不阻斷腎蒂機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)初步體會

肖建軍，周曉晨，張億達(dá)，郭 炬，傅 斌，孫 庭，王共先，曹潤福

(1.遂川縣人民醫(yī)院，江西遂川 343900；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000)

近年無癥狀腎癌的檢出率日漸增高,手術(shù)切除仍然是局限性腎癌的首選治療方法，歐美及國內(nèi)泌尿外科等各大診治指南推薦腎癌腫瘤TNM(tumor node metastasis，TNM)分期中的T1a期腎癌首選腎部分切除術(shù)，甚至對于合適的T1b期腎癌也可考慮腎部分切除術(shù)[1-2]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的進(jìn)步，尤其是機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化。為確保手術(shù)安全性，我們在開展機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)初期采用阻斷技術(shù)實(shí)施手術(shù)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們逐步嘗試對位置表淺、體積較小的外生性為主的T1a期腎腫瘤采用不阻斷技術(shù)?，F(xiàn)就本研究治療的40例病例資料進(jìn)行分析，初步探討不阻斷腎蒂機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料本文選取2016年04月至2017年10月間南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的40例局限性腎癌行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，不阻斷組18例；阻斷組22例。阻斷組中位于腹側(cè)(A)的有5例(5/22)，不阻斷組腹側(cè)(A)有2例(2/18)。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、ASA評分、腫瘤大小、R.E.N.A.L評分、術(shù)前的患側(cè)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前均行雙腎動靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)血管成像、腹部彩超、胸片等檢查明確診斷及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)設(shè)備及方法氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉后取健側(cè)臥位，并留置導(dǎo)尿管。兩組均經(jīng)后腹腔入路，以右側(cè)腫瘤切除為例，患者取左側(cè)臥位，選取腋中線髂嵴上2 cm作為鏡頭通道，腋前線肋緣與髂嵴連線中點(diǎn)偏腹側(cè)2 cm處為1號操作臂通道，腋后線平1號臂水平為2號操作臂位置，1號臂穿刺點(diǎn)與鏡頭穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)下方8 cm為助手通道。任意兩個端口之間的距離大于8 cm，機(jī)器人兩操作臂穿刺通道點(diǎn)與鏡頭操作通道連線成角大于120°。建立腹膜后操作通道后，清理腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰大肌、腹膜折返和腎周筋膜等標(biāo)志，在腹膜折返的內(nèi)側(cè)縱行剪開腎周筋膜，切開腎周脂肪，于腰肌前間隙尋找腎動脈，開展手術(shù)初期術(shù)中常規(guī)充分游離出腎動脈并用小兒導(dǎo)尿管懸吊標(biāo)記(圖1A)，置入“bulldog”血管夾，暫不阻斷腎動脈以備需要時及時改為阻斷(最近有2例患者因?yàn)槟[瘤直徑小、外凸明顯、未游離腎動脈直接切除腫瘤)。電剪距腫瘤邊緣正常腎實(shí)質(zhì)表面0.2 cm處標(biāo)記邊緣，在助手吸引器幫助保持清晰視野下，采用邊推邊切邊凝的交替鈍銳性薄層切除。切除腫瘤后用雙極或電剪再次行腫瘤基底創(chuàng)面止血，如有集合系統(tǒng)損傷使用可吸收縫線修補(bǔ)，取20 cm長2-0帶CT-1針倒刺線尾打結(jié)后夾持Hem-o-lok夾進(jìn)行腎臟創(chuàng)面連續(xù)縫合重建，每針收緊縫線后緊貼腎臟表面夾持Hem-o-lok夾免打結(jié)進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)切口縫合后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察無明顯活動性出血后，將腫瘤置入專用標(biāo)本收集袋從助手孔取出。術(shù)后常規(guī)留置腎旁引流管。腎蒂阻斷(圖1B)組除行腎動脈阻斷外其他操作同不阻斷組。

圖1 術(shù)中腎動脈的處理情況

A: 不阻斷腎動脈，黃色箭頭示腎動脈；B: 阻斷腎動脈，黃色箭頭示腎動脈。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放、無輸血病例，出現(xiàn)圍手術(shù)期Clavien分級3級以上并發(fā)癥。不阻斷組相比阻斷組平均手術(shù)時間無明顯增加，患側(cè)GFR下降率更低，但術(shù)中出血量增多。術(shù)后病理切緣均陰性，其中透明細(xì)胞癌32例；腎乳頭狀腺癌6例；腎嫌色細(xì)胞癌2例(表1)。術(shù)后隨訪3～18月未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)病例。

