P（cv—a）CO₂對(duì)STEMI合并CS患者的死亡率相關(guān)性分析

薛明 周文博 朱廣軍

【摘要】目的 觀察急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克（CS）患者的中心靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO2）與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）差（P（cv-a）CO2）對(duì)死亡率預(yù)測(cè)的價(jià)值。方法 隨機(jī)收集我院2014年6月至2016年5月兩年來CCU及ICU STEMI合并CS符合入組病例共40例，死亡組27例，生存組13例。且每例患者的年齡、性別、入院時(shí)平均血壓（MBP）、心率（HR）、血紅蛋白（HB）、峰值肌鈣蛋白I（PcTnI）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Cr）、使用升壓藥、正性肌力藥、機(jī)械通氣，心肺復(fù)蘇及PCI手術(shù)等數(shù)據(jù)，并同時(shí)（相距2分鐘內(nèi)）采集了動(dòng)脈血及中心靜脈血（經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈），檢測(cè)血?dú)夥治觯?jì)算出（P（cv-a）CO2），對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析；并對(duì)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在70%以上及以下的死亡組及生存組的P（cv-a）CO2數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 生存組和死亡組比較，患者年齡、性別、MBP、HR、HB、PcTnI、CRP、Cr、心肺復(fù)蘇、使用升壓藥、正性肌力藥、機(jī)械通氣及心肺復(fù)蘇等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組P（cv-a）CO2有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（10.13±3.68 mmHg vs.6.23±2.70 mmHg，P=0.003）。ScvO2在70%以上，P（cv-a）CO2（10.05±3.75 mmHg比5.18±2.33 mmHg，P=0.005）低的而死亡率增加，而ScvO2在70%（10.28±4.05 mmHg和9.45±2.40 mmHg，P=0.37）以下，兩組P（cv-a）CO2比較無顯著差異。結(jié)論 AMI合并CS的患者的P（cv-a）CO2偏低，死亡風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】血?dú)夥治?；急性心肌梗死；心源性休克；中心靜脈血與動(dòng)脈血二氧化碳分壓差；死亡率

【中圖分類號(hào)】R587.1；R540 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.09..02

【Abstract】Objective We sought to evaluate the agreement between central venous to arterial pCO2 difference and mortality in patients with ST-segmengt elevation myocardial infarction and cardiogenic shock.Methods We studied clinical records of 40 patients， divided into two groups， survivor and nonsurvivor，treated in CCU and ICU，from June 2014 to May 2016， with diagnosis ST-elevation AMI and CS. The following data were obtained： arterial and central venous blood gas analysis， age， gender， mean blood pressure， heart rate， APACHE II score， peak troponin I levels， creatinine， C-reactive protein， hemoglobin count， use of mechanical ventilation， vasopressors， inotropes， and therapeutical hypothermia after prior cardiopulmonary resuscitation （CPR） and arterial and central venous （via subclavian or internal jugular vein） blood gas analysis obtained on admission simultaneously （within 2 min of each other）.Results We observed nonsignificant differences between survivors and nonsurvivors in age， gender， mean blood pressure， heart rate， admission hemoglobin， peak troponin I， and treatment procedures （CPR， use of therapeutic hypothermia， vasopressors， inotropes，mechanical ventilation and PCI）. Significant difference between survivors and nonsurvivors was observed in P（cv-a）CO2（10.13±3.68mmHg vs.6.23±2.70mmHg，P=0.003）.In patients with admission ScvO2 over 70%，we observed a significant difference in P（cv-a）CO2 between survivors and nonsurvivors（10.05±3.75 mmHg比5.18±2.33mmHg， P=0.003）.A nonsignificant difference was observed in admission P（cv-a）CO2 between survivors and nonsurvivors in patients with ScvO2 under 70% （10.28±4.05 mmHg和9.45±2.40 mmHg），P=0.37）.Conclusion The results of our study suggest that patients with STEMI and CS who presented with low P（cv-a）CO2 were at increased risk of dying.

【Keywords】Blood gas analysis；Central venous to arterial pCO2 difference；Acute myocardial infarction；Cardiogenic shock；Mortality

P（cv-a）CO2是PcvCO2與PaCO2差值，正常小于6～8 mmHg（1mmHg～0.133 kPa）。主要反應(yīng)機(jī)體清除CO2的能力，與循環(huán)血流量、低代謝、酸堿程度相關(guān)，P（cv-a）CO2顯著增加，與心輸出量（CO）有顯著負(fù)相關(guān)，提示可作為CO及心指數(shù)（CI）下降的一個(gè)標(biāo)志物[1-4]。但P（cv-a）CO2變化對(duì)預(yù)測(cè)AMI合CS死亡率的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。本課題對(duì)兩年來本醫(yī)院CCU及ICU的STEMI合并CS的P（cv-a）CO2的值的變化與死亡率關(guān)系分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集我院2014年6月至2016年5月CCU和ICU收治的ST段抬高的AMI合并CS患者40例，其中男29例，女11例，平均年齡67±10歲。

1.2 儀器設(shè)備

GEM? Premier 3000血?dú)夥治鰞x。

1.3 治療方法

所有病例選擇根據(jù)《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[5]進(jìn)行規(guī)范診斷及治療，根據(jù)指南盡早行PCI術(shù)、抗凝抗血小板，穩(wěn)定板塊，收住CCU，因嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、需要機(jī)械通氣及CPR等轉(zhuǎn)入ICU治療。

1.4 觀察指標(biāo)

