腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)下腹部輔助切口的選擇

阿布力米提·阿布來提 阿布都斯麥提·玉孫

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院普外一科，新疆 莎車 844700

腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)，并取得良好效果[1]。腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)，尤其是高位直腸癌根治術(shù)的標(biāo)本取出需要做輔助切口，但針對(duì)輔助切口的選擇國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下選擇腹部縱行切口或恥骨上橫向切口。針對(duì)兩種切口的比較的國內(nèi)臨床研究較少，為此本研究選擇腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者做對(duì)比研究，以期為臨床選擇合適的切口提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年3月—2018年3月我院普外科收治的行根治術(shù)治療的92例直腸癌患者，其中45例患者采用恥骨上橫切口，列為觀察組；47例患者采用腹部縱切口，列為對(duì)照組。觀察組男26例，女19例；平均年齡（61.85±12.86）歲；腫瘤平均直徑（3.28±1.11）cm。對(duì)照組男29例，女18例；平均年齡（60.92±11.05）歲；腫瘤平均直徑（3.15±0.96）cm。兩組臨床資料指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查TNM分期≤T3期；（3）符合腹腔鏡手術(shù)切除指證；（4）患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤或發(fā)生轉(zhuǎn)移；（2）合并既往腹部手術(shù)史；（3）合并感染、肝腎功能不全、糖尿病等。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一治療組治療，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)查體，完善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有患者均采用全身麻醉，患者取截石位，頭低足高，于臍上置入10 mm Trocar建立氣腹，放置鏡頭，于右下腹置入12 mm Trocar作為主操作孔，于左下腹置入5 mm Trocar作為操作孔。首先，探查腫瘤位置、大小及周圍浸潤情況。然后按照腫瘤根治的原則，進(jìn)行切除，先在腹腔鏡直視下分離直腸，距腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm處用直線切割閉合器分離腫瘤，閉合腸管，清掃淋巴結(jié)。

對(duì)照組采用腹部縱行切口：于臍與恥骨聯(lián)合中1/3處，做縱行切口，長約3～4 cm。觀察組采用橫行切口：于恥骨聯(lián)合上約3 cm處做橫行切口，長約3～4 cm。然后放入切口保護(hù)套，將帶腫瘤直腸游離端，拉出腹腔外，于腫瘤上方5～10 cm處切斷，移除腫瘤。再將乙狀結(jié)腸殘端在腹腔鏡視野下與直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端吻合，進(jìn)行生理鹽水沖洗后放置引流管，分層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；（2）比較兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估，評(píng)分越高表明疼痛程度越劇烈；（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)值α=0.05。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后24 h、48 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生切口疝1例；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生切口感染及切口疝各2例，肺內(nèi)感染及出血各1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1/45），低于對(duì)照組的12.77%（6/47），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，位列消化道腫瘤第三位，約占大腸癌的60%[2-3]。近年來，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)取得突飛猛進(jìn)發(fā)展，其以微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而被廣泛采用，已經(jīng)成為治療結(jié)直腸癌最成熟的手術(shù)方式之一[4-5]。常規(guī)腹腔手術(shù)取出腫瘤標(biāo)本多需要做下腹部輔助切口，其中以腹部縱行切口或恥骨上橫行切口最為常用。

本研究結(jié)果顯示，兩種輔助切口手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無差異，同時(shí)本研究結(jié)果顯示橫向輔助切口術(shù)后24 h、48 h疼痛VAS評(píng)分低于縱向輔助切口的患者，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間亦短于縱向輔助切口的患者。分析原因認(rèn)為，腹部肌肉呈橫向收縮，且腹部神經(jīng)呈橫向走行，如采取縱向切口肌肉收縮時(shí)切口張力增大，而橫向切口，神經(jīng)損傷較小，且術(shù)后腹部張力對(duì)切口影響較小，而術(shù)后疼痛程度低[6-7]。

研究發(fā)現(xiàn)，采取橫向輔助切口的直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥較少，而縱向輔助切口感染、切口疝各發(fā)生2例，高于橫向輔助切口的患者，分析原因認(rèn)為，一方面，縱向切口位于腹部白線上，該部位血供較差，術(shù)后易液化壞死，進(jìn)而形成感染，傷口不愈合[8-10]。另一方面，縱向切口切斷了腹外斜肌腱膜，當(dāng)腹壓增大時(shí)，腹外斜肌收縮，切口牽張而易形成切口疝，而橫向切口不切斷腹外斜肌腱膜，且受到的縱向張力較小，因此可減少切口疝發(fā)生[11]。再一方面，橫向輔助切口術(shù)后疼痛程度較低，利于患者早期下床活動(dòng)，有助于咳嗽排痰，減少呼吸道感染發(fā)生率[12]。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 131.82±19.06 68.92±8.85 46.18±5.28a 8.55±1.25a對(duì)照組 128.44±21.85 72.15±7.58 48.55±4.92 9.25±1.85

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 12 h 24 h 48 h觀察組 2.55±0.36 2.15±0.42* 2.36±0.49*對(duì)照組 2.81±0.47 2.85±0.40 3.12±0.51

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)下腹部輔助橫向切口有助于減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥。