軗p，其病本虛，而熱生于內(nèi)，出現(xiàn)了以寒熱、大渴、喘喝等大熱為主要癥狀，其內(nèi)生的火熱邪氣，就是陰火所生，是脾胃內(nèi)傷熱病的病機(jī)關(guān)鍵所在[8]。證見男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，熱如燎，捫之烙手，困倦乏力，怠惰嗜臥。治療上根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的理論，李東垣提出了對內(nèi)傷熱病的治則及用藥觀點(diǎn)，“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也。以火酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道……瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也”。方用升陽散火湯：生甘草二錢，防風(fēng)二錢五分，炙甘草三錢，升麻、葛根、獨(dú)活、白芍藥、羌活、人參各五錢，柴胡八錢。方用辛溫之防風(fēng)、柴胡以升舉陽氣，發(fā)散郁火，柴胡亦可升發(fā)膽氣（因上文提到過李東垣注重膽氣升發(fā)作用）。以甘草、人參補(bǔ)中氣，葛根、白芍益陰生津、輸布津液，并配伍升麻、羌活大隊(duì)風(fēng)藥以增升陽發(fā)散，流通氣血之功。

由上面論述可知?jiǎng)?、李二人對于肌熱一證都認(rèn)識到了有陰液虧損的現(xiàn)象，故方中皆入以甘草、人參、芍藥之味。惟兩方同用防風(fēng)、柴胡，劉完素用以辛開玄府解郁以宣通氣液，李東垣用以辛溫升舉陽氣以消陰火。

3對濕熱瀉痢的認(rèn)識

劉完素認(rèn)為“濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕”。在治療上主張宣積氣去留結(jié)，令遍身結(jié)滯宣行，氣和而愈。并強(qiáng)調(diào)“四時(shí)以胃氣為本，泄痢日久致脾胃虛損，血不歸于四肢，宜滋養(yǎng)脾胃”。他指出“夫治痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可，蓋辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能盛熱，使氣宣平而已”[9]，方用阿膠梅連丸：黃柏、黃連、干姜、茯苓、赤芍藥、烏梅肉、當(dāng)歸、金井阿膠各半兩。此方以黃柏、黃連苦寒盛熱燥濕，干姜辛熱以發(fā)散開通郁結(jié)，使氣宣平。又加茯苓滲濕，烏梅止瀉。惟痢久陰血易虧故加赤芍、當(dāng)歸、阿膠。又如劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中專門論述了瀉痢，提出瀉痢“皆脾土受濕”，病機(jī)為“口食味，鼻食氣，從鼻而入，留積于脾，而為水瀉”，明確提出瀉痢是因?yàn)橥庑傲魷谄⑽?，使脾不能升清，清氣下降，同時(shí)不能運(yùn)化水濕，引起瀉痢。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的：“清氣在下，則生飧泄”。對于瀉痢的治療，提出了“宜補(bǔ)、宜瀉、宜和、宜止”四法，補(bǔ)用益黃散，和用芍藥湯，止用訶子湯。根據(jù)不同病癥又提出了“后重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則祛風(fēng)”這一經(jīng)驗(yàn)之談。用藥方面，他用白術(shù)之甘入胃除濕，芍藥酸澀除濕熱，茯苓淡滲通水道，稱這三味藥“瀉痢需用此”。他根據(jù)“血行則便膿自愈，氣行則后重自除”的理論，創(chuàng)制了下血調(diào)氣的芍藥湯（芍藥、當(dāng)歸、黃連、甘草、木香、檳榔、大黃、黃芩、肉桂），用來治療下痢赤白，里急后重。方中芍藥為君藥，酸澀寒除濕熱、養(yǎng)血和營、緩急止痛，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了“行血?jiǎng)t便膿自愈”之義，木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，“調(diào)氣則后重自除”，黃連、黃芩與芍藥苦寒燥濕，稍加肉桂反佐，全方共奏行血理氣之功。劉完素對五泄有自己的治療心得，《難經(jīng)·五十七難》云：“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄”。對于胃、脾、大瘕泄，予清涼飲子治療，在劉完素所著的書中，未見清涼飲子的具體藥物組成，我們認(rèn)為很可能是來自《太平惠民和劑局方》，由當(dāng)歸、甘草、赤芍、大黃組成。對于大瘕泄，劉完素認(rèn)為“里急后重，數(shù)至圊而不能便”，是屬于少陰證，伴有莖中痛為厥陰證；還有太陰、陽明兩證，治療予進(jìn)退大承氣。何為進(jìn)退大承氣？他認(rèn)為大瘕泄中如有不能食，就是太陰證，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)而后瀉，先用厚樸，再用枳實(shí)，還未見效再加大黃，最后用芒硝，依次加藥，這叫進(jìn)藥法；而如果可以飲食，稱為陽明證，應(yīng)該先瀉后補(bǔ)，治療先是大承氣湯，接下來根據(jù)療效依次減芒硝、大黃、枳實(shí)。這種根據(jù)病情逐步增減藥物的治療思路值得借鑒。

