醫(yī)院醫(yī)保騙保行為監(jiān)管對策探究

沈偉彬 文光慧

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦，天津 300211

隨著國家醫(yī)療制度改革的不斷深入[1]，醫(yī)?；鹨?guī)模也不斷擴(kuò)大，但是保險(xiǎn)欺詐與保險(xiǎn)業(yè)相伴而生[2]，近年來各地騙保事件屢見不鮮[3]。醫(yī)?；鹱鳛槲镔|(zhì)基礎(chǔ)和財(cái)力保證，在整個(gè)醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著非常重要的作用，如果醫(yī)?；鸨慌灿?、騙取，將損害群眾對醫(yī)保體系的信心，擾亂國民經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和發(fā)展[4]，社會危害極大[5]，因此，完善對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，嚴(yán)防欺詐騙保行為[6]，有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本市三級醫(yī)院結(jié)合天津市衛(wèi)計(jì)委開展的改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者就醫(yī)感受的百日行動(dòng)，分析倒藥騙保的現(xiàn)狀、原因，提出相應(yīng)的對策措施，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

1 天津市衛(wèi)計(jì)委百日行動(dòng)概述

2018年2月24日，天津市衛(wèi)計(jì)委在全市啟動(dòng)開展改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者就醫(yī)感受的百日行動(dòng)，具體服務(wù)舉措包括：（1）強(qiáng)化科室設(shè)置，簡化診療流程；（2）拓展智慧門診，方便患者就醫(yī)；（3）整合相關(guān)職能，實(shí)行便捷服務(wù)；（4）急診分級管理，確保及時(shí)救治；（5）強(qiáng)化用藥監(jiān)管，保障藥品供應(yīng)；（6）加強(qiáng)投訴管理，接受社會監(jiān)督；（7）規(guī)范醫(yī)療行為，打擊騙保倒藥；（8）提高服務(wù)意識，優(yōu)化導(dǎo)診服務(wù)；（9）保護(hù)患者隱私，改善就醫(yī)環(huán)境；（10）完善便民服務(wù)，提升服務(wù)水平。針對群眾反映的就醫(yī)服務(wù)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，聚焦患者最急、最憂、最想的問題，集中采取綜合措施，提升綜合服務(wù)能力，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾就診獲得感。

在“規(guī)范醫(yī)療行為，打擊騙保倒藥”一項(xiàng)，衛(wèi)計(jì)委要求醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁醫(yī)藥、器械和材料等生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的營銷人員進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療區(qū)域（確因工作需要，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)）。嚴(yán)控各種騙保行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自律管理，配合相關(guān)部門嚴(yán)厲打擊倒藥等違法行為。

2 患者倒藥騙保的存在現(xiàn)狀

經(jīng)分析，目前本市三級醫(yī)院門診和住院存在一些倒藥騙保的問題。

2.1 門診患者倒藥騙保的存在現(xiàn)狀

2.1.1 患者非實(shí)名制就醫(yī) 患者就診時(shí)沒有使用自己的醫(yī)?？ɑ蛘呱矸葑C，其中一部分是代替家屬取藥，以及盜刷別人醫(yī)?？ň歪t(yī)的，醫(yī)生也沒有嚴(yán)格做好自查工作，在接診時(shí)沒有對持醫(yī)保卡的就醫(yī)人員進(jìn)行身份核對識別，也沒有對代辦人身份信息進(jìn)行驗(yàn)證。

2.1.2 醫(yī)生工作站非實(shí)名制使用 出診醫(yī)生與登錄醫(yī)生工作站存在不符的情況，甚至出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員冒用醫(yī)生工作站的情形。

2.1.3 不合理診療和不合理收費(fèi) 醫(yī)生沒有嚴(yán)格按照醫(yī)保收費(fèi)三目計(jì)費(fèi)，醫(yī)生沒有實(shí)名使用工作站和UKey，患者門診就醫(yī)開藥時(shí)，醫(yī)生沒有先使用Ukey系統(tǒng)查詢患者前期的就醫(yī)開藥記錄，甚至在此次就診時(shí)開出上次未使用完的藥品。

2.1.4 存在專門倒藥騙保的人員 在門診相關(guān)診室、門診西藥房、中藥房以及掛號處、醫(yī)院門口周邊等地方，出現(xiàn)專門為患者倒藥騙保的人員，有些倒藥分子相對隱蔽，有些倒藥分子則明目張膽。

