三黃湯加減治療痰濕熱結(jié)型多囊卵巢綜合征患者卵巢多囊樣改變、內(nèi)分泌及代謝的影響

徐冰　劉志爽　翟旋

摘要目的：觀察三黃湯對(duì)痰濕熱結(jié)型多囊卵巢綜合征的臨床療效，評(píng)估其對(duì)卵巢多囊樣改變、內(nèi)分泌水平以及代謝能力的影響。方法：選取2013年1月至2016年12月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的多囊卵巢綜合征患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組口服炔雌醇環(huán)丙孕酮及枸櫞酸氯米芬片，共治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用三黃湯，1劑/d，200 mL早晚溫服分服。觀察2組患者治療前后癥候積分變化情況、卵巢多囊樣改變情況，同時(shí)比較2組治療治療前后促卵泡生成素（FSH），黃體生成素（LH）和睪酮（T）、雌二醇（E）含量變化，以及糖化血紅蛋白（HbAlc），空腹胰島素（FINS）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、內(nèi)脂素（VF）、瘦素（LEP）、脂聯(lián)素（APN）含量的變化。結(jié)果：1）治療后觀察組臨床有效率為76%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；2）與治療前比較2組患者的中醫(yī)證候積分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組下降得更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；3）2組患者治療后卵巢體積以及卵泡數(shù)量均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；4）與治療前比較，2組患者治療后FSH、LH、T水平均下降，E濃度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組改善的幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；5）2組治療后HbAlc、FINS以及HOMAIR均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<005）；6）與治療前比較，2組患者治療后VF、LEP水平均下降，APN濃度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：三黃湯可明顯改善痰濕熱結(jié)型多囊卵巢綜合征的臨床癥狀以及卵巢異常形態(tài)，同時(shí)可調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌及代謝能力。

關(guān)鍵詞多囊卵巢綜合征；痰濕熱結(jié)型；三黃湯；化痰清熱；卵巢多囊樣改變；內(nèi)分泌水平；代謝水平

Effects of Modified Sanhuang Decoction on Polycystic Ovaries，Endocrine and Metabolism in the Patients with Polycystic Ovarian Syndrome of Phlegmdamp Accumulated with Heat Syndrome

Xu Bing，Liu Zhishuang，Zhai Xuan

（Department of Traditional Chinese Medicine，Nanyang Second People′s Hospital，Nanyang 473000，China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effect of the Sanhuang decoction on phlegmdamp accumulated with heat type polycystic ovarian syndrome，and to evaluate the impact on polycystic ovaries，the levels of endocrine and metabolic capacity.Methods：A total of 50 patients with polycystic ovarian syndrome in our hospital from January 2013 to December 2016 were included into the study and randomly divided into the control group and the observation group，with 25 cases in each group.The control group had oral ethinylestradiol cyproterone for 3 courses of treatment.The observation group had Sanhuang decoction based on the basic treatment of the control group，1 agent/d，taken 200 mL with warm water in the morning and evening.Syndrome integral changes and polycystic ovarian changes of the two groups before and after treatment were observed.The folliclestimulating hormone （FSH），luteinizing hormone （LH） and testosterone （T），estradiol （E） content changes，and glycosylated hemoglobin （HbAlc），fasting insulin （FINS） and insulin resistance index （HOMA IR），visifatin （VF），leptin （LEP），adiponectin （APN） content changes of the two groups before and after treatment were compared.Results：1） After treatment，the clinical effective rate of observation group was 76%，which was superior to 36% of the control group （χ2=319，P<005）； 2） TCM syndrome integrals decreased in both groups compared with before treatment，and the differences were statistically significant （P<005）.The observation group decreased more significantly （P<005）； 3） The ovarian volume and number of follicles in patients of two groups after treatment declined than before the treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 4） Compared with that before treatment，the levels of FSH，LH，and T all decreased in two groups of patients after treatment，and the concentration of E increased.The differences had statistical significance （P<005）.The improvement extent of observation group was obviously greater than the control group.The differences were statistically significant （P<005）； 5）HbAlc，F(xiàn)INS and HOMAIR all reduced in the two groups after treatment.The differences were statistically significant compared with before treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 6） Compared with before treatment，VF，LEP levels of the two groups of the patients decreased after treatment.The concentration of APN increased.The differences were statistically significant （P<005），and the improvement of observation group was more obviously than the control group.The differences were statistically significant （P<005）.Conclusion：Sanhuang decoction can obviously improve clinical symptoms of polycystic ovarian syndrome with phlegmdamp accumulated with heat syndrome and ovarian abnormal morphology，can simultaneous adjust the endocrine and metabolic ability.

