膽囊結(jié)石患者的十二指腸胃反流臨床研究

徐盎然 朱政霖 任曲曲 王金梁(通訊作者)

（1河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南 洛陽 471003）

（2河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 洛陽 471003）

（3汝州市骨科醫(yī)院 河南 平頂山 467000）

隨著近年來研究的不斷深入，膽囊結(jié)石與十二指腸胃反流的關(guān)聯(lián)性逐漸被認(rèn)可，但很多研究結(jié)果結(jié)論并不一致，不同的地區(qū)、人群及不同的研究方法，可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果[1]。由于現(xiàn)代社會(huì)人們生活壓力普遍升高，飲食結(jié)構(gòu)變化，膽囊結(jié)石及原發(fā)性十二指腸胃反流的發(fā)病率年年攀高[2]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，膽囊結(jié)石的患者做胃鏡檢查，有31.4%的患者合并十二指腸胃反流[3]。國(guó)內(nèi)雖有部分十二指腸胃反流與膽囊結(jié)石方面的文獻(xiàn)報(bào)道，但研究結(jié)果差別較大，兩者之間的相關(guān)性研究不夠深入，為了進(jìn)一步探究膽囊結(jié)石病人的十二指腸胃反流情況，因此我們進(jìn)行本研究。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診及汝州市骨科醫(yī)院普通內(nèi)科門診2017年6月至2018年5月的超聲診斷為膽囊結(jié)石患者35例作為觀察組，內(nèi)鏡下診斷為十二指腸胃反流患者25例作為對(duì)照組1，選取同期彩超篩查正常的健康成年人26例作為對(duì)照組2。本次研究均征得所有研究對(duì)象及其家屬的同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

膽囊結(jié)石的診斷符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：利用彩色多普勒超聲檢查膽囊區(qū)，此法特異性和敏感性均很高。超聲下結(jié)石表現(xiàn)為高振幅回聲及聲后陰影[4]。

內(nèi)鏡下診斷為十二指腸胃反流患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查時(shí)進(jìn)鏡至胃腔即見粘液湖有膽汁染色，呈黃綠色，粘膜表面附著膽汁，可看到膽汁從幽門逆流入胃內(nèi)，胃黏膜可有充血水腫糜爛等表現(xiàn)，以胃竇粘膜表現(xiàn)明顯，可引起反流性食管炎，病理活組織檢查提示，化學(xué)性胃炎存在，粘膜層血管充血擴(kuò)張，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下層水腫[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊原因引起的胃及十二指腸疾病，如胃泌素瘤所致者；②妊娠；③年齡在16歲以下及65歲以上者；④胃腸道手術(shù)史；⑤慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性膽囊炎患者。

觀察組男24例，女11例，年齡26歲～64歲，平均年齡48.49±10.02歲；對(duì)照組1男14例，女11例，年齡20歲～65歲，平均年齡46.68±11.15歲；對(duì)照組2男16例，女10例，年齡20～63歲，平均年齡39.96±11.32歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。檢查前要求禁食10小時(shí)以上，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)檢查，檢查時(shí)囑被檢查者坐位，身體輕度后傾，于2分鐘內(nèi)喝下400ml的清燉肉湯（500g牛肉加4000ml清水高壓煮15分鐘），5分鐘后將超聲探頭沿幽門平面放置，觀察胃竇幽門瓣、十二指腸近端之間的液體流動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像，觀測(cè)時(shí)間為5分鐘。從彩色多普勒成像上可以看到藍(lán)色信號(hào)為液體在胃內(nèi)的正常運(yùn)行方向，紅色信號(hào)為反流信號(hào)（如圖1所示）。研究對(duì)象的十二指腸胃反流的嚴(yán)重程度可根據(jù)反流次數(shù)、反流強(qiáng)度、反流指數(shù)進(jìn)行評(píng)估[6]。

圖1

1.3 觀察指標(biāo)

通過影像回放對(duì)圖像進(jìn)行分析。檢測(cè)指標(biāo)分別為：a.5分鐘內(nèi)的反流次數(shù)：5分鐘內(nèi)經(jīng)幽門瓣入胃內(nèi)的紅色反流信號(hào)的次數(shù)；b.反流強(qiáng)度：自幽門口起紅色反流信號(hào)的長(zhǎng)度（cm）；c.反流指數(shù)：反流強(qiáng)度與5分鐘內(nèi)的反流次數(shù)的乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組1的十二指腸胃反流情況對(duì)比

觀察組和對(duì)照組1十二指腸胃反流情況對(duì)比如表1所示。

表1 觀察組和對(duì)照組1的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組1的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

反流人數(shù)（%）觀察組 35 9.20±2.64 2.75±0.63 26.13±8.69 34（97.14）對(duì)照組 1 25 5.72±3.12 1.90±1.03 13.77±8.31 20（80）t/χ2 4.665 3.977 5.530 4.762 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.029組別 n 5min反流次數(shù)反流強(qiáng)度反流指數(shù)

