國際高質(zhì)量針灸隨機對照試驗特征分析

石云舟 周思遠 鄭倩華 許明敏 李瑛

摘要目的：對近年來，SCI源刊發(fā)表的影響影子5分及其以上的針灸隨機對照試驗進行特征分析，了解研究現(xiàn)狀以及發(fā)展水平，為針灸臨床科研提供參考。方法：采用文獻計量學方法，通過計算機檢索，檢索Pubmed源數(shù)據(jù)庫（2010年1月1日至2018年5月20日）中符合針灸或針灸結(jié)合其他療法的臨床研究，回顧分析2010年以來科學引文索引（Science Citation Index，SCI）收錄的影響因子大于5分的針灸隨機對照試驗，并對上述文獻進行定量分析。結(jié)果：最終共納入文獻33篇，分別發(fā)表在16個綜合性及專業(yè)性期刊上刊登；發(fā)表研究最多的3個國家分別是中國、美國、英國；腫瘤、疼痛是研究關(guān)注最多的疾?。粏渭冡槾淌菆蟮雷疃嗟母深A(yù)方式，而對照設(shè)置中假針刺組的設(shè)置占比最大。結(jié)論：從現(xiàn)有文獻來看，針灸在科學研究中的研究病種在不斷擴大，研究領(lǐng)域從傳統(tǒng)痛癥為主向臨床多學科拓展，而有效性和安全性仍是目前針灸研究的重點。

關(guān)鍵詞針灸；SCI；隨機對照研究；特征分析

Characteristics Analysis of Randomized Controlled Trials Regarding Acupuncture with International High Quality

Shi Yunzhou， Zhou Siyuan， Zheng Qianhua， Xu Mingmin， Li Ying

（Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To provide ideas and basis for the further study by learning the current situation on acupuncturerelated clinical research published in SCI journals with impact factor over 5 in recent years. Methods：With bibliometrics methods， clinical studies in acupuncture or acupuncture combined with other therapies in the PubMed source database （2010112018520） were searched. Quantitative analysis was used to review literature regarding acupuncture with IF more than 5 in science citation index was retrieved since 2010. Results：Altogether 33 papers were collected all over 16 periodicals； The three countries that published the most research was China， the United States， and the United Kingdom and tumors and pain were the most studied diseases. Simple acupuncture was its main intervention and the sham acupuncture group was the most common control setting. Conclusion：From the included literature， the research diseases are expanding and research field from traditional pain to clinical multidisciplinary development. Efficacy and safety are still the focus of current acupuncture research at the same time.

Key WordsAcupuncture； SCI； Randomized controlled trials； Characteristic analysis

中圖分類號：R246文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.005

針灸，作為中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，在世界范圍內(nèi)得到了廣泛傳播和應(yīng)用。根據(jù)世界針灸學會聯(lián)合會調(diào)研結(jié)果顯示[1]，目前，中醫(yī)針灸已經(jīng)傳播到世界上183個國家和地區(qū)，59個國家和地區(qū)承認中醫(yī)針灸合法地位。與此同時，眾多主流醫(yī)學雜志對針灸的發(fā)展也給予了高度關(guān)注，針灸相關(guān)高質(zhì)量文章逐年增加。筆者以Pubmed源數(shù)據(jù)庫為檢索庫，對2010年以來科學引文索引（Science Citation Index，SCI）收錄的影響因子大于5的針灸隨機對照試驗進行分析總結(jié)。了解高影響因子期刊對針灸的關(guān)注點、相關(guān)針灸臨床研究的動態(tài)變化，以期為今后針灸臨床科研的進一步研究提供信息和方向。

1資料與方法

11一般資料采用計算機檢索，計算機檢索范圍為PubMed（2010年1月1日至2018年5月20日），檢索目標限定為符合針灸或針灸結(jié)合其他療法的臨床研究，語種限制為英文。

12方法

121檢索策略檢索詞限定為acupuncture，文獻類型限定為clinical trial，按年份逐一篩查。

122納入標準1）文獻發(fā)表時間：2010年1月1日至2018年5月20日；2）干預(yù)方式明確為以腧穴為主要作用點；3）以針灸為主要干預(yù)措施，單獨或結(jié)合其他方法治療的臨床隨機對照研究，研究對象年齡不限，對照設(shè)置類型不限；4）SCI影響因子大于5分。

