低溫等離子射頻消融切除扁桃體術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)的原因探討

常鴻　趙富倫　唐凌　方佳　舒丹

【摘要】目的：分析低溫等離子射頻消融切除扁桃體術(shù)后出血的原因，為預(yù)防非計(jì)劃再次手術(shù)。方法：回顧性分析2017年1月～2017年12月在我院行低溫等離子射頻消融扁桃體切除手術(shù)的255例患者的病歷。收集患者一般臨床資料，分析術(shù)后出血情況（出血部位、出血類型）及術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)等臨床資料。結(jié)果：255例行低溫等離子射頻消融扁桃體切除術(shù)，術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)9例，其中原發(fā)性出血0例，遲發(fā)性出血9例；9例術(shù)后出血病例中有1例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血，4例位于扁桃體下極，2例扁桃體中極，本組低溫等離子射頻消融扁桃體術(shù)后出血非計(jì)劃再次發(fā)生率為0.4%。結(jié)論：在低溫等離子射頻消融切除扁桃體術(shù)后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。術(shù)中粘連被摸間隙不明顯、等離子刀頭不正確使用，術(shù)中損傷扁桃體肌層、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后飲食不當(dāng)、飲食差均為低溫等離子射頻消融扁桃體術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)的影響因素，可分別對(duì)癥預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】溫等離子射頻消融切除扁桃體；術(shù)后出血；非計(jì)劃再次手術(shù)。

[中圖分類號(hào)]R76 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-042-02

慢性扁桃體炎和扁桃體病理性肥大，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見的疾病，兒童尤其高發(fā)。低溫射頻消融通過40～70%低溫電離能量破壞細(xì)胞。目前作為一種成功的、可靠的技術(shù)，低溫射頻消融對(duì)扁桃體窩周圍組織傷害小，可保護(hù)周圍黏膜，以避免或減輕術(shù)后相關(guān)的并發(fā)

癥[1-2]。扁桃體術(shù)后出血也是低溫等離子射頻消融切除扁桃體術(shù)后的高并發(fā)癥之一。因此，本研究通過回顧分析255例扁桃體切除術(shù)患者的手術(shù)資料，對(duì)其出血原因進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以減少術(shù)后非計(jì)劃手術(shù)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴州省興義市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2017年1月～2017年12月收治的低溫等離子射頻消融扁桃體切除術(shù)患者255例，年齡3～58歲，平均28.5歲，其中男性164例，女性91例。在全身麻醉下應(yīng)用ENT MECHAN等離子系統(tǒng)治療儀（MECHA公司，中國）進(jìn)行扁桃體全部消融手術(shù)。4檔能量切割，2檔能量止血。手術(shù)步驟如下：全身麻醉成功后，開口器固定氣管導(dǎo)管，以免影響操作視野。等離子刀沿扁桃體上極切開，切口盡量靠近腭舌弓內(nèi)側(cè)黏膜處，找到扁桃體上極被膜后。沿紅白相間的被膜向扁桃體下極分離，完整切除扁桃體，切忌等離子刀分離被膜下組織時(shí)過深過大，從而損傷到周圍的肌肉及血管。其中扁桃體炎反復(fù)發(fā)作82例，伴有臨床癥狀的扁桃體肥大145例，均排除其他手術(shù)禁忌癥。

1.2 術(shù)后出血的非計(jì)劃再次手術(shù)方式。術(shù)后出血分度標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)上，扁桃體術(shù)后出血主要按時(shí)間進(jìn)行分類，目前公認(rèn)的分類為以下兩類，：原發(fā)性為24小時(shí)以內(nèi)出血血，繼發(fā)性出血發(fā)生于24小時(shí)以后。目前，國內(nèi)尚未見用合理的方法對(duì)扁桃體切除術(shù)后出血程度加以分類，使出血程度難以量化比較。本文采用J. windfuhr及M. Seehafer出血分度

