《臨證指南醫(yī)案》治療胃脘痛用藥特點辨析

陳麗　杜斌　尤松鑫

【摘要】葉天士是我國清代著名醫(yī)家，在胃脘痛治療方面重視從肝治胃，強調(diào)剛?cè)嵯酀?，注重在氣在血，提出柔潤和血通絡，用于久痛入絡者，總體用藥輕靈醇正，不泥于經(jīng)方，變化靈活，較早的使用蟲類藥治療胃脘痛。深入探討葉天士治療胃痛的用藥特點，對于指導現(xiàn)代臨床有較好的借鑒意義。

【關鍵詞】葉天士；臨證指南醫(yī)案；胃脘痛；用藥特點

Analysis on The Usage Characteristics of Herbs For the Stomach Pain in The Book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An

Chenli1 Dubin2 You Songxin2

1. JIANGSU PROVINCE HOSPITAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE， 210029

2. NANJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE，210023

Abstract： Ye Tianshi was the famous physician of TCM in Ming Dynasty. He had rich experience in treating stomach pain. He paid attention to treat stomach pain from liver， emphasized the mutual action of soothing the liver and nourishing the liver. He also focused on the relationship of qi and blood， put forward the treatment method of nourishing and harmonizing blood and activating the meridian to stop pain. His herbs characteristics is slight dose， flexible， and pure taste which could promote the function of the spleen and stomach. He also was the prior doctor who used the worm medicine for stomach pain. The study of the usage characteristics of herbs of Ye Tianshi will provide a well reference significance for the clinical practice.

Key Words： Ye Tianshi， Lin Zheng Zhi Nan Yi An， stomach pain， usage characteristics of herbs

Funds Assistance： You Songxin national famous TCM specialists inherit studio You Songxin Jiangsu province famous TCM specialists inherit studio

[中圖分類號]R2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-028-02

葉天士為清代江南名醫(yī)，溫病四大學家之一。其所撰《臨證指南醫(yī)案》是一部流傳很廣、影響很大的中醫(yī)專著。葉天士辨證精細，立法妥貼，處方靈活，用藥醇正，能夠融匯貫通各家學說?！杜R證指南醫(yī)案》中所載醫(yī)案思路清淅，言簡意駭，善抓主證，對癥下藥，療效顯著，對臨床有良好的指導作用。胃脘痛是脾胃系統(tǒng)最常見的疾病，葉氏認為“胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易”，而其治也繁，“斷不容一例而漫施”。余通過研讀《臨證指南醫(yī)案》中胃脘痛[1]、木乘土[2]等篇，將葉天士治療胃脘痛總結歸納以下幾個方面，希望能夠?qū)εR床辨治提供一些有益的幫助：

1 重視從肝而治

肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃運化，疏暢胃的氣機，佐助胃的受納腐熟功能，葉氏指出：“肝為風木之臟，其性急而動，肝病必犯土，侮其所用地者也”。因此，葉天士在治療胃脘痛時注重肝與脾胃的關系，強調(diào)從肝而治，其認為“肝為起病之源，胃為受病之所”，肝病犯胃為其必然，在治療時主張根據(jù)肝陰胃陰虧虛與否分而治之，這是治療是否對證的關鍵。葉天士對于肝陰胃陰未虧虛者，從肝陽亢逆犯胃辨證，立法用藥主張“遠柔用剛”，治療以泄肝通胃為主，藥用吳萸、川椒、肉桂等以泄肝，半夏、生姜、枳實等以通胃，佐以枳實、川樸、益智仁以運脾。葉氏提出“肝病及胃，當苦辛泄降”的選藥原則?？辔端幎嘈院垢螣幔廖端幎嘈詿嶙吒Z，苦辛配伍可以泄肝暢氣機，苦辛藥物可通過劑量調(diào)整來加強泄肝理氣降逆的功效。泄肝常用的藥物有黃連、川楝子，辛味藥有吳萸、良姜、川椒等。如黃連配吳萸、川楝子配吳萸、川楝子配良姜，苦辛泄肝制肝，理氣和絡。葉天士對于肝陰胃陰已經(jīng)虧虛，辨證屬于“木火熾盛，風陽擾胃”，用藥時“忌剛用柔”，治療以養(yǎng)肝養(yǎng)胃為法。藥用阿膠、生地、白芍、木瓜等以養(yǎng)肝，人參、麥冬、知母、粳米等以養(yǎng)胃。葉氏主張“少佐酸味”來補肝養(yǎng)肝，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病篇》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！比~氏常常佐用少量酸性藥物，如山楂、烏梅、白芍、木瓜等藥，以奏養(yǎng)肝體，復肝用之用。

2 強調(diào)氣血分治

葉天士依據(jù)“初病在經(jīng)，久病入絡”，指出胃脘痛必須注意治氣、治血，“可知其治氣、治血之當然也。”胃脘痛病久不愈，其病位逐漸由氣及血，“氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”，這是葉氏對胃脘痛病機認識的心得。針對此機，葉氏提出辛香理氣、辛柔和血的治法。病之初在氣分，治療以“辛香理氣”以條達氣機，病久則入血分，治療時則應“辛柔和血”以養(yǎng)血以促血運。辛香理氣多選用青皮、陳皮、香附、川楝子、郁金等藥物，條達氣機，疏暢經(jīng)絡；辛柔和血則選用桃仁、當歸、蒲黃、五靈脂、蘇木、白芍等藥物，養(yǎng)血和絡，促進血液運行。在治療血分時，葉天士提出柔潤通絡治法，認為胃痛日久不愈，氣血生化乏源，血絡不和，治療“柔潤”和血通絡，而不可過于攻伐化瘀，常選擇柏子仁、麻子仁、當歸來柔養(yǎng)經(jīng)絡，達到新血生而瘀血祛，化瘀而不傷正。辛柔和血通絡法是葉天士治療胃脘痛重要的學術思想。胃為氣血生化之源，多氣多血之腑，也是氣血最易損之腑。胃為陽明燥土，喜潤勿燥，故胃病畏伐畏攻，喜潤喜養(yǎng)，故胃脘痛不宜過多的活血化瘀。葉天士的辛柔和血法是胃病氣血同治的兼治之法，即可理氣和血，恢復胃腑功能，又可養(yǎng)胃柔肝，顧護正氣。