123排除標準1）綜述性研究；2）病例報道、病例系列研究、回顧性研究等；3）文獻數(shù)據(jù)缺失，報告不完整；4）重復(fù)發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年限最早的1篇；

124數(shù)據(jù)提取將納入的文獻進行整理后，將作者信息、試驗完成國家、發(fā)表年份、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、研究結(jié)果等相關(guān)資料輸入到Microsoft Excel 2010電子表格進行信息提取。

2結(jié)果

通過對pubmed數(shù)據(jù)庫進行檢索及梳理，最終納入相關(guān)文獻33篇。下面分別從文獻的發(fā)表國家、期刊來源、病種分布、樣本量、干預(yù)措施等幾方面對其研究特征、動態(tài)變化進行總結(jié)，具體信息如下。

21發(fā)表國家在納入的33篇研究中，共涉及9個國家，其中13個研究在中國（含港澳臺）完成，占比3939%，7個研究在美國完成，占比2121%，5個研究在英國完成，占比1515%。余下的試驗分別在德國，澳大利亞等6個國家完成。見表1。

22期刊來源在納入的研究中，共涉及16個期刊，其中，5篇發(fā)表在Pain雜志，4篇發(fā)表在Cancer，4篇發(fā)表在JAMA，3篇發(fā)表在CMAJ，其余17項研究分別發(fā)表在Journal of Clinical Oncology，Annals of Internal Medicine等12個期刊上。應(yīng)用頻數(shù)2次及其以上。見表2。

23病種分布從納入的33個研究涉及的病種來看，共涉及25種疾病，其中，腫瘤相關(guān)研究11篇，疼痛相關(guān)研究8篇，心腦血管相關(guān)研究3篇，泌尿生殖相關(guān)研究3篇、腕管綜合征2篇。過敏性鼻炎，壓力性尿失禁等6種相關(guān)疾病研究各1篇。見表3。

24樣本量在納入研究中，試驗樣本量小于100的有10個，100～200之間的有10個，200～300之間的有3個，300～400之間有2個，400～500之間有2個研究，500以上有6個研究。見表4。

25干預(yù)方式從納入的33個研究涉及的干預(yù)方式來看，16個研究采用了單純針刺，占比4688%，8個研究采用了針刺結(jié)合其他療法，6個研究采用了單純電針，1個研究采用了電針結(jié)合其他療法，余下2個研究分別采用激光針及激光針結(jié)合其他療法進行。見表5。

26對照設(shè)置在納入研究中，設(shè)置假針刺對照（假穴淺刺、非疾病相關(guān)穴位淺刺）的有19個，設(shè)置安慰對照（真穴假刺不破皮、電針斷線不通電、安慰藥物）的有4個，設(shè)置陽性藥物組的有10個，設(shè)置等待治療的有3個，設(shè)置有效對照（非藥物）的有5個。見表6。

3討論

31研究病種不斷擴大，研究領(lǐng)域從傳統(tǒng)痛癥為主向臨床多學科拓展針灸的疾病譜廣泛，據(jù)杜元灝、齊麗珍等相關(guān)研究表明，針灸治療有效的病種有461種[2]，病證972種[3]。2009年，鄭暉等[4]對4大頂級期刊發(fā)表的針灸隨機對照研究進行統(tǒng)計分析，研究發(fā)現(xiàn)在納入的19個研究中，報道針刺治療疼痛類疾病的有12個試驗，占比6316%。由此可見，在2010年以前，對痛癥的治療，是當時針灸臨床研究的一個主要重點。而從本文的研究統(tǒng)計來看，納入的33個研究中共涉及25種疾病，腫瘤相關(guān)研究超過疼痛位居第1。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2003年發(fā)表的1篇報告稱，到2020年全世界癌癥發(fā)病率將是2003的2倍。這種位次變化的產(chǎn)生可能與社會的發(fā)展，人類居住環(huán)境的惡化、不良的工作和生活方式導致腫瘤發(fā)病率逐年增高，腫瘤防治研究備受關(guān)注，且腫瘤相關(guān)雜志的影響因子較高有關(guān)。此外，腫瘤的西醫(yī)治療，能較好的控制病情，然其不良反應(yīng)大，且對腫瘤相關(guān)伴隨癥狀的治療，目前尚無較好的治療方案，患者的生命質(zhì)量因此受到較大影響。越來越多的患者希望在針灸療法的輔助治療下，能更好地提高其生命質(zhì)量?；颊呔驮\意愿的改變，對生命質(zhì)量的更高追求，促使針灸治療相關(guān)腫瘤疾病的病源不斷增多。這在一定程度上為針灸治療腫瘤的臨床研究的開展奠定了基礎(chǔ)。從針刺治療腫瘤相關(guān)的11個研究中，我們可喜的看見，有8個研究報告針刺對腫瘤的相關(guān)伴隨癥狀有較好的改善作用，這使得針刺的適應(yīng)證得到擴大。然從樣本量統(tǒng)計來看，樣本量小于200的，主要也集中在腫瘤相關(guān)研究，這可能與腫瘤患者招募較為困難，依從性較差有關(guān)。接下來，進行多中心更大樣本的腫瘤相關(guān)研究及相關(guān)機制探討，進一步驗證針灸臨床療效，是在今后的研究中可予以注意和解決的重點。