法[3]，將扁桃體術(shù)后出血分為五度：1度術(shù)后出血可自止；2度在局麻下用1：250000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；3度度在全麻麻下結(jié)扎縫合，輸血或用放射介入治療；4度出現(xiàn)失血性性休克或需結(jié)扎勁外動(dòng)脈止血；5度無論何種治療，最終死亡[3]。出現(xiàn)3度的情況，簽好手術(shù)同意書，啟動(dòng)綠色通道及非計(jì)劃再次手術(shù)程序，急診行全身麻醉插管后，術(shù)中徹底止血，看到血管搏動(dòng)性出血的用7x17mm圓針及7-0絲線縫扎止血，必要時(shí)荷包縫合及雙極電凝止血，避免術(shù)后再次出血，我科9例病人均啟動(dòng)上述程序。術(shù)后抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)治療及咽腔護(hù)理，達(dá)到臨床治愈。

2 結(jié)果

本組255例患者中發(fā)生術(shù)后出血非計(jì)劃手術(shù)者9例。術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為4.8%，其中原發(fā)性出血0例。遲發(fā)性出血9例。術(shù)后原發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，本組資料術(shù)后出血非計(jì)劃再次手術(shù)9例，其中原發(fā)性出血0例，遲發(fā)性出血9例；9例術(shù)后出血病例中有1例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血，4例位于扁桃體下極，2例扁桃體中極。出血時(shí)間24-48小時(shí)有2例，7例均為3-8天。非計(jì)劃手術(shù)出血部位比例下級(jí)高。

3 討論：

低溫等離子射頻消融扁桃體切除術(shù)后的主要并發(fā)癥是術(shù)后疼痛和術(shù)后出血。有文獻(xiàn)報(bào)道低溫等離子射頻消融切除扁桃體后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，多發(fā)生在術(shù)后白膜脫落時(shí)[4]。9例病人均為繼發(fā)性出血，繼發(fā)性出血多發(fā)生在手術(shù)后第5-8天左右，慢性扁桃體炎8例下極出血4例，分析可能的原因一：扁桃體粘連重，術(shù)中低溫等離子切除時(shí)被摸間隙不明顯或者低溫等離子用能量高了，傷及肌層及血管，術(shù)中電凝止血后縫扎的線細(xì)，術(shù)后脫落或者吃飯活動(dòng)牽拉血管斷裂出血，解決辦法第一次手術(shù)粗針（7mmx17mm）粗線（7-0）縫扎?？赡茉蚨盒g(shù)者對(duì)扁桃體下極縫合技術(shù)不到位，也就是基本功不夠?qū)е?。低溫等離子射頻消融扁桃體切除術(shù)后的主要并發(fā)癥是術(shù)后疼痛患者不愿進(jìn)食及說話，導(dǎo)致切口白膜脫落延遲及污穢、不均勻，解決辦法心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)飲食，對(duì)說話，止痛，術(shù)腔可以用重組牛成纖維生長因子溶液促進(jìn)生長及修復(fù)。考慮此時(shí)白膜開始脫落，等離子手術(shù)后患者的疼痛小，患者如果不能合理進(jìn)食，更易擦傷創(chuàng)面，引起出血降[5-6]。2例扁桃體窩彌漫滲血者均為進(jìn)食粗糙飲食，預(yù)防措施常溫流質(zhì)飲食或者軟食。

綜上所述，術(shù)中扁桃體粘連，不正確使用低溫等離子、止血不徹底、術(shù)后飲食不當(dāng)、進(jìn)食差均為低溫等離子扁桃體術(shù)后出血的影響因素。雖然等離子扁桃體切除術(shù)在減少術(shù)中出血、保護(hù)黏膜、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛等方面具有明顯優(yōu)勢(shì).但是等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率比較無差別[7-8]。因此，無論何種方式行扁桃體手術(shù)，對(duì)于扁桃體術(shù)后出血密切觀察依舊要引起臨床醫(yī)生的重視，避免病人非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，加重病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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