Key WordsPolycystic ovarian syndrome； Phlegmdamp accumulated with heat； Sanhuang decoction； Resolving phlegm and clearing heat； Polycystic ovaries； Level of endocrine secretion； Metabolic levels

中圖分類號(hào)：R271；R2856文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.023

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變等是其一系列病理改變[12]，此病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，西藥可以在一定程度改善病情，但無(wú)法根治，且不良反應(yīng)常影響用藥依從性。PCOS屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，有些女性飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，損傷脾胃運(yùn)化功能，日久致水液運(yùn)化失條，水精輸布異常，反化為飲，聚而成痰，阻礙氣機(jī)，沖任失調(diào)，故影響受孕，正如《傅青主女科》中言：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也”。痰濕日久，郁而化熱，痰熱互結(jié)加劇沖任阻滯之勢(shì)，挾濕蒸騰于面部，故PCOS患者多見(jiàn)毛發(fā)濃密，面部痤瘡等，舌紅苔黃膩，脈濡滑或澀均為痰熱互結(jié)之征象。此外，我們通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)[35]及收集臨床病例，證實(shí)痰熱互結(jié)乃PCOS的主要證型，因此清熱化痰是治療本病的關(guān)鍵。

三黃湯源自《金匱要略》，以黃連、黃芩、大黃為主藥，是清熱解毒之良方，隨著后世醫(yī)家對(duì)其研究的不斷深入，三黃湯的運(yùn)用范圍日益擴(kuò)大，其在婦科領(lǐng)域的價(jià)值亦不斷被證實(shí)。本團(tuán)隊(duì)利用三黃湯加減對(duì)痰濕互結(jié)型PCOS進(jìn)行治療，獲得理想療效，具體如下。

1資料與方法

11一般資料選取2013年1月至2016年12月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的多囊卵巢綜合征患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組25例，觀察組中年齡22～35歲，平均年齡（2823±318）歲，病程3個(gè)月至4年，平均病程（218±012）年，BMI 2227～3016 kg/m2，平均BMI（2711±226）kg/m2；對(duì)照組年齡23～32歲，平均年齡（2787±333）歲，病程5個(gè)月至35年，平均病程（232±025）年，BMI 2225～3035 kg/m2，平均BMI（2727±247）kg/m2。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

121西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有入組患者診斷符合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的《人類生殖和胚胎》所擬定的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

122中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)痰濕熱結(jié)證型的診斷，以脘腹脹滿、頭身困重、食欲亢進(jìn)為主征候群，以肢體倦怠、小便色黃、大便粘稠不爽，舌紅苔黃膩，脈濡滑或澀為次證。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合12中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）近3個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物；3）近3個(gè)月內(nèi)未接受中藥治療；4）有生育要求；5）知情同意并簽訂相關(guān)文書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）既往接受促排藥物治療者；2）同時(shí)期參加多個(gè)研究項(xiàng)目者；3）其他臟器病變導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或不孕者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）未完成療程者；2）對(duì)中藥過(guò)敏者；3）臨床試驗(yàn)過(guò)程中自然脫落、失訪；4）受試者發(fā)生并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；5）不予簽訂知情同意書者。

16治療方法2組患者均接受激素調(diào)節(jié)藥物及促排藥物治療，口服炔雌醇環(huán)丙孕酮（Schering GmbH & CoProduktions KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114），每日1片，連服21 d。停藥7 d后開(kāi)始第二療程，共治療3個(gè)療程?？诜蹤此崧让追移∕EDOCHEMIE LTDCyprus，國(guó)藥準(zhǔn)字H20091079），從第1個(gè)月經(jīng)周期的第5天始口服50～100 mg/次，1次/d，5 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用三黃湯加減，詳方如下：黃連9 g、黃芩12 g、大黃9 g、枳實(shí)9 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、白芍9 g、白芷9 g、赤芍9 g、桃仁9 g、紅花9 g、陳皮9 g、瓦楞子9 g、甘草6 g；肝氣郁結(jié)明顯者加木香9 g、青皮9 g、香附9 g；閉經(jīng)日久者加全蝎1條、土鱉蟲9 g；面部痤瘡明顯者加白鮮皮9 g、刺蒺藜9 g，1劑/d，200 mL煎服，早晚溫服分服，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

