低分子肝素鈣預(yù)防肺癌術(shù)后VTE的臨床效果分析

李曉霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545005）

世界衛(wèi)生組織2011年9月發(fā)布的資料表明，全球肺癌的發(fā)病率和病死率高居惡性腫瘤之首，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題[1]。血栓形成是癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一，而且是導(dǎo)致其死亡的第二原因[3]。其中，肺癌在各種癌癥中是血栓發(fā)生率最高的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在肺癌患者中靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率為4～10%，在非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生率高達(dá)13.6%[4]，因此，肺癌術(shù)后患者血栓的預(yù)防及治療尤為重要。而血栓的形成與肺癌患者血液的高凝狀態(tài)密切相關(guān)，D-二聚體則在臨床上被視為體內(nèi)高凝狀態(tài)與纖維蛋白溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[5]。我院心胸外科自2017年采用低分子肝素鈣預(yù)防肺癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成，取得較好療效。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年至2017年在本院心胸外科診斷治療的肺癌術(shù)后患者共203例，其中2016年101例為對(duì)照組、2017年102例為觀察組，男性121例，女82例，年齡17～80歲，平均年齡62.8±12.3歲。兩組患者治療前性別、年齡、腫瘤類型及期別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)臨床病理及影像學(xué)等檢查證實(shí)為肺癌患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他系統(tǒng)惡性腫瘤者、近期有重大手術(shù)病史者、凝血功能障礙患者，及血小板低于30×109/L、活動(dòng)性出血、大腦出血、伴多系統(tǒng)嚴(yán)重病變、精神失常和對(duì)低分子肝素過敏患者。

1.4 治療方法

兩組肺癌術(shù)后患者均采用相同的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、治療：（1）病情允許下，抬高下肢20o～30o，以促進(jìn)血液回流，降低下肢靜脈壓。鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)患者定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。（2）維持膳食平衡，清淡低脂飲食，多食高維生素果蔬。保持大便通暢，避免因用力排便引起腹內(nèi)壓增高，下肢靜脈回流受阻。（3）減少和避免下肢靜脈的穿刺。密切觀察患者雙下肢有無腫脹和淺靜脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。

觀察組患者入組后均運(yùn)用Caprini評(píng)分表中文版進(jìn)行評(píng)估：0～1分為低危；2分為中危；3～4分為高危；5～7分為極高危。低?；颊呖筛鶕?jù)上述一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、治療。中危分值以上者，在一般護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)程度予相應(yīng)劑量的低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝，同時(shí)配合其知識(shí)宣教、心理護(hù)理、安全用藥評(píng)估、正確注射方法及預(yù)防并發(fā)癥等方面的護(hù)理手段進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。對(duì)比2組抗凝前后差異。

1.5 觀察指標(biāo)

血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原，D-二聚體；出血現(xiàn)象：包括局部瘀點(diǎn)、瘀斑，廣泛皮下出血，顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包、胸、腹腔內(nèi)出血，大出血；血栓形成：包括任何癥狀的上下肢深靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈栓塞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 患者數(shù)量分析及臨床信息

所有進(jìn)組的患者均進(jìn)入結(jié)果分析?；颊吲R床信息見表1。

表1 肺癌術(shù)后患者的臨床信息

2.2 效果對(duì)比

同組間纖維蛋白原及D-二聚體水平比較：對(duì)照組第1、2、3周較治療前水平升高（P＜0.05）；觀察組第1、2、3周較治療前降低（P＜0.05）。兩組間纖維蛋白原及D-二聚體水平對(duì)比：觀察組較對(duì)照組第1、2、3周明顯降低（P＜0.05），（見表2）。對(duì)照組101例中發(fā)生22例發(fā)生VTE（發(fā)生率為21.78%），其中下肢深靜脈血栓18例，肺栓塞4例；觀察組102例中2例發(fā)生VTE（發(fā)生率為1.96%），2例均為下肢深靜脈血栓，兩組患者VTE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者D-二聚體、纖維蛋白原水平治療前后的比較（±s）

