交通事故保險(xiǎn)理賠中“非醫(yī)保用藥不賠”的限制與思考

摘 要 交通事故引起的保險(xiǎn)合同糾紛中，非醫(yī)保用藥的賠與不賠問題是比較常見的糾紛之一。這其中，有深層次的利益傾向的原因。而在2015年10月1日起，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》施行，這其中也就談到了非醫(yī)保用藥的問題。本文以賠與不賠的分歧為切入點(diǎn)，思考背后深層次原因的同時(shí)，也著力于探討比較合理的解決途徑。

關(guān)鍵詞 非醫(yī)保用藥 交強(qiáng)險(xiǎn) 三者險(xiǎn) 利益傾向

作者簡(jiǎn)介：曾錚，湖南協(xié)平律師事務(wù)所。

中圖分類號(hào)：D922.28 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.08.147

所謂“非醫(yī)保用藥不賠”，是一項(xiàng)保險(xiǎn)人在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“交強(qiáng)險(xiǎn)”）、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“商業(yè)三者險(xiǎn)”）保險(xiǎn)合同中設(shè)置的格式條款，指交通事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人在理賠時(shí)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，按照國家衛(wèi)生主管部門組織制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)限額內(nèi)，確定賠償醫(yī)療費(fèi)的范圍和數(shù)額。

不可否認(rèn)，這是當(dāng)下保險(xiǎn)合同糾紛中，相對(duì)比較常見的糾紛之一。被保險(xiǎn)人一般會(huì)否認(rèn)“非醫(yī)保用藥不賠”條款的效力，而人民法院在審理時(shí)也同樣存在各地標(biāo)準(zhǔn)不一，否定與肯定并存的現(xiàn)象。

因此，本文以“非醫(yī)保用藥”賠與不賠的分歧為切入點(diǎn)，期以分析理清分歧背后的根源，探索思考統(tǒng)一性的可能性。

一、利益傾向差異是影響“賠與不賠”分歧的主要原因之一

“非醫(yī)保用藥不賠”通常的情況下，會(huì)出現(xiàn)在保險(xiǎn)合同的“賠償處理部分”或“特別約定部分”，雖然在文字表述上各保險(xiǎn)公司之間可能存在差異，但其內(nèi)核卻一致，即只在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥進(jìn)行理賠。

而在實(shí)務(wù)中對(duì)此卻存在三種截然不同的觀點(diǎn)，一方觀點(diǎn)認(rèn)為，該條款約定了保險(xiǎn)人理賠的范圍是醫(yī)保用藥的范圍，對(duì)于醫(yī)保外用藥保險(xiǎn)人不予賠償；另外一方觀點(diǎn)則認(rèn)為，該條款是格式條款，作為格式條款的提供方需要盡到明確且必要的告知義務(wù)，否則條款不能生效。還有一方觀點(diǎn)，則認(rèn)為該條款實(shí)際上免除了保險(xiǎn)人的責(zé)任，排除了投保人的主要權(quán)利，顯失公平，應(yīng)當(dāng)是無效條款。

這種性質(zhì)認(rèn)定上的差異導(dǎo)致了實(shí)務(wù)中“賠與不賠”的分歧的主要原因。另外一個(gè)原因便是利益傾向的差異。有觀點(diǎn)認(rèn)為，“交強(qiáng)險(xiǎn)”、“商業(yè)三者險(xiǎn)”設(shè)立的目的就是最大限度的保證投保人的損失能夠得到及時(shí)有效的賠償，保險(xiǎn)合同不僅涉及到投保人與保險(xiǎn)人之間的利益，還涉及到受害人的利益。并且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療時(shí)也是根據(jù)受害人的傷情需要自主用藥，投保人及受害人并不能進(jìn)行有效的控制和審核，故非醫(yī)保用藥不賠明顯的與保險(xiǎn)設(shè)置的初衷不符。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，該條款的實(shí)質(zhì)是各方利益關(guān)系的均衡問題。保險(xiǎn)合同約定按醫(yī)保范圍標(biāo)準(zhǔn)核定賠償額度，其目的就是利用合同對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理限制。若立法一味保護(hù)發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人，這會(huì)使得收取的保費(fèi)都用于填補(bǔ)已經(jīng)發(fā)生事故被保險(xiǎn)人的損失，那么這將會(huì)間接地?fù)p害其他未發(fā)生保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人的利益。 這類觀點(diǎn)還認(rèn)為，如果一味的支持費(fèi)醫(yī)保用藥賠付，實(shí)踐中不排除會(huì)出現(xiàn)小病大養(yǎng)、小病大治，人為擴(kuò)大治療，任其發(fā)展不僅保險(xiǎn)公司的利益受損，也是對(duì)國家醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)，于整個(gè)社會(huì)無益。