32國內(nèi)研究質(zhì)量和數(shù)量穩(wěn)步提升，整體水平不斷提高相關(guān)學者[4]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2009年以前刊登在4大頂級期刊的19個針灸隨機對照試驗中，只有1個試驗在中國完成，僅占總試驗數(shù)的526%。洪壽海等[5]對針灸影響因子10分以上的文獻發(fā)表國家進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)美國和英國分居第1位、第2位，中國和加拿大并列第3位。而從本文對臨床研究發(fā)表國家的研究統(tǒng)計來看，33個試驗中已有13個研究在中國（含港澳臺）完成，占比3939%，7個研究在美國完成，占比2121%，5個研究在英國完成，占比1515%。中國已超過美國，英國位居第1位。這種位次的變化，不排除與之前研究比較，本文擴大了檢索范圍，納入更多文獻進行統(tǒng)計有關(guān)。然這種變化的產(chǎn)生，更多與國家對中醫(yī)藥事業(yè)的大力支持，在科技支撐項目、973項目、國家重點研發(fā)計劃等高級別課題的資助下，近年來國內(nèi)學者主導的大型針灸臨床高質(zhì)量試驗相繼報道[611]密切相關(guān)。而更深層次的原因可能又與近年來臨床流行病學中設(shè)計、測量與評價方法在針灸臨床科研中規(guī)范應(yīng)用，國內(nèi)學者更加重視國際合作，國內(nèi)外合作不斷增多，針灸臨床研究的方法學不斷提升關(guān)系密切。

33專業(yè)性期刊對針灸給予更多關(guān)注，頂級綜合性期刊對針灸陽性結(jié)果的報道比例增多在頂級期刊和專業(yè)性期刊論文發(fā)表的數(shù)量，在一定程度上能夠反映出該領(lǐng)域的研究水平和關(guān)注熱點，從納入的33個研究涉及的期刊來源來看，綜合性期刊發(fā)表的研究有10個，其中影響因子最高的期刊為JAMA，影響因子為44405。在專業(yè)性期刊發(fā)表的研究有23個，其中腫瘤相關(guān)期刊發(fā)表的研究占11個，發(fā)表疼痛相關(guān)研究的期刊有8個，說明針灸對腫瘤、疼痛的治療是當前關(guān)注的一個熱點。此外，從納入研究的報道結(jié)果來看，得到陽性結(jié)果的研究有21個，占比6364%，陰性結(jié)果的研究有6個，另有6個研究提示癥狀改善，但比較之間無顯著差異。由此，我們可以看出針灸臨床研究陽性結(jié)果的報道比例明顯高于陰性結(jié)果，表明在規(guī)范的臨床科研方法學的指導下，針灸臨床研究越來越多的得到頂級綜合性期刊和專業(yè)性期刊的更多關(guān)注，且對相關(guān)研究結(jié)果給予更多認可。然而值得注意的是，近年來發(fā)表的高影響因子研究病種，與世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的針灸適宜病種[12]不盡相同。這種不同可能WHO發(fā)布推薦的時間較長（2003版），而疾病譜在不斷變化有關(guān)。