2.2 住院患者騙保的存在現(xiàn)狀

2.2.1 患者非實(shí)名制就醫(yī)和冒名住院騙保 患者就診時(shí)使用親屬的醫(yī)?？?，住院科室的醫(yī)生也沒有嚴(yán)格做好自查工作，未核實(shí)患者攜帶醫(yī)?？?、身份證情況，沒有核實(shí)是否為患者本人住院。

2.2.2 醫(yī)生工作站非實(shí)名制使用 住院科室實(shí)習(xí)醫(yī)生或者護(hù)士使用科室其他醫(yī)生的工作站，出現(xiàn)與登錄醫(yī)生工作站不符的情況。

2.2.3 不合理診療和不合理收費(fèi) 醫(yī)生在給住院患者使用醫(yī)保不支付項(xiàng)目時(shí)，有時(shí)沒有讓患者簽寫自費(fèi)告知書留檔。

2.2.4 患者存在分解住院 按照醫(yī)保規(guī)定，患者兩次住院時(shí)間間隔要超過7天，急危重患者出院后未超過7天需再入院時(shí)應(yīng)從急診收入院，其他特殊情況未滿7天收入院時(shí)需要醫(yī)生在入院證上寫清收入院理由，但是有時(shí)醫(yī)生沒有任何理由直接讓患者間隔不夠7天就住院。

3 調(diào)查研究

在百日行動(dòng)中，我們深入本市3家三級綜合醫(yī)院的門診診室和住院科室，針對醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行調(diào)查，一共發(fā)放1 000份問卷。

對于全部回收上來的調(diào)查問卷，我們運(yùn)用百分比的統(tǒng)計(jì)學(xué)定量分析法進(jìn)行分析，結(jié)果如表1。

4 打擊倒藥騙保的對策措施

針對現(xiàn)狀存在的問題，和對患者的調(diào)查分析，提出相應(yīng)的對策措施。

4.1 聯(lián)合衛(wèi)計(jì)委打擊倒藥騙保行為

衛(wèi)計(jì)委采取明查暗訪的方式進(jìn)行突擊檢查，百日行動(dòng)期間，檢查組深入醫(yī)院，以患者的身份對醫(yī)院診療流程、服務(wù)環(huán)境等進(jìn)行深入檢查，詳細(xì)詢問患者的就醫(yī)感受情況。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也檢查患者是否本人就醫(yī)，將患者最急、最憂的問題作為檢查重點(diǎn)，以查促改，加強(qiáng)對倒藥騙保行為的打擊，營造風(fēng)清氣正的就醫(yī)環(huán)境。

4.2 聯(lián)合社保監(jiān)督所打擊倒藥騙保行為

天津市社保監(jiān)督所自成立以來，重拳打擊各種騙保行為，取消一些違規(guī)騙保醫(yī)院的醫(yī)保資格，為維護(hù)醫(yī)保基金安全發(fā)揮很大的作用。在百日行動(dòng)中，醫(yī)院完善監(jiān)督舉報(bào)制度[7]，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)控，在門急診大廳、診區(qū)、病區(qū)、藥房等重要點(diǎn)位加裝監(jiān)控設(shè)施設(shè)備，明確責(zé)任部門和人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握涉嫌違法違規(guī)線索，觸及刑律的，移交司法機(jī)關(guān)依法查辦[8]。

表1 醫(yī)務(wù)人員和患者對打擊倒藥騙保的感受度（%）

4.3 制定醫(yī)務(wù)人員共同打擊倒藥騙保的承諾書

為深入推進(jìn)百日行動(dòng)的工作開展，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德，嚴(yán)厲整治行業(yè)不正之風(fēng)和損害社會利益的行為，針對欺詐騙保問題，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自律管理，配合相關(guān)部門嚴(yán)厲打擊倒藥等違法行為的具體要求，遂制定醫(yī)務(wù)人員承諾書，明確醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。

4.4 嚴(yán)格患者實(shí)名制就醫(yī)管理

醫(yī)務(wù)人員要對持醫(yī)?？ǖ木歪t(yī)人員進(jìn)行身份核對識別，嚴(yán)格人、卡一致性審驗(yàn)，落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度。特殊情況由他人代為取藥的，要對代辦人身份信息進(jìn)行驗(yàn)證，代辦人應(yīng)出示患者街道或單位出示的患者本人因身體原因不能親自就醫(yī)的相關(guān)證明。

