針刺聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)前庭性眩暈殘余癥狀的臨床觀察

謝慧 謝亭亭 廖逸茹 彭凌艷

眩暈癥是最常見的臨床綜合征之一,發(fā)病率約為4.9%,占到眩暈癥的71%[1]。前庭周圍性眩暈在治療過程中視物旋轉(zhuǎn),惡心嘔吐等急性癥狀緩解,到中后期易出現(xiàn)頭目昏沉,行走失穩(wěn)、乏力、注意力難以集中的單側(cè)或雙側(cè)前庭功能下降情況,其癥狀可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,極大影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)2006年美國(guó)家庭醫(yī)師指南,前庭周圍性眩暈急性發(fā)作使用前庭抑制劑[2],前庭抑制劑的使用則會(huì)影響后期前庭功能代償,若眩暈遷延反復(fù),會(huì)給對(duì)患者的工作和生活帶來很大困擾。筆者以李仲愚老先生的“泥丸八陣”為主穴,并結(jié)合前庭康復(fù)訓(xùn)練,取得較好的療效?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本課題所有受試者均為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)院2016年12月至2017年3月耳鼻喉科門診患者,共納入32例受試者,均為前庭性眩暈急性發(fā)作癥狀經(jīng)對(duì)癥治療緩解或未經(jīng)系統(tǒng)診治自行緩解的患者。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]“耳眩暈”制定。①均為初次發(fā)作或既往有眩暈病史；②符合前庭周圍性眩暈診斷,明顯的自身旋轉(zhuǎn)或外物旋轉(zhuǎn)感,或伴有明顯的植物神經(jīng)反應(yīng),持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí),可呈陣發(fā)性,無意識(shí)障礙,可見有水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震。可同時(shí)符合下列相關(guān)疾病之一的診斷：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、Hunt合征、突發(fā)性耳聾伴眩暈等前庭周圍性疾?。虎厶幱谘灳徑馄?即視物旋轉(zhuǎn)癥狀完全消失后病程在1月以上,并伴有頭目昏沉,行走失穩(wěn)、乏力、注意力難以集中等殘余癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為中樞性眩暈； ②長(zhǎng)期使用前庭抑制劑；③期間并發(fā)其他疾病影響頭暈如神經(jīng)系統(tǒng)病變、控制不良的高血壓、眼科疾病、酒精中毒和其他前庭病變者；④患者有暈針,治療部位皮膚破潰,感染者；⑤2周內(nèi)服用過倍他司汀、抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮,鎮(zhèn)靜劑等干擾療效判斷的藥物。

1.4 治療方法

①針刺方法：選擇泥丸內(nèi)八陣、風(fēng)池、暈聽區(qū)為主穴。針刺泥丸內(nèi)八陣,即百會(huì)穴為中心,百會(huì)穴到印堂穴的距離三等分,內(nèi)1/3為半徑畫圓,圓圈等分為八份,八個(gè)點(diǎn)所組成的穴位為內(nèi)八陣穴。針具：選用華佗牌一次性針灸針,規(guī)格為0.30×25cm,體位及操作：患者取坐位或平臥位,用75%的酒精在選穴部位常規(guī)消毒后,百會(huì)穴朝上星平刺,其余八穴朝百會(huì)方向平刺,待針下得氣,平補(bǔ)平瀉。根據(jù)辨證選用,風(fēng)痰上擾證：風(fēng)府、列缺、豐??；寒水上泛證：腎俞、命門；肝陽上亢證：加中渚、丘墟、太沖；痰濕中阻證：豐隆、足三里；上氣不足證：氣海、脾俞、胃俞；髓海虧虛證：懸鐘、關(guān)元、腎俞。每天1次,每次留針30min,每周針刺5天,1周為一個(gè)療程,共計(jì)2個(gè)療程。②前庭康復(fù)訓(xùn)練：參考《眩暈和頭暈實(shí)用入門手冊(cè)》記載的方法。行前庭康復(fù)訓(xùn)練前首先進(jìn)行功能、癥狀及系統(tǒng)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果有選擇有重點(diǎn)的進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),教會(huì)患者自己進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)調(diào)積極主動(dòng)訓(xùn)練的重要性,鼓勵(lì)患者與環(huán)境之間的動(dòng)態(tài)互動(dòng)。每天填寫訓(xùn)練質(zhì)量監(jiān)督卡以監(jiān)督患者每日?qǐng)?zhí)行情況,并根據(jù)監(jiān)督卡適時(shí)對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)行再次評(píng)估及調(diào)整。主要包括眼球運(yùn)動(dòng)(先慢后快)、頭部訓(xùn)練(先慢后快,分別在睜眼、閉眼時(shí)進(jìn)行)、凝視訓(xùn)練(1～2min)、位置訓(xùn)練(分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行)：對(duì)平衡和姿勢(shì)把握失調(diào)的患者著重在位置訓(xùn)練和姿勢(shì)訓(xùn)練。先每天進(jìn)行2次,每次10～15min,舒緩進(jìn)行,避免誘發(fā)無法承受的眩暈與惡心；根據(jù)受試者康復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、速度、時(shí)間及訓(xùn)練環(huán)境的復(fù)雜性。