表1 不阻斷組與阻斷組臨床參數(shù)比較(n=40)

GFR：術(shù)前患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過率；GFR3：術(shù)后3月患側(cè)腎臟GFR；GFR12：術(shù)后12月患側(cè)腎臟GFR；GFR3、GFR12：術(shù)后3月、12月患側(cè)腎臟GFR下降率；GFR3=(1-GFR3/GFR)×100%；GFR12=(1-GFR12/GFR)×100%。

3 討 論

近年腎癌發(fā)病率逐年升高、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及健康體檢的日益普及，無癥狀腎癌的檢出率日漸增高。手術(shù)切除仍然是局限性腎癌的首選治療方法，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的進(jìn)步，尤其是機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化。歐美及國內(nèi)泌尿外科等各大診治指南推薦腎癌TNM分期中的T1a期腎癌首選腎部分切除術(shù)，甚至對于合適的T1b期腎癌也可考慮腎部分切除術(shù)[1-2]。多項(xiàng)回顧性研究肯定了腎部分切除術(shù)在腫瘤控制方面的有效性和腎功能的保護(hù)作用[3-5]。1993年WINFIELD等[6]首次報(bào)導(dǎo)了腹腔鏡腎部分切術(shù)，傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術(shù)常采取阻斷腎蒂的辦法，可以更好的控制術(shù)中出血及保持相對清晰的手術(shù)視野。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為小于30 min的熱缺血時間對于術(shù)后腎功能的損害是一過性或可逆的，甚至有動物試驗(yàn)報(bào)道腎臟最大能夠耐受90 min的熱缺血時間[7]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)不阻斷腎動脈腫瘤切除過程中必然出血較阻斷組多，影響手術(shù)視野，為了保證切緣陰性，術(shù)者潛意識下容易過多的切除正常腎實(shí)質(zhì)，所以短時間(<20 min)的腎動脈阻斷可能更加有利于術(shù)后腎功能的保護(hù)。最近一項(xiàng)研究根據(jù)50例阻斷病例的術(shù)前資料，從143例不阻斷病例中篩選出50例，與其一一配對；對比術(shù)后指標(biāo)顯示，不阻斷技術(shù)對患者術(shù)后短期的腎功能似乎不具備明顯優(yōu)勢[8]；近期另一項(xiàng)包含351例病例的多中心回顧研究也指出不阻斷技術(shù)對雙腎功能完好的患者，不阻斷技術(shù)似乎并不能帶來顯著的腎功能獲益[9]。但THOMPSON等[10]認(rèn)為每增加1 min的熱缺血時間術(shù)后最終進(jìn)展為腎功能不全Ⅳ期(尿毒癥期)的風(fēng)險(xiǎn)將增加6%，具體到每一個患者腎臟的熱缺血時間都是不一樣的，年齡、基礎(chǔ)的腎臟功能和并存的其他疾病都是影響因素。多種如選擇性阻斷[11]或控制性降壓或低溫灌注[12]最大限度減少熱缺血的方法和技術(shù)使用以更好的保護(hù)腎功能，但實(shí)際操作難度較大，目前仍然缺乏多中心大樣本的報(bào)告結(jié)果。

從GUILLONNEAU等[13]于2003年率先報(bào)道了不阻斷腎動脈、初步實(shí)現(xiàn)了腎部分切除的真正“零缺血”起，該技術(shù)已有長足進(jìn)步。尤其是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，利用其機(jī)械臂靈活、穩(wěn)定、自動濾顫及高清的縱深視野更加提高了手術(shù)效率及安全性[14]。早期已經(jīng)有多中心報(bào)導(dǎo)介紹了不阻斷腎蒂機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)[15-16]，甚至對于復(fù)雜的腎臟腫瘤采取不阻斷機(jī)器人輔助腎部分切除也是可行的[17]。最近CACCIAMANI等[18]報(bào)道了一項(xiàng)包括987例機(jī)器人腎部分切除術(shù)的回顧性薈萃分析，結(jié)果提示避免阻斷腎動脈主干對腎功能的保護(hù)具有顯著優(yōu)勢，而各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)和腫瘤控制效果與阻斷技術(shù)相當(dāng)。但不阻斷技術(shù)可能伴隨著更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，出血嚴(yán)重而無法控制者可能導(dǎo)致最終切除患腎[19]。

多數(shù)文獻(xiàn)采用總體GFR變化研究術(shù)后腎功能的損害，但術(shù)后腎功能的損害可能被對側(cè)正常腎臟部分代償所掩蓋[20]，所以本研究采用患側(cè)腎臟的GFR的變化來進(jìn)行對比分析。有文獻(xiàn)報(bào)道不阻斷腎蒂顯著增加了術(shù)中出血量，而術(shù)中出血量(>400 mL)是術(shù)后進(jìn)展為慢性腎功能不全的危險(xiǎn)因素[21]。本研究不阻斷組的出血量也是顯著高于阻斷組，但選擇合適的病例，出血量是可控的，沒有輸血病例，不阻斷腎蒂由于避免了腎臟熱缺血，術(shù)后3月及12月的患側(cè)GFR下降率明顯小于阻斷組，進(jìn)一步說明了不阻斷腎蒂對于術(shù)后腎功能的保護(hù)作用。

本文為回顧性研究，比較不阻斷組與阻斷組手術(shù)效果、術(shù)后腎功能的保護(hù)等，均選取的是經(jīng)后腹腔入路的病例進(jìn)行分析可以避免經(jīng)腹腔入路病例資料的干擾。我們團(tuán)隊(duì)積累了較豐富的經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握經(jīng)該入路實(shí)施T1a-T1b期腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，其中包括位于腹側(cè)的腫瘤。經(jīng)過初步探索，我們發(fā)現(xiàn)采用機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)，仍可采用經(jīng)后腹腔入路安全、有效地完成絕大多數(shù)保留腎單位腎腫瘤切除手術(shù)。因此在本研究中，所有患者均采用經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。

我們開展手術(shù)初期選取位置表淺、體積較小的外生性為主的T1a期腎腫瘤有助于手術(shù)的順利開展。所有患者術(shù)前均行雙腎動靜脈CT血管成像，了解腫瘤與腎門集合系統(tǒng)及腎動靜脈分支間的關(guān)系，術(shù)者做到心中有數(shù)，必要時術(shù)中借助超聲定位準(zhǔn)確判斷腫瘤輪廓。術(shù)中常規(guī)充分游離出腎動脈并用小兒導(dǎo)尿管懸吊標(biāo)記，置入“bulldog”血管夾，以備術(shù)中發(fā)生難以控制的出血時能夠及時行腎蒂阻斷，這對于開展手術(shù)初期顯得更為重要。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，有2例患者因?yàn)槟[瘤直徑小、外凸明顯，未游離腎動脈直接切除腫瘤。電剪距腫瘤邊緣正常腎實(shí)質(zhì)表面0.2 cm處標(biāo)記邊緣，在助手吸引器幫助保持視野下沿標(biāo)記切開腎實(shí)質(zhì)后找到一個合適平面后慢慢的采用邊推邊切邊凝的交替鈍銳性薄層切除，完整切除腫瘤的前提下盡可能保留多的正常腎實(shí)質(zhì)。只要腫瘤邊緣包膜完整，術(shù)中不必行快速冰凍病理檢查，邊緣的厚度也不影響腫瘤的復(fù)發(fā)率[22]。電凝止血不滿意還可以采用邊推邊凝邊縫合方法或使用Hem-o-lok夾子。不阻斷腎蒂沒有了時間的緊迫感，讓術(shù)者在腎臟創(chuàng)面縫合重建的過程中能夠更加的從容細(xì)致。倒刺線與Hem-o-lok夾子的交替配合使用在腎實(shí)質(zhì)的連續(xù)縫合起到了很重要的作用，不僅縮短了手術(shù)時間，還可以避免縫線打結(jié)對腎實(shí)質(zhì)的撕裂，嚴(yán)密縫合腎實(shí)質(zhì)的前提下盡可能的薄層縫合。

采用機(jī)器人輔助技術(shù)，利用其靈活、穩(wěn)定、高清的三維視野優(yōu)勢,選擇合適的病例進(jìn)行不阻斷腎蒂機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，可避免熱缺血對腎功能的影響，不增加手術(shù)時間，術(shù)中出血量稍增加，圍手術(shù)期并發(fā)癥無增加，該技術(shù)是安全可行的。本研究局限于回顧性研究，病例數(shù)較少，患者選擇上可能存在偏倚，隨訪時間短，還需要更多的病例數(shù)及長期的隨訪來觀察腫瘤控制及腎功能的變化指標(biāo)。