李東垣認(rèn)為飲食不節(jié)、勞役過度、精神刺激是導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷病的主要病因，而精神因素在發(fā)病中起先導(dǎo)作用。主要病機(jī)是氣火失調(diào)，升降失常。因而提出內(nèi)傷脾胃，百病由生之說。脾胃氣虛，“水谷不化精氣，陽氣不能升舉，不能上輸于肺而下流”，成為濕濁，郁結(jié)而生內(nèi)熱，“濕熱相合，而刑庚大腸”，進(jìn)而致飧泄瀉痢[10]。癥見里急后重，或少有白膿，或少有血，甚則腸澼下血。脾胃內(nèi)傷，其主張益氣瀉火，升清降濁。提倡因證設(shè)方，靈活權(quán)變，反對陳莝相因、拘泥古方，自制新方以應(yīng)時(shí)病，方用升陽防風(fēng)除濕湯或當(dāng)歸和血散。升陽防風(fēng)除濕湯治脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無度，方中蒼術(shù)四兩，防風(fēng)二錢、白術(shù)、茯苓、芍藥各一錢；當(dāng)歸和血散治腸下血，濕毒下血，方中川芎四分，青皮、槐花、荊芥穗、熟地黃、白術(shù)各六分，當(dāng)歸身、升麻各一錢。升陽防風(fēng)除濕湯用以濕熱瀉痢不重者，重在以升陽除濕，而當(dāng)歸和血散用于瀉痢下血甚者，重在補(bǔ)陰血兼以清熱除濕[11]。此外，李東對濕盛之泄瀉，謹(jǐn)慎使用淡滲分利藥物。如他在《脾胃論·卷下·調(diào)理脾胃治驗(yàn)治法用藥若不明升降浮沉差互反損論》中治自身泄瀉，認(rèn)為寒濕之邪，從外而入里，若以淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽氣，是陽氣愈削，是陰重強(qiáng)而陽重衰，反助其邪，用必用升陽風(fēng)藥。取羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)、炙甘草配伍組方。曰：“大法云：濕寒之勝，助風(fēng)以平之[12]。故東垣云：“今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之，若從以上法度用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽重衰矣，反助其邪之謂也，故必用升陽風(fēng)藥即差”。強(qiáng)調(diào)不能專用淡滲之品，避免分利太甚而損傷陽氣[11]。

由是觀之，劉完素在濕熱瀉痢治療中重在苦寒燥濕除熱，對泄瀉重外感風(fēng)濕熱為致病之因，治療泄瀉精于辨證，針對病因及癥狀確立治法，喜用茯苓、芍藥、白術(shù)，并用辛味藥發(fā)散開郁使氣宣平。而李東垣強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷脾胃，確立升陽除濕大法，善用風(fēng)藥；且重在升舉陽氣，“清氣在下則生飧泄”，清陽之氣上升歸于本身陽位，則泄痢自止。同時(shí)二者都認(rèn)識到瀉痢日久耗損陰血，并在治療中有所體現(xiàn)。