從表1可知，觀察組患者反流發(fā)生率97.14%，明顯高于對(duì)照組1的反流發(fā)生率80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029），兩者的5min反流次數(shù)、反流強(qiáng)度、反流指數(shù)相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＜0.001）。

2.2 觀察組與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比

觀察組與對(duì)照組2十二指腸胃反流情況對(duì)比如表2所示。

表2 觀察組與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

反流人數(shù)（%）觀察組 35 9.20±2.64 2.75±0.63 26.13±8.69 34（97.14）對(duì)照組 2 26 1.81±1.30 0.85±0.53 2.03±1.78 21（80.77）t/χ2 13.115 12.444 13.905 4.510 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.034組別 n 5min反流次數(shù)反流強(qiáng)度反流指數(shù)

從表2可知，觀察組患者反流發(fā)生率97.14%，明顯高于對(duì)照組2的反流發(fā)生率80.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）；兩者的5 min反流次數(shù)、反流強(qiáng)度、反流指數(shù)相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＜0.001）。

2.3 對(duì)照組1與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比

對(duì)照組1與對(duì)照組2十二指腸胃反流情況對(duì)比如表3所示。

表3 對(duì)照組1與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

表3 對(duì)照組1與對(duì)照組2的十二指腸胃反流情況對(duì)比（±s）

反流人數(shù)（%）對(duì)照組 1 25 5.72±3.12 1.90±1.03 13.77±8.31 20（80）對(duì)照組 2 26 1.81±1.30 0.85±0.53 2.03±1.78 21 （80.77）t/χ2 -5.883 -4.604 -7.040 0.005 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.945組別 n 5min反流次數(shù)反流強(qiáng)度反流指數(shù)

從表3可知，對(duì)照組1患者反流發(fā)生率80%，與對(duì)照組2的反流發(fā)生率80.77%相比，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.945）；兩者的5 min反流次數(shù)、反流強(qiáng)度、反流指數(shù)相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＜0.001）。

3.討論

膽囊結(jié)石已成為嚴(yán)重困擾人類健康的世界性的常見疾病[7]，其通常分為三類：膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石的發(fā)病因素主要由基因及環(huán)境因素組成，例如細(xì)菌感染、膽囊功能異常、代謝因素等。隨著近年來研究的不斷深入，膽囊結(jié)石與十二指腸胃反流的關(guān)聯(lián)性逐漸被認(rèn)可，但很多研究結(jié)果結(jié)論并不一致，不同的地區(qū)、人群及不同的研究方法，可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果。有研究顯示膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后等膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，其十二指腸胃反流的發(fā)生率明顯增高，并且膽囊切除術(shù)后反流程度更加嚴(yán)重[8]。

十二指腸胃反流具有多種發(fā)病機(jī)制，完整的解剖結(jié)構(gòu)被破壞，能夠引起胃反流情況出現(xiàn)，常見的疾病如胃部分切除術(shù)，導(dǎo)致正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)損傷，此時(shí)幽門的功能弱化引起食物反流，發(fā)生十二指腸胃反流。此外幽門括約肌功能障礙也會(huì)引起十二指腸胃反流，當(dāng)幽門括約肌受到內(nèi)源、外源性胃腸刺激引起幽門括約肌功能失調(diào)，幽門關(guān)閉不全，高壓帶功能障礙和胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)，在胃鏡下可發(fā)現(xiàn)幽門開放時(shí)間延長(zhǎng)、幽門松弛或呈持續(xù)開放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生[14]。十二指腸胃反流患者的診斷方法有多種，如：胃鏡和組織學(xué)檢查法、胃內(nèi)pH24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)法、24h膽汁反流光學(xué)纖維監(jiān)測(cè)技術(shù)（Bilitec 2000）、放射性核素掃描法、彩色多普勒超聲檢測(cè)法等。超聲檢查法在生理狀態(tài)下進(jìn)行，可定量，非侵入性，無輻射，操作簡(jiǎn)單易重復(fù)，易被受試者接納。不足在于：①過度肥胖及胃腸脹氣者不易檢查；②胃十二指腸蠕動(dòng)有時(shí)會(huì)影響切面顯示；③不是絕對(duì)定量[15]。

本研究同時(shí)顯示內(nèi)鏡下診斷為十二指腸胃反流患者與健康成年人的反流發(fā)生率對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是前者反流次數(shù)、反流強(qiáng)度、反流指數(shù)明顯大于后者，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＜0.001）。即內(nèi)鏡下診斷為十二指腸胃反流患者相比健康成年人，超聲檢查法顯示的十二指腸胃反流發(fā)生率基本一致，但反流程度明顯不同。提示十二指腸胃反流的內(nèi)鏡下診斷雖有一定臨床意義但敏感性不高。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者的十二指腸胃反流發(fā)生率、反流次數(shù)、反流強(qiáng)度和反流指數(shù)與內(nèi)鏡下診斷為十二指腸胃反流患者以及健康成年人相比均明顯增高。