17觀察指標(biāo)

171中醫(yī)證候積分將主證及次證分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主證每個(gè)等級(jí)記為分別對(duì)應(yīng)0分、2分、4分及6分；次證每個(gè)等級(jí)記為分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分及3分。分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越明顯。

172卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)目對(duì)卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)目進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，于月經(jīng)第4天進(jìn)行檢查，患者采取膀胱截石體位，利用避孕套套住陰道超聲探頭，對(duì)雙側(cè)卵巢體積以及卵泡數(shù)目進(jìn)行觀察計(jì)算。卵巢體積=05×橫徑（cm）×長(zhǎng)徑（cm）×前后徑（cm）。

173治療前后性激素以及內(nèi)分泌水平進(jìn)行檢測(cè)性激素指標(biāo)：FSH、LH、T、E含量。糖代謝指標(biāo)：HbAlc、FINS、HOMAIR；脂代謝指標(biāo)：VF、LEP、APN、TC、TG。囑患者前日22：00禁食，次日清晨抽取肘靜脈血10 mL，其中性激素指標(biāo)采用電化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測(cè)，糖代謝及脂代謝指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定法進(jìn)行測(cè)定，所有試劑盒均購(gòu)自南京建成生物試劑公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，其中，痊愈：患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期并成功妊娠；顯效：患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期；有效：治療過(guò)程中經(jīng)行1次；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善甚至惡化。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)數(shù)據(jù)比較；計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21臨床療效治療后觀察組臨床有效率為76%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表1。

22中醫(yī)證候積分變化與治療前比較2組患者的中醫(yī)證候積分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組下降得更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表2。

3討論

古籍并無(wú)PCOS病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。有數(shù)據(jù)顯示在PCOS群體中有283%為肥胖患者，隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，多數(shù)女性飲食結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生變化，嗜食肥甘厚膩之品，影響脾胃運(yùn)化功能，久病聚脂生痰，從而導(dǎo)致痰濕等病理產(chǎn)物堆積，加之患者勞逸失調(diào)，進(jìn)一步惡化脾胃功能，水谷精微輸布失常[7，8]，此外隨著生活節(jié)奏快以及工作壓力增高，容易導(dǎo)致女性肝氣郁結(jié)，加劇痰濁產(chǎn)生之勢(shì)，正如《女科切要》中寫到：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”，因此我們認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致PCOS的重要原因。痰濁蓄積影響氣機(jī)升降，痰邪變化多端且無(wú)處不在，上阻天葵下滯沖任，阻礙血海充盈之勢(shì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)；痰濁日久郁而化熱，痰熱搏結(jié)而出現(xiàn)大便不爽；痰熱阻滯沖任，瘀結(jié)不通，血瘀與痰濁凝結(jié)后挾濕而上，致患者出現(xiàn)面部痤瘡，毛發(fā)濃密等，痰熱互結(jié)，氣機(jī)不暢，日久成瘀，痰濕熱結(jié)壅堵沖任、胞宮，故患者出現(xiàn)卵巢增大，卵子無(wú)法順利排出。因此究其病因，與體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲食不無(wú)關(guān)系，其中痰濕熱結(jié)主要癥候[911]。

