探討腦鈉肽在急性肺栓塞近期預(yù)后評價中的價值

張艷敏，付萌，龐桂芬

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

0 引言

急 性 肺 栓 塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種潛在致死性的疾病，因危險分層不同預(yù)后不盡相同，高危組患者死亡率高。近年來多個研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是預(yù)測APE患者近遠(yuǎn)期預(yù)后不良的可靠指標(biāo)[1-3]。本文旨在探討B(tài)NP在APE近期預(yù)后評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月至2016年7月在我院呼吸科、心內(nèi)科、血管介入科住院的APE患者84例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床懷疑肺栓塞，而無CT肺動脈造影或肺通氣灌注顯像檢查證實。②再發(fā)肺栓塞。③慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。④既往有左心衰和右心衰病史。⑤缺乏完整的臨床資料。根據(jù)BNP正常參考值（0-100 pg/mL），將全部患者分為BNP正常組（BNP介于0 pg/mL到100 pg/mL之間）43例，BNP升高組（BNP＞100 pg/mL）41例。

1.2 方法

所有患者采集住院期間完整病史，記錄血漿BNP及心臟超聲檢查結(jié)果，記錄不良事件（肺動脈高壓、右心功能不全、心源性休克、死亡）發(fā)生情況等。肺動脈高壓的心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓大于40 mmHg。右心功能不全的心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（凡具備下述1項或以上心臟超聲表現(xiàn)者可診斷右心功能不全）：①在左室長軸層面舒張末期右室與左室內(nèi)徑比值大于1；②室間隔運動異常；③三尖瓣返流平均峰流速＞2.8 m/s[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。診斷試驗通過ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

BNP升 高 組 BNP數(shù) 值（407.21±287.02）pg/mL，BNP正常組BNP數(shù)值41.95±29.17pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。BNP升高組性別、年齡、診斷延遲時間與BNP正常組相比無差異，見表1。

表1 84例APTE患者的基本情況比較

2.2 不良事件發(fā)生情況比較

BNP升高組肺動脈高壓發(fā)生率及右心功能不全發(fā)生率均高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組住院期間心源性休克發(fā)生率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 BNP對不良事件的診斷價值

BNP診斷APE不良事件的ROC曲線下面積為0.829（95%CI：0.743-0.915），最佳臨界值為93.15 pg/mL（敏感度：69.0%，特異度：92.3%），見圖1。

圖1 BNP對APE不良事件的ROC曲線分析

3 討論

目前心臟標(biāo)記物、心臟超聲、肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分等多被用于APE患者預(yù)后研究，其中BNP作為常用的心臟標(biāo)記物應(yīng)用的較為廣泛。

本研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高組患者住院期間肺動脈高壓及右心功能不全兩種不良事件發(fā)生率高于BNP正常組，心源性休克及死亡兩種不良事件發(fā)生率與BNP正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李群[6]等對96名APE患者研究發(fā)現(xiàn)，高水平BNP組患者右心功能不全、心源性休克、死亡的發(fā)生率明顯高于低水平BNP組患者。我們的研究與李群[6]等的研究相比，心源性休克及死亡兩種不良事件發(fā)生率未見差異，分析可能的原因為研究分組時BNP界值不同，李群等的研究BNP界值（300 pg/mL）高于我們的研究（100 pg/mL），而BNP水平越高，病情越嚴(yán)重，并發(fā)癥越多[7]。

本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，BNP在診斷APE不良事件發(fā)生方面有很高的價值（ROC曲線下面積為0.829），BNP可作為APE患者近期預(yù)后評價的可靠指標(biāo)；BNP診斷APE不良事件的最佳臨界值（93.15 pg/mL）接近正常值高限（100 pg/mL），提示APE患者BNP升高時可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥。Vuilleumier N等對230例非高危老年APE患者隨訪30天，將肺栓塞相關(guān)的并發(fā)癥（死亡、靜脈血栓復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的出血）定義為不良事件，研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP診斷不良事件的ROC曲線下面積為0.69。Vuilleumier N等[3]的研究NT-proBNP對不良事件的診斷價值明顯低于我們的研究，分析原因可能如下：第一，Vuilleumier N等的研究對不良事件的定義不同，靜脈血栓復(fù)發(fā)和嚴(yán)重的出血發(fā)生率較低；第二，Vuilleumier N等的研究入選病例不同，其將高危組APE患者排除在外，而這部分患者因危險分層高，并發(fā)癥越多。然而，我們的研究還有很多的不足。第一，本研究樣本量小，對患者隨訪時間短，故BNP在APE患者長期預(yù)后的評價尚需大樣本長時間的隨訪加以證實。第二，因BNP受患者年齡、基礎(chǔ)疾病、腎功能等影響，故其需與其他指標(biāo)相結(jié)合以提高對不良事件的診斷價值[8]。

總之，BNP升高的APE患者，因易并發(fā)右心功能不全及肺動脈高壓，故近期預(yù)后差。BNP能否作為預(yù)測APE患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的指標(biāo)，尚需進一步的研究加以證實。