觀察時(shí)間窗：治療7天為1療程,連續(xù)觀察2個(gè)療程。患者治療前進(jìn)行Berg平衡量表、DHI量表評(píng)分,進(jìn)行臨床癥候評(píng)價(jià)及功能、癥狀、系統(tǒng)評(píng)估。之后每個(gè)療程后再次觀察上述指標(biāo),統(tǒng)計(jì)3次Berg平衡量表、DHI量表評(píng)分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

等級(jí)療效評(píng)定采用的是結(jié)合《中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導(dǎo)原則》療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定。

改善百分率=(治療前積分-治療每階段總積分)/治療前總積分×100%

痊愈：癥狀消失,結(jié)果≥95%；顯著改善：75%≤癥狀改善百分率<95%；中度改善：50%≤癥狀改善百分率<75%；輕度改善：30%≤癥狀改善百分率<50%；無效：癥狀改善百分率<30%；惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。治療前后癥狀評(píng)分量表(DHI)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方差齊,符合正態(tài)分布,使用配對(duì)樣本T檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

32例受試者年齡27～77歲之間,梅尼埃病7例,突聾伴眩暈8例,良性陣發(fā)性位置性眩暈5例,前庭神經(jīng)元炎1例,前庭陣發(fā)癥3例,其他前庭性眩暈8例。納入受試者中辨證風(fēng)痰上擾證3例(9.4%)；寒水上泛證4例(12.5%)；肝陽上亢證5例(15.6%)；上氣不足證11例(34.4%)；髓海虧虛證2例(6.3%)；痰濁阻竅證6例(18.8%)；其他證型1例(3.1%),本次課題納入的前庭性眩暈辨證分型中,以上氣不足證所占比例最大,髓海虧虛證比例最小。

2.2 治療前后療效等級(jí)變化情況

表1顯示,治療后1周輕度改善及無效患者比例較大,分別為40.6%及43.8%,在治療后2周顯著改善、中度改善及輕度改善比例均增加,說明治療的效果會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,到治療2周時(shí),有效病例達(dá)到93.8%。

2.3 治療前后DHI總指數(shù)及子指數(shù)(DHI-P(軀體),DHI-F(功能),DHI-E(情緒))變化情況

表1 治療前與治療后2周療效等級(jí)變化

注：總有效率=(痊愈+顯著改善+中度改善+輕度改善)/總數(shù)×100%

表2 眩暈病癥狀與功能及生活質(zhì)量評(píng)估(DHI)評(píng)分變化

注：*與治療前比較,P<0.05；**治療后2周與治療前比較,P<0.01

從表2顯示來看,患者在接受針刺聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療結(jié)束后1周時(shí)DHI評(píng)分結(jié)果即出現(xiàn)改善,2周時(shí)改善更明顯。治療后2周與治療前比較,無論在整體評(píng)分還是在軀體P、功能F以及情緒E上,P<0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后具有明顯差異。

2.4 治療前后Berg量表變化情況

表3 治療前后Berg量表評(píng)分變化

注：與治療前比較,*P<0.05

從上表3可看出,治療前與治療后兩個(gè)時(shí)間窗對(duì)比,Berg平衡量表評(píng)分在治療后1周差距即具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

前庭周圍性眩暈為臨床常見病,前期觀察發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作后一般30min后達(dá)到穩(wěn)定,多數(shù)患者可自行緩解,但仍有部分病人出現(xiàn)前庭功能單側(cè)下降,代償不足,如頭昏、注意力不集中,行走失穩(wěn)等癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無陽性表現(xiàn),但其癥狀可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,為患者正常工作生活帶來困擾,增加心理負(fù)擔(dān)[4]。根據(jù)2010年美國(guó)醫(yī)師家庭指南指出臨床醫(yī)生在治療眩暈特別是急性發(fā)作的情況多采用前庭抑制劑,增加前庭代償能力,在眩暈治療后期臨床醫(yī)生多數(shù)也要求患者在家行前庭康復(fù)鍛煉。