表2 兩組患者D-二聚體、纖維蛋白原水平治療前后的比較（±s）

組別 觀察指標(biāo) 治療前 第一周 第二周 第三周對(duì)照組（n=101） D-二聚體（ng/mL） 487.68±48.31 548.45±62.81 609.37±70.51 639.31±74.97纖維蛋白原（g/L） 4.77±0.53 5.01±0.51 5.09±0.55 5.12±0.58觀察組（n=102） D-二聚體（ng/mL） 486.28±54.16 367.39±55.12 318.23±60.87 289.19±63.94纖維蛋白原（g/L） 4.76±0.71 4.24±0.70 3.74±0.66 3.15±0.68

3.討論

3.1 低分子肝素鈣的功效

低分子肝素鈣，一種抗凝血類藥物，臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成等。與普通肝素相比，可以有效提高其生物利用度，對(duì)周圍微循環(huán)血管的通透性作用較小，可以有效降低出血傾向[5]。同時(shí)，它還能有效地促進(jìn)內(nèi)皮釋放纖溶酶而增強(qiáng)纖溶活性[6]。不延長(zhǎng)出血時(shí)間，出血發(fā)生率明顯少于普通肝素。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 心理護(hù)理：因?yàn)榇蠖鄶?shù)人對(duì)肺癌術(shù)后合理使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成的認(rèn)知不足，所以對(duì)其治療有著排斥心態(tài)，因此，應(yīng)先對(duì)患者及家屬做好知識(shí)宣教，進(jìn)行心理疏通，注射前認(rèn)真解釋藥物的治療作用、注射方法、注意事項(xiàng)，語言要通俗易懂，消除患者及家屬的顧慮和擔(dān)憂，感受情感支持，取得密切配合。

3.2.2 用藥評(píng)估：明確患者用藥史、過敏史等信息，不同患者體質(zhì)不同，用藥前進(jìn)行Caprini評(píng)分，決定用藥劑量，保證用藥安全。

3.2.3 掌握正確注射方法：優(yōu)先采用腹壁臍周左右兩側(cè)注射，注射相距至少2cm/次，注射時(shí)左手提起腹壁皮膚，使之形成一褶皺，垂直進(jìn)針，針頭刺入1/2（一次性1ml注射器并根據(jù)患者的胖瘦調(diào)整進(jìn)針深度），回抽無回血，緩慢注入藥物，注射時(shí)間為10秒，后停留10秒再拔針（使針尖殘留藥物有效排出，避免拔針時(shí)帶入穿刺部位而引起皮下出血），囑患者按壓5～10min。注射時(shí)注意避開皮膚破損處、疤痕、斑或痣的部位。禁止揉、搓，24h內(nèi)禁止熱敷。

3.2.4 關(guān)注用藥并發(fā)癥：出血是最容易發(fā)生的并發(fā)癥，用藥期間須密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化，及有無皮膚黏膜淤斑、血尿、黑便出現(xiàn)。有無痰中帶血。尤其要注意觀察有無顱內(nèi)出血。女性患者應(yīng)特別注意有無陰道出血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有上述情況出現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，以防繼續(xù)出血。

3.3 總結(jié)

VTE是手術(shù)后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞。肺癌術(shù)后患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，術(shù)后創(chuàng)傷大，易發(fā)生血栓。如能改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，就可減少VTE等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究表明，早期應(yīng)用低分子鈣素鈣可有效降低肺癌術(shù)后患者的D-二聚體、纖維蛋白原的水平，一定程度上有效減少其血栓的形成，提高生活質(zhì)量。另外，合理的護(hù)理方案也是保證肺癌術(shù)后患者提高生活質(zhì)量的重要方面。此次研究從心理護(hù)理、用藥評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防措施等方面配合治療，取得了較好的療效，在今后肺癌術(shù)后患者的護(hù)理中起到了參考作用。