4對中消證治的認(rèn)識

劉完素對消渴的闡發(fā)是其學(xué)術(shù)體系中很有特色的和代表意義的內(nèi)容。在消渴病證治上，提出不可妄用燥熱之藥，因原本濕寒之氣極衰，燥熱之陽氣過盛，避免更傷脾胃之氣。而針對中消之證，因本氣虛而致之中消“宣以寒濕之藥，補(bǔ)陰瀉陽，除熱潤燥，而土氣得平，是謂補(bǔ)其脾土之本也”[13]，而因于六氣相干，風(fēng)熱勝濕而致之中消“可以退風(fēng)散熱，養(yǎng)液潤燥，而救其已衰之陰濕”。然觀兩者治則，大抵清熱開郁，養(yǎng)液潤燥。方用人參白術(shù)湯用治“燥熱郁甚而成消渴”，“兼療一切陽實(shí)陰虛，風(fēng)熱燥郁……消渴，氣液不得宣通”。方劑組成：人參、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥、大黃、山梔子、荊芥穗、薄荷、桔梗、知母、澤瀉各半兩，茯苓、連翹、瓜蔞根、干葛各一兩，甘草二兩，藿香葉、青木香、官肉桂各一分，石膏四兩，寒水石二兩，滑石半斤。其方中大黃、梔子解中焦燥熱郁，石膏、寒水石、滑石導(dǎo)熱外出，芥穗、薄荷、連翹、藿香退風(fēng)散熱，當(dāng)歸、芍藥、澤瀉、知母、干葛、瓜蔞根養(yǎng)液潤燥，木香、桔梗布濕。如是則中焦燥熱得平，津液得養(yǎng)，而消渴自愈。

李東垣在對消渴病機(jī)的認(rèn)識上亦尊《內(nèi)經(jīng)》即“二陽結(jié)，謂之消”認(rèn)為是由于手陽明津虧、足陽明血虧所致，都是燥熱為病[14]。因此也反對用如膏粱、芳草、石藥等辛香燥熱、氣力剽悍之藥，以免助熱之嫌。其在《消渴論》七方中常用藥物有升麻、柴胡、石膏、生甘草、知母、當(dāng)歸、紅花、杏仁。方用生津甘露湯：升麻、防風(fēng)、生甘草、漢防己、生地黃、當(dāng)歸身、柴胡、羌活、炙甘草、黃芪、酒知母、酒黃芩、酒龍膽草、石膏、黃柏、紅花、桃仁、杏仁。其方中生地黃、當(dāng)歸、知母、黃柏滋陰血潤燥兼以降相火；炙甘草、黃芪、補(bǔ)氣健脾，以生有形之血；恐燥熱涸血而加以紅花、桃仁、杏仁來活血化瘀，或安未受邪之地；黃芩、龍膽草、石膏以降胃火，并黃芩、龍膽草皆酒制，使3味藥皆為辛寒之劑而“辛以潤之”；防己通利三焦腠理行水；升麻、防風(fēng)、柴胡、羌活味辛行氣，布散氣血，使之無郁結(jié)、郁熱的產(chǎn)生。

從上可以大致看出，劉完素與李東垣都認(rèn)為消渴是燥熱為病。但論治時(shí)，又有不同病機(jī)觀點(diǎn)指導(dǎo)治療思路。劉氏認(rèn)為是燥熱郁甚，氣液不得宣通，水液不能浸潤于腸胃之外，故治療上以宣通氣液為主兼以降火。而李氏認(rèn)為是燥熱燒灼，津血虧滯，故治療上除降火外，更注重行補(bǔ)陰血。

5小結(jié)

綜合以上闡述可以看出，劉完素、李東垣都以《內(nèi)經(jīng)》為理論依據(jù)，在對脾胃損傷而產(chǎn)生之火熱病證的治療中都很重視保護(hù)脾胃陰液。但劉完素以“玄府氣液理論”為主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在治療疾病的過程中強(qiáng)調(diào)解郁通玄府以布散氣液[15]；李東垣則專以脾胃虛損為主線，主要進(jìn)行內(nèi)傷熱中病癥的分析，在治療過程中強(qiáng)調(diào)升陽以益元?dú)鈁16]。觀其方，雖藥味不甚同，但皆宗于《內(nèi)經(jīng)》，對疾病進(jìn)行不同角度，不同層面上的闡釋。臨床若能將二者長處有效合理的結(jié)合，必當(dāng)效驗(yàn)。

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（2017-06-07收稿責(zé)任編輯：王明）臨床研究