分組為死亡自動(dòng)納入死亡組，本次住院好轉(zhuǎn)出院納入生存組，所有數(shù)據(jù)為入住CCU和ICU采集。盡早采集數(shù)據(jù)為：年齡、性別、MBP、HR、P（cv-a）CO2、Cr、CRP、HB。入院24小時(shí)采集的數(shù)據(jù)為APACHEII評(píng)分。治療過程中采集的數(shù)據(jù)為使用機(jī)械通氣、升壓藥、強(qiáng)心藥，PcTnI水平等。P（cv-a）CO2值采集方法為同時(shí)（相距2分鐘內(nèi)）經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈抽取中心靜脈血，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血，經(jīng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血?dú)?，?jì)算得值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 14統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組數(shù)據(jù)分析

生存組與死亡組數(shù)據(jù)分析結(jié)果示，年齡，性別、MBP、HR、HB、CRP、PcTnI，和治療過程中（使用升壓藥、正性肌力藥、機(jī)械通氣）等都差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)

兩組主要觀察指標(biāo)P（cv-a）CO2值的比較結(jié)果為生存組比死亡組高（10.13±3.68mmHg vs.6.23±2.70mmHg，P=0.003），有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3 ScvO2與P（cv-a）CO2對(duì)比

ScvO2在70%以上，P（cv-a）CO2的生存組比死亡組高（10.05±3.75 mmHg比5.18±2.33 mmHg，P=0.003），有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而ScvO2在70%以下患者同樣生存組比死亡組高（10.28±4.05 mmHg和9.45±2.40 mmHg，P=0.37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

CO2生成包括有氧代謝及無氧代謝兩個(gè)環(huán)節(jié)，CO2的生成量與耗氧量是相關(guān)的；CO2總量=心輸出量×（混合靜脈血CO2含量-動(dòng)脈血CO2含量），正常生理狀態(tài)下，CO2分壓和CO2含量基本上呈線性關(guān)系（P CO2=kCCO2，k為恒定系數(shù)），當(dāng)用PCO2取代CO2含量時(shí)，公式變?yōu)椋篊O2總量=心輸出量×（混合靜脈血CO2分壓-動(dòng)脈血CO2分壓）/k，P（v-a）CO2=k×CO2總產(chǎn)生量/心輸出量。PaCO2主要取決于肺的氣體交換，PcvCO2與組織氧代謝CO2生成及循環(huán)血流量有關(guān)，所以P（cv-a）CO2的量與氧代謝，氧輸送，血流量，肺部氣體交換等相關(guān)。CS、低血容量及感染性休克等，早期循環(huán)衰竭氧代謝及二氧化碳生成變化不大，而因有效循環(huán)血流量的不足，CO2堆積，可致PcvCO2及P（cv-a）CO2增加；但當(dāng)代謝需求降低或是氧輸送降低，氧化代謝降低CO2產(chǎn)生減少，則PCO2降低[1]。

Vallée F[3]等對(duì)感染性休克患者的研究，感染性休克患者P（cv-a）CO2有顯著增加，P（cv-a）CO2低者CI較好，ScvO2在70%以上的，P（cv-a）CO2大于6 mmHg反應(yīng)患者復(fù)蘇不足。Cuschieri J[4]研究也顯示P（cv-a）CO2與CI有反比關(guān)系，可作為CO的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。Polderman KH[6]及Kolar M[7]等研究顯示低體溫和心肺復(fù)蘇術(shù)患者周圍組織產(chǎn)生的二氧化碳是減少的。根據(jù)以上研究在休克等危重癥患者中P（cv-a）CO2根據(jù)不同并且的變化是不同的。

本研究結(jié)果與很多結(jié)果有所不同，STEMI合并CS的死亡組，P（cv-a）CO2比生存組是降低的（P=0.003）；ScvO2在70%以上，死亡組的P（cv-a）CO2同樣也比生存組低（P=0.003）；而ScvO2在70%以下，兩組P（cv-a）CO2都增加，死亡組比生存組偏低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.37）；顯示AMI合并CS的患者的P（cv-a）CO2值降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)?？赡艿臋C(jī)制為AMI合并嚴(yán)重CS，CO顯著下降，首先外周組織嚴(yán)重低灌注，氧輸送顯著減少，二氧化碳生成減少，其次血流量減少，經(jīng)組織回流入靜脈的CO2減少，第三肺部血流量減少，同時(shí)有心源性肺水腫存在，進(jìn)行交換CO2減少，綜合以上，P（cv-a）CO2降低為心源性休克的最終不可逆階段，死亡率增加；因此可以解釋P（cv-a）CO2降低與高死亡率有相關(guān)性。

本研究結(jié)果提示STEMI合并CS的患者的P（cv-a）CO2值降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)。將來還需要更多的研究來證實(shí)P（cv-a）CO2作為標(biāo)志物在STEMI合并CS的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉大為.臨床血流動(dòng)力學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013，10.

[2] Lamia B，Monnet X，Teboul JL.Meaning of arterio-venous pCO2 difference in circulatory shock[J].Minerva Anestesiol.2006，72（6）：597–604.

[3] Vallée F，Vallet B， Mathe O，et al. Central.venous-to-arterial carbon dioxide difference： an additional target for goal-directed therapy in septic shock Intensive[J].Care Med. 2008；34（12）：2218–25.

[4] Cuschieri J，Rivers EP，Donnino MW.Central.venous-arterial carbon dioxide difference as an indicator of cardiac index[J].Intensive Care Med.2005；31（6）：818–22.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)[J].2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南.2010，38（8）：675-690.

[6] Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality-Part 2： Practical aspects and side effects[J].Intensive Care Med. 2004；30（5）：757–69.

[7] Kolar M， Krizmaric M，Klemen P，et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field：a prospective observational study[J].Crit Care. 2008；12（5）：R115.

本文編輯：吳宏艷