基于腦fMRI對(duì)偏頭痛再認(rèn)識(shí)及解郁和中法辨治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)

王玭　華榮

〔摘要〕 基于腦功能磁共振技術(shù)（functional magnetic resonance imaging， fMRI）研究，認(rèn)為偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)疾病的范疇，并且認(rèn)為長(zhǎng)期疼痛發(fā)作的累積效應(yīng)導(dǎo)致了偏頭痛患者腦功能網(wǎng)絡(luò)的異常。筆者從肝脾胃失調(diào)立論，治療偏頭痛從整體觀(guān)念和臟腑辨證出發(fā)，遵循“方從法出”“法隨證立”，臨床中運(yùn)用自擬解郁和中湯，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，臟腑同調(diào)兼顧配合心理疏導(dǎo)、精神安慰等心身并治之法，臨床獲效滿(mǎn)意。

〔關(guān)鍵詞〕 腦功能磁共振技術(shù)；肝脾胃失調(diào)；解郁和中法；偏頭痛

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R25 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.014

〔Abstract〕 Based on brain functional magnetic resonance imaging （fMRI） studies， it is considered that migraine is a central nervous system disease and the cumulative effect of long-term pain episodes leads to abnormal brain function network in migraine patients. From the viewpoint of liver， spleen， and stomach disorders， the author argues that treatment of migraine should be based on the holistic view and syndrome differentiation of the viscera and bowels and follow the principles of "Prescription from the law" and "The law based on evidence". The clinical application of self-made Jieyu Hezhong Decoction has the advantages of combining the disease and the syndrome and the correspondence between prescription and syndrome. Regulating the viscera and bowels together combined with psychological counseling， mental comfort， and other psychosomatic treatments have good effects.

〔Keywords〕 brain functional magnetic resonance imaging； liver， spleen， and stomach disorders； Jieyu Hezhong method； migraine

偏頭痛，以一側(cè)頭痛暴作，或左或右，或連及眼齒，呈脹痛或跳痛，痛止如常人，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈為特點(diǎn)。多因情緒波動(dòng)、睡眠不足、勞累過(guò)度而引發(fā)。我國(guó)偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1[1]，與性別因素相關(guān)[2]。偏頭痛患者常常因此造成身心損害，同時(shí)，偏頭痛還可與多種疾病諸如焦慮、抑郁等[3]共患。

1 基于腦功能磁共振技術(shù)對(duì)偏頭痛再認(rèn)識(shí)

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究偏頭痛患者在普通的CT或MRI上沒(méi)有形態(tài)結(jié)構(gòu)病變，但是通過(guò)應(yīng)用腦功能磁共振技術(shù)（functional magnetic resonance imaging， fMRI）研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的腦功能網(wǎng)絡(luò)存在特異性的結(jié)構(gòu)和功能異常變化。fMRI技術(shù)的出現(xiàn)為探索偏頭痛發(fā)病機(jī)制和干預(yù)機(jī)制方面提供了新的思路。

目前大多學(xué)者[4-6]認(rèn)為偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)疾病的范疇，并且認(rèn)為長(zhǎng)期疼痛發(fā)作的累積效應(yīng)導(dǎo)致了偏頭痛患者腦功能網(wǎng)絡(luò)的異常。近年來(lái)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)已逐漸成為研究的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)多個(gè)靜息態(tài)偏頭痛疼痛相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)多個(gè)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)的功能連接度異常。如Mainero等[7]對(duì)偏頭痛患者靜息態(tài)中央導(dǎo)管周?chē)屹|(zhì)網(wǎng)絡(luò)（periaqueductal gray network，PAGN）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者在疼痛和軀體感覺(jué)產(chǎn)生相關(guān)的腦區(qū)與中央導(dǎo)管周?chē)屹|(zhì)的功能連接度增強(qiáng)；而在杏仁核等疼痛調(diào)節(jié)起重要作用的腦區(qū)中，功能連接度卻顯著減低。寧艷哲等[8]對(duì)偏頭痛疼痛相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的fMRI相關(guān)研究進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)：在大腦靜息態(tài)固有的主要功能網(wǎng)絡(luò)中，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、突顯網(wǎng)絡(luò)、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)和額頂葉網(wǎng)絡(luò)與疼痛的整合相關(guān)，中腦導(dǎo)管周?chē)屹|(zhì)網(wǎng)絡(luò)與下行疼痛調(diào)節(jié)有關(guān)。這些主要的腦功能網(wǎng)絡(luò)由于空間鏈接的特性可以識(shí)別，趨向于以整合的方式運(yùn)行，但目前對(duì)于靜息態(tài)疼痛相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)動(dòng)方式、特點(diǎn)、整合方式如何運(yùn)行尚缺乏認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)關(guān)于偏頭痛患者靜息態(tài)腦功能磁共振自發(fā)腦活動(dòng)改變的Meta分析[9]發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)島葉、左側(cè)丘腦腹前核、左側(cè)額下回（含部分眶回）、左側(cè)頂下小葉（除外緣上回、角回）的自發(fā)腦活動(dòng)改變可能是偏頭痛發(fā)作的重要機(jī)制。