前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力已被廣泛認(rèn)可,它是康復(fù)訓(xùn)練的主要依據(jù)。對(duì)因前庭系統(tǒng)疾病發(fā)生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調(diào)患者,采取以訓(xùn)練為主的綜合措施,加速機(jī)體前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習(xí)服機(jī)制或視覺、本體覺系統(tǒng)的替代機(jī)制,使機(jī)體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高,促進(jìn)機(jī)體的代償,從而減輕患者的癥狀,這一過程稱為前庭康復(fù)[5]。是對(duì)眩暈及平衡功能障礙患者所進(jìn)行的一種物理治療方法,可簡(jiǎn)單概括為由專業(yè)人員制定的一系列反復(fù)進(jìn)行的頭、頸、軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式,通過該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加快前庭代償?shù)漠a(chǎn)生,在緩解患者眩暈癥狀的同時(shí)幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)。由于其過程是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動(dòng)作作為刺激信號(hào),促進(jìn)前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生[6]?；颊叽蠖喾从炒饲坝醒灴謶只蛉狈I(yè)指導(dǎo)而難以堅(jiān)持,這也是造成前庭功能不可逆性下降,緩解期出現(xiàn)頭目昏沉等癥狀的原因之一。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于眩暈緩解期多重視頭部刺激且治療效果良好,如梁智慧的暈聽區(qū)針刺治療,張曉凌選用百會(huì)、上星、夾脊、太沖治療等[7-9],王新志更是提出后期頭昏癥狀從“調(diào)補(bǔ)肝腎、升陽健脾、化痰活血、疏理肝氣”論治的基本思路[10]。

筆者選取百會(huì)穴及“泥丸八陣內(nèi)八陣”為主穴,“泥丸內(nèi)八陣”是八個(gè)穴位的統(tǒng)稱,為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院著名老中醫(yī)李仲愚主任醫(yī)師祖?zhèn)麽t(yī)學(xué),結(jié)合《周易》及《陰符》先天八卦所獨(dú)創(chuàng)?！澳X為元神之腑”,為人體活動(dòng)之樞機(jī),以清靈明靜為宜,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“清陽出上竅”。若是痰濁阻塞、肝陽上亢、髓?？仗摰仁股细[失于清陽的通達(dá)濡養(yǎng),故而頭目不利,發(fā)為眩暈。通過針刺顛頂平肝陽、聚清陽,取醒腦開竅之功,安神定府之效。針刺部位在頭顱頂部,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)及顱頂區(qū)域,對(duì)應(yīng)解剖中顱內(nèi)大腦頂葉區(qū)及人體皮層感覺區(qū)。以上區(qū)域與復(fù)雜動(dòng)作、勞動(dòng)技巧、文字識(shí)別等皮質(zhì)中樞有關(guān)。且針刺百會(huì)能改善腦血流供應(yīng)、抗抑郁[11],此外,內(nèi)耳膜迷路為司平衡的前庭感受器,內(nèi)耳對(duì)缺血缺氧極為敏感,通過“泥丸八陣”改善大腦血流供應(yīng)及內(nèi)耳血供,可調(diào)節(jié)內(nèi)耳局部微循環(huán),改善缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)前庭功能的恢復(fù)。另外,風(fēng)池,為足少陽之要穴,能消內(nèi)外之風(fēng),無論外感之眩冒抑或內(nèi)起之肝風(fēng),皆宜用之。而暈聽區(qū)為耳尖直上1.5 cm,向前后各行2 cm的水平線。這個(gè)區(qū)域?qū)?yīng)大腦的顳區(qū),是位聽功能的投射區(qū),三穴合用,共奏止眩鎮(zhèn)靜之效。本項(xiàng)臨床觀察通過眩暈殘障量表(DHI)評(píng)分等證實(shí),通過“泥丸內(nèi)八陣”法針刺聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行為期2周治療眩暈殘余癥狀,總有效改善率占98.3%,較單純“泥丸內(nèi)八陣穴”為主穴針刺[12]及單純前庭康復(fù)效果好,無惡化病例,可明顯提高患者生活質(zhì)量,幫助前庭功能盡快恢復(fù)。研究證實(shí)及早進(jìn)行“泥丸內(nèi)八陣”法針刺治療聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練,可以明顯改善患者眩暈殘余癥狀,持續(xù)2周治療,幫助患者盡快消除眩暈殘留癥狀,利于前庭功能康復(fù)。而且,本研究顯示經(jīng)過2周治療,總有效率達(dá)到98.3%,但是無治愈患者,顯著改善也僅占15.6%,說明該治療方案的療程尚待進(jìn)一步研究。

本研究為小樣本研究使用DHI量表為主觀評(píng)價(jià)量表,反應(yīng)患者生活質(zhì)量的改善,具體癥狀的針對(duì)性了解尚未跟進(jìn)。在后期大樣本RCT中,擬增加藥物治療對(duì)照組及前庭功能檢查等客觀指標(biāo),深入發(fā)掘“泥丸內(nèi)八陣”法治療對(duì)于前庭康復(fù)的時(shí)限性及針刺作用靶點(diǎn)。