3 正確應用蟲類藥物

在治療胃脘痛時，特別是久治不愈的胃脘痛，葉天士也非常重視蟲類藥物的使用。早在《傷寒雜病論》中就有蟲類藥物的使用，如抵當湯、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸等。蟲類藥具有較強的通絡的作用，可以搜剔經(jīng)絡，非一般植物藥力所及，常?？梢云鸬揭馔庵?。葉天士在治療胃脘痛時間較久，病情較頑固的病人，常常會加入蟲類藥物來搜剔經(jīng)絡，和絡止痛，正如其所說“久有胃痛，更加勞力，致絡中血瘀，經(jīng)氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳，醫(yī)藥或攻里，或攻表，置病不理，宜乎無效，形瘦清減，用緩逐其瘀一法”。葉天士可謂開了使用蟲類藥治療胃脘痛的先河，葉天士在胃脘痛的治療病案中使用了蜣螂蟲、土鱉蟲。蜣螂蟲[3]味咸性溫，具有行氣止痛、溫腎壯陽的功效，可以用于肝胃氣滯和寒郁中焦之證。土鱉蟲[4]味咸，性寒，有小毒，具有破血逐瘀的作用，可以用于瘀血內(nèi)停之胃脘疼痛。由于蟲類藥的作用較強，但葉天士使用蟲類藥時，也是非常謹慎，以防止更傷正氣。葉氏在使用蟲類藥時有以下幾個注意事項。首先，通過適當?shù)乃幬锱湮?，增強了蟲類藥的活血功效，在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士配伍了桃仁，五靈脂，蜀漆，老韭根白汁，佐助蟲類藥的化瘀剔絡的功效。其次，葉天士也非常重視病人的選擇，蟲類藥物主要用于胃脘痛日久，氣滯血瘀，用各種方法治療均未取效的病人，“醫(yī)藥或攻里，或攻表，置病不理，宜乎無效”，方選用蟲類藥物。第三，為了減輕藥物的不良反應，葉氏使用時制成丸藥，達到峻藥緩圖，“緩逐其瘀”，取得療效的同時，降低藥物的不良反應。

4 用藥輕靈醇正

胃痛用藥貴在輕靈柔和醇正，不宜過用重鎮(zhèn)、滋膩之品。葉天士臨床用藥以“輕靈醇正”見長，輕可宣透去實，四兩撥千金，靈則變化靈動，法古而不泥古，醇正則藥物性味醇厚平和，不追求奇異怪味之藥。“輕”體現(xiàn)在處方藥味少，用量輕。葉天士處方藥物大約只有5-8味藥，每味藥用量亦非常輕，約在1克-10克，葉天士的用藥味數(shù)和用量較當代中醫(yī)明顯較少。“靈”代表處方靈活，配伍變化多，藥物用量輕重變化多，而其基礎是以病情為基礎，以病機為用藥依據(jù)。因此葉天士的處方能夠針對病機，靈動變化，其善用經(jīng)方，但絕不泥于經(jīng)方。藥物醇厚平和，不宜過于寒熱溫燥，亦不可追求奇藥異味，藥量輕平，避免藥物過量更伐正氣，有助于恢復脾胃運化功能，服用藥物后不易產(chǎn)生不良反應。由上可知，葉天士用藥醇和，寒熱兼顧，理氣不燥，活血不峻，顧護胃氣為其處方特點。葉氏處方整體藥性平和，口感醇正，適用于患者長期服用，不傷脾胃不傷正氣，病人也容易服用，適于慢性疾病長期治療，緩圖其功。葉天士的用藥思想無論對于脾胃疾病，還是其他系統(tǒng)疾病，都非常適用，尤其對于中焦脾胃疾病更為適宜。

由上可知，葉天士在治療胃脘痛時非常注重肝與胃的關系，根據(jù)肝陰胃陰是否虧虛，適當選擇剛?cè)嶂?，苦辛酸來瀉肝，苦甘酸來養(yǎng)肝潤肝，通過治肝來治胃。其也非常注重氣血分治，尤其提出血分治以柔潤和血通絡法，防止更傷正氣。在用藥的選擇上，葉天士強調(diào)藥物的醇正輕靈，但也不泥于此，必要時選擇蟲類藥物，而其峻藥緩圖的思想也給我們很大的啟發(fā)。

參考文獻

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006： 379

[2] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006： 123

[3] 中華本草[M].上海： 上?？茖W技術出版社， 1998： 2415

[4] 中華本草[M].上海： 上?？茖W技術出版社， 1998： 2401

基金資助： 尤松鑫全國名老中醫(yī)經(jīng)專家傳承工作室

尤松鑫江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

作者介紹： 陳麗， 女， 1982.12， 本科， 江蘇省中醫(yī)院藥師， 長期從事中藥質(zhì)量和臨床療效研究。

通訊作者： 杜斌， 男， 1974.2， 醫(yī)學博士， 南京中醫(yī)藥大學副教授， 長期從事消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜癥的中醫(yī)藥治療研究工作。