學(xué)者M(jìn)ay A[10]還提出“疼痛矩陣”這一概念，認(rèn)為矩陣內(nèi)的腦區(qū)和核團(tuán)共同構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是處理與疼痛、情感等高級(jí)中樞活動(dòng)的主要場(chǎng)所。如果以后的研究能證明“疼痛矩陣”中的腦區(qū)和核團(tuán)所構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有特異性，那么將能界定疼痛腦網(wǎng)絡(luò)?；谝陨险撌?，偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，腦fMRI的應(yīng)用對(duì)于偏頭痛發(fā)病機(jī)制逐步有新的認(rèn)識(shí)。

目前中醫(yī)普遍認(rèn)為：肝與膽相為表里，經(jīng)絡(luò)所到之處，分布于頭部?jī)蓚?cè)，與偏頭痛好發(fā)部位相似，發(fā)作期多伴有眼前閃光等先兆，發(fā)作后常有焦慮、緊張等，甚至煩躁易怒等癥狀，這與“肝開(kāi)竅于目”“肝主疏泄”相關(guān)。肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，而惡抑郁，藏血，為體陰而用陽(yáng)之臟，其功能失調(diào)，常導(dǎo)致肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，或肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢或肝郁血虛而產(chǎn)生頭痛。氣滯血瘀或氣虛血瘀，或肝風(fēng)挾痰，或寒凝滯肝脈，均可引起偏頭側(cè)肝膽經(jīng)脈不利，誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。筆者曾對(duì)頭風(fēng)病5大證候進(jìn)行觀(guān)察[11]，發(fā)現(xiàn)頭風(fēng)病以女性多發(fā)，風(fēng)火候?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)證候，這與肝經(jīng)風(fēng)火致痛的理論相符，調(diào)肝辨治偏頭痛儼然成為共識(shí)，臨證肝郁者多用逍遙散等一類(lèi)方藥疏肝解郁治療偏頭痛，但臨床療效不佳，筆者逐漸認(rèn)識(shí)到偏頭痛不僅僅與肝相關(guān)。

2 脾胃虛弱、肝脾胃失調(diào)是偏頭痛核心病機(jī)

頭痛，分為外感和內(nèi)傷，外感以風(fēng)為主導(dǎo)，夾寒、夾熱、夾濕侵襲人體，內(nèi)傷從肝陽(yáng)、痰濁、瘀血、氣血虧虛、肝腎虧虛導(dǎo)致“不通則痛”“不榮則痛”，從而頭痛發(fā)作。外感病因病機(jī)所致偏頭痛無(wú)可厚非，但就內(nèi)傷病因病機(jī)而言，臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)從上述病機(jī)辨治偏頭痛十分局限，臨床效果亦不佳。

筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨證觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)偏頭痛除了常見(jiàn)的如情志不暢等與肝相關(guān)以外，常伴隨納差、腹瀉、反酸、噯氣，甚至胃痛等脾胃不適癥狀，或是既往有慢性胃炎、慢性腸炎等胃腸疾病，因熬夜、酗酒等誘發(fā)胃腸癥狀在先，后出現(xiàn)偏頭痛；抑或是偏頭痛出現(xiàn)在先，后伴隨胃腸不適癥狀。針對(duì)上述復(fù)雜癥狀，筆者以肝脾胃失調(diào)立論，脾胃虛弱，氣血虧虛為本，肝脾胃氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)，辨治偏頭痛，這與胡穗發(fā)等[12]認(rèn)為肝郁血虛乃偏頭痛的基本病機(jī)觀(guān)點(diǎn)不謀而合。

筆者師從“脾胃病國(guó)手”李振華國(guó)醫(yī)大師，將其脾胃思想應(yīng)用于腦病。李老師認(rèn)為脾胃病發(fā)病過(guò)程中脾常虛，胃常滯，肝常郁，很少單獨(dú)為病[13]，偏頭痛亦如此。情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，“木郁克土”，肝氣橫逆脾胃，則出現(xiàn)噯氣、反酸、胃痛等癥狀，久居嶺南濕熱之地，加上勞累過(guò)度、長(zhǎng)期熬夜，飲食不節(jié)等，日久損傷脾胃，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，胃失受納，“土壅木郁”，肝脾胃互為影響，終致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失受納，肝脾胃失調(diào)而發(fā)為偏頭痛。受嶺南氣候、飲食影響，濕熱橫行，脾胃損傷者眾，故偏頭痛者亦多。久病不愈，多加重肝郁，復(fù)橫逆脾胃；痰濕瘀血不祛，復(fù)礙肝脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)；如此形成惡性循環(huán)，實(shí)為偏頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，臨床常見(jiàn)之因。