34有效性和安全性仍是目前針灸研究的重點針灸在全球183個國家和地區(qū)得到傳播和應(yīng)用。從納入的33個研究來看，單純針刺是報道最多的干預(yù)方式，而對照設(shè)置中假針刺組（假穴淺刺、非疾病相關(guān)穴位淺刺）的設(shè)置占比最大，超過一半的研究均設(shè)置假針刺組。由此可見，對針灸有效性和安全性的驗證仍是目前針灸研究的重點。但由于文獻研究的滯后性，在當前研究中的一個趨勢值得我們注意。近年來，因為隨機對照試驗研究對象的選擇有嚴格的納入和排除標準，導致研究結(jié)果的代表性較差，外部真實性受到一定的影響。遵從臨床醫(yī)療的實際，對研究對象、干預(yù)措施等臨床實際診療過程不進行預(yù)設(shè)或限定，通過對臨床各類診療信息的全面采集和數(shù)據(jù)化，實現(xiàn)臨床科研信息共享，反映干預(yù)措施的真實臨床效果和安全性[13]的真實世界研究已經(jīng)成為國內(nèi)外臨床研究關(guān)注的前沿。中國循證醫(yī)學中心主任孫鑫等認為真實世界研究是對傳統(tǒng)臨床研究模式的重要補充[14]。以此同時，中醫(yī)學界適時提出了“真實世界中醫(yī)臨床研究范式”，倡導通過“證據(jù)鏈”的形成不斷深化中醫(yī)針灸防治疾病的能力和水平[15]。隨著“十三五”重點研發(fā)計劃針灸優(yōu)勢病種療效評價國際合作研究的深入開展，今后，高質(zhì)量的針灸研究有可能將從傳統(tǒng)的RCT為主向真實世界研究與RCT并重的局面轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)二者的優(yōu)勢互補，更好地促進針灸臨床的發(fā)展。

參考文獻

[1]楊宇洋，沈志祥，吳中朝，等.針灸學科“一帶一路”發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃[J].中國針灸，2017，37（4）：343348.

[2]杜元灝.現(xiàn)代針灸病譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：7.

[3]姬曉蘭，郭佳，霍則軍.針刺對高脂血癥小鼠心臟血管緊張素原和內(nèi)皮素及其受體mRNA水平的影響[J].中國醫(yī)藥，2016，11（6）：793797.

[4]鄭暉，梁繁榮，李瑛.四大頂級醫(yī)學雜志發(fā)表針灸隨機對照試驗的特點分析[J].中國針灸，2010，30（8）：679682.

[5]洪壽海，吳菲，丁沙沙，等.近5年SCI高影響因子期刊針灸相關(guān)文獻分析[J].中國針灸，2015，35（3）：291294.

[6]Li Y，Zheng H Witt C M，et al.Acupuncture for migraine prophylaxis：a randomized controlled trial[J].CAMJ，2012，184（4）：401410.

[7]Xu S，Huang B，Zhang C，et al.Effectiveness of strengthened stimulation during acupuncture for the treatment of Bell palsy：a randomized controlled trial[J].CMAJ，2013，185（6）：473479.

[8]Liu Z，Yan S，Wu J，et al.Acupuncture for Chronic Severe Functional Constipation：A Randomized Trial[J].Annals of Internal Medicine，2016，165（11）：761.

[9]Liu Z，Liu Y，Xu H，et al.Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2017，317（24）：2493.

[10]Wu XK，Stenervictorin E，Kuang HY，et al.Effect of Acupuncture and Clomiphene in Chinese Women With Polycystic Ovary Syndrome：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2017，317（24）：2502.

[11]Zhao L，Chen J，Li Y，et al.The Longterm Effect of Acupuncture for Migraine Prophylaxis：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Internal Medicine，2017，177（4）：508.

[12]WHO.Acupuncture：Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials[R].Geneva：World Health Organization，2003：2325.

[13]Sherman RE，Anderson SA，Dal Pan GJ，et al.RealWorld Evidence—What Is It and What Can It Tell Us？[J].N Engl J Med，2016，375（23）：22932297.

[14]孫鑫，譚婧，唐立，等.重新認識真實世界研究[J].中國循證醫(yī)學雜志，2017，17（2）：126130.

[15]劉保延.真實世界的中醫(yī)臨床科研范式[J].中醫(yī)雜志，2013，54（6）：451455.

（2018-06-15收稿責任編輯：張文婷）