4.5 嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員診療行為管理

從規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為入手。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療規(guī)范和操作規(guī)程，跟蹤醫(yī)生使用工作站情況，查找醫(yī)生是否合規(guī)實(shí)名電子密鑰（UKey），是否按照醫(yī)保信息平臺的管理要求核實(shí)患者的身份以及用藥合規(guī)情況，對違規(guī)的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)肅警告和相應(yīng)的處罰。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員開具虛假證明、偽造或變造就診記錄、掛床住院、套用醫(yī)保備案醫(yī)師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用等行為，嚴(yán)禁患者分解住院、冒名就醫(yī)行為，嚴(yán)禁“掛床住院”騙取醫(yī)?；餥9]。

4.6 醫(yī)院醫(yī)保等部門加強(qiáng)監(jiān)督檢查

針對本市三級醫(yī)院在診療環(huán)節(jié)中的倒藥騙保問題，醫(yī)院醫(yī)保辦等管理部門有針對性地開展排查，實(shí)地調(diào)研藥商、醫(yī)生、患者、倒藥分子等多渠道間的因素關(guān)系，特別針對醫(yī)院門診診療區(qū)域的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格排查，對疑似存在參與患者或藥商等合謀違規(guī)騙保問題的醫(yī)務(wù)人員，工作組及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對事實(shí)清楚的當(dāng)事人按照市社保違規(guī)騙保的管理規(guī)定以及醫(yī)院管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置同時(shí)，建議將醫(yī)療保險(xiǎn)誠信狀況納入個(gè)人信用記錄[10]。

4.7 跟蹤倒藥騙保的重點(diǎn)問題

跟蹤問題集中的門診診室、掛號收費(fèi)窗口、門診藥房、醫(yī)院門口周邊方位等存在倒藥騙保的可疑之處，摸清問題根源，并提出醫(yī)院的防范措施。

4.8 宣傳警示

大力開展百日行動(dòng)的宣傳工作，在門診窗口、診室等顯著位置用電子屏幕對各項(xiàng)就醫(yī)服務(wù)措施進(jìn)行廣泛宣傳，張貼醫(yī)保警示宣傳畫，對倒藥騙保行為形成強(qiáng)力震懾。通過宣傳警示，讓醫(yī)生從思想上認(rèn)清維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾裕行Ф糁扑幤坊乜踇11]，醫(yī)生在診療時(shí)有責(zé)任引導(dǎo)患者堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，杜絕患者的違規(guī)行為。

5 打擊倒藥騙保的成效

通過開展百日行動(dòng)，精準(zhǔn)查找存在的問題，制訂相應(yīng)的管理辦法，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任感，滿足群眾對就醫(yī)服務(wù)的需求，使患者的就醫(yī)獲得感提升。

5.1 獲得患者的點(diǎn)贊

通過百日行動(dòng)，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，打擊各種騙保行為，增強(qiáng)人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的獲得感，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和服務(wù)水平也得到較大提升。

5.2 基本杜絕患者倒藥騙保行為

通過百日行動(dòng)，醫(yī)院檢查組深入調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)冒名住院的違規(guī)情況，門診盜刷卡情況得到遏制，醫(yī)院門口的倒藥者銷聲匿跡。

5.3 強(qiáng)化醫(yī)生的責(zé)任意識

醫(yī)院及時(shí)對醫(yī)生開展培訓(xùn)，改進(jìn)了工作中的不足。醫(yī)生出國、生病住院等長期不能在醫(yī)院工作的情況下，由網(wǎng)絡(luò)中心關(guān)閉該醫(yī)生的醫(yī)生工作站權(quán)限，至今未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法情況。

醫(yī)?；鹗巧€，打擊倒藥騙保永遠(yuǎn)在路上，我們堅(jiān)持打擊倒藥騙保無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，堅(jiān)定不移地進(jìn)行，最終實(shí)現(xiàn)不敢倒藥騙保的目標(biāo)、扎牢不能倒藥騙保的籠子、構(gòu)筑不想倒藥騙保的堤壩，形成打擊倒藥騙保斗爭的壓倒性態(tài)勢并鞏固發(fā)展，維護(hù)基金安全[12]。