針對(duì)PCOS病因病機(jī)，我們利用三黃湯進(jìn)行治療。該方首載于《金匱要略》，方中黃連清熱除煩，黃芩可清瀉肺熱，大黃是瀉腑通濁之良品，三藥合用可除三焦之熱。部分PCOS患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象，此乃中醫(yī)“消渴病”范疇，《千金翼方》中認(rèn)為三黃丸可有效治療消渴病，陸有研究人員[12]通過(guò)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)三黃湯可明顯改善糖尿病模型大鼠胰島素抵抗現(xiàn)象，其作用不亞于二甲雙胍，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示三黃湯的作用機(jī)制可能與抑制TNFɑ以及降低血清中游離脂肪酸的濃度有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)黃連素可明顯改善糖尿病的病情，尤其合并有脂代謝紊亂者，可顯著降低患者的血糖及血脂水平。方中白芍與甘草合有明顯降低外周血T濃度的作用，有數(shù)據(jù)顯示白芍與甘草組合可抑制T的分泌，上調(diào)E的含量，直接作用于卵巢，有助于卵巢類固醇代謝紊亂的糾正。方中白芷可祛頭風(fēng)，排膿毒之功效，《本經(jīng)》云：“白芷者，可長(zhǎng)肌膚，潤(rùn)澤”。枳實(shí)、半夏、陳皮、蒼術(shù)可行氣燥濕化痰，動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)蒼術(shù)可明顯降低四氧嘧啶性糖尿病家兔的血糖水平，其主要藥理成分可與腺嘌呤核苷酸產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，由此抑制細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化效應(yīng)，有助于糖份能量的轉(zhuǎn)移。茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾氣以助水濕運(yùn)化，赤芍、桃仁、紅花有顯著的活血化瘀之功，且有報(bào)道顯示赤芍可直接作用于卵巢包膜，從而對(duì)卵巢的分泌功能及排卵能力產(chǎn)生干預(yù)效應(yīng)。瓦楞子有消痰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其可明顯提高性激素結(jié)核球蛋白的活性，抑制睪酮的分泌[1315]。田峰[16]等通過(guò)正交設(shè)計(jì)證實(shí)白芍、甘草、瓦楞子的藥味組合對(duì)降低大鼠高睪酮血癥的療效最優(yōu)。整方共奏清熱健脾，活血化瘀之功。我們對(duì)2組患者的脂肪胰島軸指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示三黃湯加減在明顯改善PCOS中醫(yī)證候的基礎(chǔ)上可顯著改善脂肪胰島軸能力。

綜上所述，三黃湯加減確對(duì)痰濕互結(jié)型PCOS有理想的療效，但鑒于本研究入組樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，下階段將擴(kuò)大樣本延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1]鄒暉.二甲雙胍聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（16）：26142616.

[2]Wu Yan，Robinson Nicola，Hardiman Paul J，等.針刺治療多囊卵巢綜合征隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指南[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：英文版（B輯：生物醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)），2016，17（3）：169180.

[3]高金金，侯麗輝，李妍.從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)論多囊卵巢綜合征的治療[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（11）：15991601，1606.

[4]閆朋宣，杜寶俊，鄭瑗璟.中醫(yī)多囊卵巢綜合征病因病機(jī)探析[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（10）：11521153，1156.

[5]張寧.婦科再造膠囊對(duì)多囊卵巢綜合征患者體外受精聯(lián)合胚胎移植治療結(jié)局的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（12）：17641766.

[6]張喜梅，馬國(guó)芳.克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征患者外周血T細(xì)胞亞群及氧化應(yīng)激水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（12）：8890.

[7]汪文來(lái)，劉梅潔，趙紅霞，等.多囊卵巢綜合征的中醫(yī)臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（2）：308310.

[8]陳偉杰，王芳芳.祛瘀化痰方對(duì)多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝及激素水平的影響[J].中國(guó)中藥雜志，2016，41（3）：532535.

[9]吳麗麗.多囊卵巢綜合征的中醫(yī)辯證治療分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（22）：134136.

[10]彭昌樂(lè)，侯麗輝，崔馨月.多囊卵巢綜合征四種亞型與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（4）：46.

[11]盛海英.多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療研究[J].健康前沿，2016（9）：143.

[12]胡祝紅，祝亞男，邵國(guó)明.光動(dòng)力學(xué)聯(lián)合三黃湯改良敷料對(duì)糖尿病足大鼠HA的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（2）：179181.

[13]季梅，付英華，蔣寒芳，等.復(fù)方三黃湯濕敷治療化妝品接觸性皮炎43例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2017，16（4）：338339.

[14]何慧，周江，鄧德強(qiáng).平胃三黃湯治療糖尿病合并脂代謝紊亂臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，44（4）：122124.

[15]趙治偉，程春生，馬文龍，等.三黃湯外洗治療圍手術(shù)期小腿感染性骨皮缺損359例[J].陜西中醫(yī)，2010，31（1）：6263.

[16]田峰，王新瑞，樸晉華，等.多囊平煎劑組方對(duì)大鼠高睪酮血癥影響的正交設(shè)計(jì)[J].中國(guó)藥物與臨床，2002，2（5）：289292.

（2018-03-22收稿責(zé)任編輯：張文婷）