二、最高人民法院司法解釋就保險(xiǎn)合同中的“非醫(yī)保用藥不賠”，傾向于具有“免責(zé)條款”的特征；第19條解釋堅(jiān)持 “對(duì)價(jià)均衡”與“合理期待”原則

認(rèn)識(shí)上的不同所引起的關(guān)于“非醫(yī)保用藥”賠與不賠分歧，在一定程度上影響了法律適用的統(tǒng)一。這也引起了最高人民法院的注意。2015年12月1日開始施行的《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第19條（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)法司法解釋（三）第19條”）便規(guī)定，“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予以支持。”

可見，該司法解釋在保險(xiǎn)人與投保人、受害人之間尋求了“平衡點(diǎn)”。誠然，對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍用藥或治療，可能是基于病情需要或者醫(yī)生的判斷，如果超出不符一律不賠會(huì)加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任，因此保險(xiǎn)人不能以此為由拒賠，但為了平衡保險(xiǎn)人利益，防止過度醫(yī)療等問題，同時(shí)允許保險(xiǎn)人在能夠舉證證明超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況下，對(duì)超出不符予以拒賠。

由最高人民法院審判委員會(huì)副部級(jí)專職審委員、二級(jí)大法官杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著的《最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解適用與實(shí)務(wù)指導(dǎo)》（以下簡(jiǎn)稱“《保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解適用實(shí)務(wù)指導(dǎo)》”）一書中談到，該司法解釋秉承了“對(duì)價(jià)平衡”、“合理期待”兩項(xiàng)原則。其中，對(duì)價(jià)平衡原則是指保險(xiǎn)人與投保人之間互負(fù)債務(wù)，互為對(duì)價(jià)，保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)客觀上等于保險(xiǎn)人承擔(dān)危險(xiǎn)所需之代價(jià)。合理期待原則，則是指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議之時(shí)，應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締約目的合理期待作為出發(fā)點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。

《保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解適用與實(shí)務(wù)指導(dǎo)》一書中還談到，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款并非無效條款，但是符合免責(zé)條款的特征，也就是說在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人需要盡到明確的說明義務(wù)。這也是適用《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第19條的前提。

三、醫(yī)療合理性司法鑒定的進(jìn)一步完善或有助于破除“賠與不賠”的分歧

不難發(fā)現(xiàn)，《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第19條更傾向于利益均衡的考量，在考慮到被保險(xiǎn)人、受害人利益的同時(shí)，也充分考慮到保險(xiǎn)人的利益。保險(xiǎn)人在履行告知義務(wù)后，遇到非醫(yī)保用藥，也有拒賠的可能，即非醫(yī)保用藥超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，拒賠會(huì)獲支持。其中，關(guān)于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”，《保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解適用實(shí)務(wù)指導(dǎo)》談到，“使用了醫(yī)保范圍外的藥品，而醫(yī)保范圍中有同種類或者同功能可使用的藥品，則應(yīng)按醫(yī)保范圍內(nèi)同種類或同功能藥品的標(biāo)準(zhǔn)予以賠付?！庇纱丝梢?，即便是非醫(yī)保用藥，也并完全“跳出”醫(yī)保用藥的框架。

實(shí)際上，不管是“非醫(yī)保用藥”賠和不賠的分歧之爭(zhēng)，還是《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第19條支持“非醫(yī)保用藥”，卻又設(shè)定了“醫(yī)保用藥”的可替代限制，說到底還是“信任因子”的問題。保險(xiǎn)人無義務(wù)承擔(dān)過度醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用，而被保險(xiǎn)人或受害人也沒有責(zé)任承擔(dān)醫(yī)療中必須的合理的非醫(yī)保用藥開支。保險(xiǎn)人確實(shí)沒有承擔(dān)“道德風(fēng)險(xiǎn)”的義務(wù)，在無法完全杜絕過度醫(yī)療、藥物濫用、惡意用藥的社會(huì)背景下，筆者認(rèn)為，是否進(jìn)一步建立和完善對(duì)醫(yī)療合理性的司法鑒定機(jī)制，合理的甄別醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥之間、非醫(yī)保用藥與治療必須之間的關(guān)系。把專業(yè)問題交給專業(yè)人員來處理，既不需要法官的“自由裁量”，也不需要保險(xiǎn)人的“據(jù)理力爭(zhēng)”，也不需要被保險(xiǎn)人的“義正辭嚴(yán)”。其實(shí)，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定，“……賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”在明確舉證責(zé)任的同時(shí)，證實(shí)非醫(yī)保用藥必要性鑒定的可能性。而且，非醫(yī)保用藥必要性鑒定也有助于形成完整的證據(jù)鏈，通過醫(yī)療費(fèi)自負(fù)比例鑒定回答哪些是非醫(yī)保用藥的問題，非醫(yī)保用藥必要性鑒定則回答非醫(yī)保用藥合理性問題。