綜上，基于嶺南氣候與女性多發(fā)及氣虛痰濕體質(zhì)者偏頭痛高發(fā)等因素影響，筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨證觀(guān)察與治療探索，認(rèn)為脾胃虛弱、肝脾胃失調(diào)是偏頭痛核心病機(jī)。

3 解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機(jī)辨治偏頭痛

基于上述病機(jī)分析，筆者臨證以“解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機(jī)”為治療大法，遵循“治脾不遠(yuǎn)胃，治胃兼治脾，治脾胃必須聯(lián)系肝”的原則[14]，肝脾胃三位一體同調(diào)治療。

3.1 疏肝氣，疏柔并行，即是“解郁”

肝主疏泄，肝疏泄功能正常，一來(lái)脾升胃降得以正常運(yùn)行，二來(lái)情志得以舒暢，從而解郁以調(diào)暢氣機(jī)?！澳居暨_(dá)之”“肝宜疏”，肝之性，其體陰而用陽(yáng)。其體陰，故治宜陰柔；其用陽(yáng)，故治宜疏泄。即疏肝以暢達(dá)氣機(jī)、柔肝以助長(zhǎng)肝血。

3.2 健脾氣，溫中升運(yùn)；和胃氣，通降和順，當(dāng)是“和中”

脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，若脾氣健運(yùn)，運(yùn)化功能正常，則“四季脾旺不受邪”，頭痛焉存？脾胃納運(yùn)互濟(jì)，升降相因，脾健胃和，則肝得養(yǎng)，和中則氣調(diào)。

而健脾氣，當(dāng)以溫中升運(yùn)。脾主運(yùn)化，為胃行其津液，性升清，故治以升提助運(yùn)，一升一運(yùn)皆屬陽(yáng)，故用藥宜溫，切不可寒，以損脾氣；脾喜燥惡濕，痰濕之邪，同氣相求，易困脾氣，故健脾當(dāng)顧以化痰濕，可助脾健。健脾當(dāng)以調(diào)補(bǔ)為主，切不可一味呆補(bǔ)，一則滋補(bǔ)藥易滋膩礙胃，二則嶺南濕熱橫行，故當(dāng)以運(yùn)脾為要。

此外“六腑以通為用、以降為順”，胃性主降，胃腑和降與脾氣健運(yùn)密不可分，胃和則濁陰下行，水谷下納，可助脾健肝疏。胃氣和，通降和順；健脾氣，溫中升運(yùn)；疏肝氣，疏柔并行，解郁和中，氣機(jī)調(diào)暢，通則痛消。

方以自擬解郁和中湯加減，全方以白術(shù)、茯苓為君，旨在健脾祛濕，俾脾健濕化，氣血充；配以陳皮、法半夏，寓有二陳湯之意，是以燥濕化痰；延胡索、鴨腳艾、烏藥疏肝行氣止痛，共為臣；佐以桂枝溫通經(jīng)脈，白芍養(yǎng)血柔肝，二者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；石菖蒲化濕和胃，助脾運(yùn)和胃氣；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相配，使脾氣健運(yùn)，肝氣條達(dá)，胃氣和暢，濕濁得化，則痛自止。臨證依據(jù)肝郁、脾虛、胃滯偏重，肝郁甚者，加郁金、香附等以疏肝理氣；脾虛為主加黨參、黃芪等健脾益氣之品；胃滯者，加萊菔子、麥芽等降胃行氣。臨床觀(guān)察，在發(fā)作期服用，常1周內(nèi)即可見(jiàn)效；緩解后續(xù)服1～2月，發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀可明顯降低；鞏固2～3月，整體改善，治效者眾。蓋肝脾胃三臟通調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)，升降運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

4 解郁和中法辨治偏頭痛機(jī)制探討

耳甲區(qū)迷走神經(jīng)刺激能夠有效治療癲癇及憂(yōu)郁癥[15-16]，認(rèn)為迷走神經(jīng)與腦內(nèi)相應(yīng)腦區(qū)發(fā)生關(guān)聯(lián)所致。偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)疾病的范疇[4-6]，與癲癇、憂(yōu)郁有相似的發(fā)病機(jī)制，且國(guó)內(nèi)外研究[17-19]證實(shí)刺激迷走神經(jīng)或者耳穴治療能夠有效治療偏頭痛。俞裕天等[20]研究耳穴多年，發(fā)現(xiàn)耳甲區(qū)是哺乳類(lèi)動(dòng)物體表唯一有迷走神經(jīng)傳入纖維分布的區(qū)域。迷走神經(jīng)耳支是可到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一條周?chē)?，且耳廓的迷走神?jīng)分布區(qū)域具有與各內(nèi)臟對(duì)應(yīng)的體表代表區(qū)[21]；迷走神經(jīng)是第X對(duì)腦神經(jīng)，是12對(duì)腦神經(jīng)中最長(zhǎng)的一條，分布也最廣泛，能影響包括腦在內(nèi)的多個(gè)內(nèi)臟器官。

迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表唯一的分支，其分布循行范圍，與中醫(yī)肝膽經(jīng)絡(luò)循行相吻合，耳穴治療所選穴位也是肝膽經(jīng)所屬；臨床中從脾胃虛弱，肝脾胃失調(diào)立論，以解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機(jī)為治療原則，運(yùn)用自擬解郁和中湯辨治偏頭痛，獲效滿(mǎn)意。由此推測(cè)，解郁之調(diào)肝在于調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)；和中之健脾和胃在于保證大腦氣血供應(yīng)，整體調(diào)節(jié)治療偏頭痛，與耳穴或經(jīng)皮迷走神經(jīng)治療偏頭痛有異曲同工之妙。

5 醫(yī)案舉隅

范某，女，48歲。2018年1月18日初診。10年前出現(xiàn)偏側(cè)搏動(dòng)樣頭痛，伴惡心嘔吐，間斷服止痛藥，癥狀時(shí)有反復(fù)。近兩年來(lái)熬夜、勞倦、飲食不節(jié)，使上述癥狀加重，經(jīng)期尤甚。刻下：精神疲憊，伴口干口苦、心煩、腹脹、噯氣、不思飲食、夜寐不安、大便干結(jié)、經(jīng)期量少色暗。查體：形體肥胖，面色油膩，舌胖大，苔白膩、邊有齒痕，脈弦。完善顱腦MR未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛（肝脾胃失調(diào)型），處方：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳殼15 g，延胡索15 g，白術(shù)30 g，甘草10 g，桂枝10 g，白芍15 g，鴨腳艾15 g，小茴香10 g，烏藥15 g，厚樸10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，知母15 g，梔子15 g，桃仁10 g，連服14劑。2018年2月1日二診：近兩周來(lái)未發(fā)作頭痛，口干口苦、心煩消失，精神狀態(tài)一般。上方去知母、梔子，再進(jìn)7劑。2018年2月8日三診：頭痛未發(fā)作，納差，腹脹，大便難解為主，上方加苦杏仁15 g，竹茹10 g，茵陳15 g，布渣葉15 g，續(xù)服7劑。堅(jiān)持服用1月后，諸癥改善。后堅(jiān)持門(mén)診看病3月，患者頭痛未再發(fā)作，精神狀態(tài)可，面色紅潤(rùn)，月經(jīng)量較前多，色鮮紅，胃腸道功能亦改善。隨訪(fǎng)5月，頭痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：患者偏側(cè)頭痛，口干口苦，心煩當(dāng)從肝論治；嘔吐，惡心，不思飲食等當(dāng)從脾胃論治；熬夜，勞倦，飲食不節(jié)誘發(fā)，加重脾胃虧虛。脾失運(yùn)化，胃失受納，則不思飲食；痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，久則形體肥胖，腹脹；痰濕日久化熱，上逆則見(jiàn)面色油膩?？傊纹⑽赶嗷ビ绊懀K功能失調(diào)，從而發(fā)為頭痛?！芭右愿螢橄忍臁?，現(xiàn)肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)期頭痛尤甚?！熬貌〕绅觥?，頭痛發(fā)之?dāng)?shù)年，遷延難愈，引起氣血澀滯，瘀血阻滯腦竅，加重頭痛發(fā)作，經(jīng)期量少色暗。治以解郁和中，調(diào)暢氣機(jī)，方擬解郁和中湯加減，二診、三診后諸癥有所減輕，唯脾胃虧虛之象明顯，是以標(biāo)證易去，本虛難以速?gòu)?fù)，故微調(diào)藥物后繼服，一則鞏固止痛療效，二則痰濕乃頑邪，不易速去，宜長(zhǎng)久治之，三則素體脾胃虛弱，尚需緩慢補(bǔ)之。此外重濁黏滯，纏綿難愈，乃濕邪之性，故在疏肝健脾和胃同時(shí)，重在祛濕，濕去則一身清，疲倦感、油光滿(mǎn)面消失。研究團(tuán)隊(duì)近十余年來(lái)按此思路論治千余例偏頭痛患者，療效比較滿(mǎn)意。

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（本文編輯 賀慧娥）