此外，如果醫(yī)療合理性司法鑒定在實(shí)踐中確有困難。筆者認(rèn)為，是否可以考慮新增非醫(yī)保用藥附加險(xiǎn)的方式，在商業(yè)三者險(xiǎn)部分增加專門針對(duì)非醫(yī)保用藥的“不計(jì)免賠”的附加險(xiǎn)，以此來實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人與投保人之間就非醫(yī)保用藥這部分的“道德風(fēng)險(xiǎn)”的共同承擔(dān)，這也并不違背“對(duì)價(jià)均衡”原則。當(dāng)然，這涉及到商業(yè)三者險(xiǎn)保費(fèi)的重新確定等問題。

四、交強(qiáng)險(xiǎn)中“非醫(yī)保用藥”賠與不賠的再思考

筆者認(rèn)為，商業(yè)三者險(xiǎn)中非醫(yī)保用藥的有條件理賠，是毋容置疑的。但，對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)部分，筆者持有一定的保留意見。

我國設(shè)立交強(qiáng)險(xiǎn)的目的，在于保護(hù)交通事故的受害人，能夠在交通事故發(fā)生后，及時(shí)的獲得賠償。這一目的與商業(yè)三者險(xiǎn)有著明顯的區(qū)別。雖然其性質(zhì)同商業(yè)三者險(xiǎn)一樣，屬于我國保險(xiǎn)法調(diào)整的商業(yè)保險(xiǎn)，但是其作為一種“非以營利為目的”的強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)，具有明顯的公益性特征。有分散不確定危險(xiǎn)，將損失合理分?jǐn)偟蕉喾街黧w的意圖。而且，除了“非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機(jī)動(dòng)車造成的”外，交強(qiáng)險(xiǎn)是“無過錯(cuò)賠償”。商業(yè)三者險(xiǎn)是交強(qiáng)險(xiǎn)的補(bǔ)充。

相比之下，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障公民基本醫(yī)療需求的社會(huì)保險(xiǎn)，其具有公益性和非營利性的特征。在特征上，與交強(qiáng)險(xiǎn)有相同之處。國家之所以制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，也正是為了實(shí)現(xiàn)“?；?、低水平、廣覆蓋”的初衷，如果對(duì)藥品的使用不加以限制，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?qū)⒉豢爸刎?fù)、難以為繼。

同理，作為一種公益性質(zhì)很強(qiáng)的交強(qiáng)險(xiǎn)，在現(xiàn)行時(shí)代背景下，如果不對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的限制，低費(fèi)率支持下的交強(qiáng)險(xiǎn)將很難實(shí)現(xiàn)必要的收支平衡，保險(xiǎn)公司對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)的積極性勢(shì)必會(huì)受到影響。所以，保險(xiǎn)人參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)核定醫(yī)療費(fèi)用，可以適當(dāng)?shù)慕档捅ｋU(xiǎn)人的賠償責(zé)任，從而實(shí)現(xiàn)交強(qiáng)險(xiǎn)發(fā)展的良性循環(huán)。

所以，筆者認(rèn)為，交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)三者險(xiǎn)關(guān)于非醫(yī)保用藥的態(tài)度，應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。對(duì)于交強(qiáng)險(xiǎn)部分可以比照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)核定醫(yī)療費(fèi)用，而商業(yè)三者險(xiǎn)則對(duì)非醫(yī)保用藥有條件的理賠。這也符合交強(qiáng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種定位，確保實(shí)現(xiàn)其設(shè)立的初衷。

注釋：

楊紅婭.“非醫(yī)保用藥不賠”條款研究.西南政法大學(xué).2015. 18.

杜萬華.最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解適用于實(shí)務(wù)指導(dǎo).中國法制出版社.2016.515-517.