預(yù)防應(yīng)用甲氧氯普胺注射液對ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)的療效觀察

張偉，趙博

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 延安 716000 )

惡心與嘔吐在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比較常見，部分患者甚至可以此癥為首診。引起嘔吐有多重因素相互作用的結(jié)果，如迷走神經(jīng)反射會(huì)引起嘔吐，膈肌刺激會(huì)引起嘔吐，冠脈再通會(huì)引起嘔吐，藥物反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)激性潰瘍也會(huì)造成嘔吐等等[1-3]。最常見的是術(shù)中因再灌注損傷引起心律、血壓的急速下降，為了提升血壓而大劑量快速的應(yīng)用多巴胺而引起的藥物反應(yīng)，術(shù)中患者激烈的惡心、嘔吐常常影響PCI手術(shù)的正常進(jìn)行。而本文的處理方法是患者到導(dǎo)管室后及時(shí)給與鹽酸甲氧氯普胺注射液，也就是在沒有發(fā)生嘔吐之前就預(yù)防性應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺鎮(zhèn)吐，減少病患痛苦，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源于給藥方法

收集2014年1月至2016年4月延安大學(xué)附屬醫(yī)院導(dǎo)管室STEMI患者行急診PCI 病例134例，隨機(jī)分為給藥組和空白組，每組各67例。其中給藥組給予靜脈注射10 mg(2.0 mL)甲氧氯普胺注射液(規(guī)格型號(hào) 2 mL∶10 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020967；生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司)；空白組給予等量的0.9%生理鹽水。排除肝腎功能重大原發(fā)病以及精神障礙不能配合試驗(yàn)的患者；排除年齡<25歲及>75歲的患者；排除拒絕簽署知情同意書的患者。記錄并分析術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者的本試驗(yàn)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)證，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察記錄指標(biāo)

記錄并分析兩組STEMI患者行急診PCI術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的術(shù)后惡心嘔吐事件發(fā)生頻率以及嚴(yán)重程度，同時(shí)觀察術(shù)中知曉以及椎體外系癥狀等不良反應(yīng)情況。本試驗(yàn)中的惡心指患者想要嘔吐但沒有吐出胃內(nèi)容物的不愉快感受；嘔吐為患者實(shí)際從口中嘔出胃內(nèi)容物。按照WHO的PONV的評分標(biāo)準(zhǔn)分級：I級得分為1分，指患者并無嘔吐的癥狀和惡心的感覺；II級得分為2分，指患者有腹部不適感或者輕微惡心；III級得分為3分，指患者有惡心或者干嘔的癥狀，但沒有吐出胃內(nèi)容物；IV級得分為4分，指患者嘔胃內(nèi)容物且非藥物難以控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般資料比較

本試驗(yàn)中給藥組納入病例67例，女性患者42例，所占比例62.7%，體重指數(shù)(23.0±3.7)kg/m2，年齡(52.78±0.272)歲，有PONV或者暈動(dòng)病史為9例，所占比例13.4%；本試驗(yàn)中空白組有67例，女性患者41例，所占比例61.2%，體重指數(shù)(22.6±3.1)kg/m2，年齡(52.56±0.235)歲，有PONV或者暈動(dòng)病史為8例，所占比例11.9%；兩組病例的性別、體重指數(shù)、年齡范圍、PONV或者暈動(dòng)病史比較顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，兩組患者的基本資料比較顯示具有可比性。見表1。

2.2 術(shù)后兩組患者PONV情況

對比兩組患者術(shù)后嘔吐情況發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組I級PONV的患者為5例，占到7.4%，空白組I級PONV的患者為4例，占到5.9%，兩組比較后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組II級PONV的患者13例，占19.4%，空白組II級PONV的患者8例，占11.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組III級PONV的患者22例，占32.8%，空白組III級PONV的患者19例，占28.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組IV級PONV的患者27例，占40.3%，空白組IV級PONV的患者26例，占38.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 術(shù)后兩組患者PONV情況比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

給藥組和空白組的研究對象在試驗(yàn)觀察期內(nèi)沒有發(fā)生椎體外系癥狀等不良反應(yīng)情況。

3 討論

相關(guān)研究表明全部住院手術(shù)患者有20%～37%都會(huì)發(fā)生PONV，大手術(shù)時(shí)比例提高到30%～50%，而在高?；颊咧斜壤_(dá)到70%～80%。PONV讓患者主觀上難以忍受，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致誤吸性肺炎、傷口裂開、無法正常服用飲食水以及藥物，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者體液失衡，影響患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間并且增加治療費(fèi)用。急性心肌梗死的患者嘔吐出抗血小板藥物，如阿司匹林等，會(huì)大大增加抗栓治療的難度。嘔吐不僅導(dǎo)致患者服用藥物和吸收藥物的劑量難以估算，也為進(jìn)一步的補(bǔ)加給藥帶來挑戰(zhàn)。STEMI心源性和非心源性的原因均可導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，而且二者常相互疊加，加劇患者病情的進(jìn)展。非心源性原因有4個(gè)因素：(1)應(yīng)激狀態(tài)：STEMI時(shí)患者處于全身應(yīng)激狀態(tài)，上消化道應(yīng)激回出現(xiàn)潰瘍和/或出血，損傷的消化道常出現(xiàn)惡心及嘔吐等癥。(2)藥物因素：STEMI時(shí)應(yīng)用的抗血小板藥物均對胃腸消化道存在一定程度的刺激，術(shù)中因?yàn)樵俟嘧p傷引起心律、血壓的急速下降，為了提升血壓而大劑量快速的應(yīng)用多巴胺而引起的藥物反應(yīng)，阿片類止痛藥物會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮等反應(yīng),誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥。(3)冠脈再通：患者經(jīng)治療后閉塞的冠脈血管血流恢復(fù)時(shí)極易引起迷走興奮而出現(xiàn)惡心、嘔吐。(4)膈肌刺激：心肌壞死細(xì)胞崩解后出現(xiàn)的炎性滲出物會(huì)刺激患者的膈肌及膈神經(jīng)而出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥[4-6]。心源性嘔吐發(fā)生機(jī)制主要有兩種:(1)STEMI時(shí)梗死部位損傷壞死的心肌細(xì)胞釋放乳酸、磷酸以及丙酮酸等，此種代謝產(chǎn)物會(huì)刺激自主神經(jīng),再通過內(nèi)臟轉(zhuǎn)入神經(jīng)傳遞至延髓孤束核從而引起惡心、嘔吐等胃部反應(yīng)。(2)STEMI時(shí)心肌大量壞死導(dǎo)致心室擴(kuò)張，從而觸發(fā)Bezold-Jarish反射引起惡心嘔吐，而且嘔吐發(fā)生與梗死面積呈正相關(guān)[7-8]。

臨床經(jīng)驗(yàn)提示多種藥物聯(lián)合應(yīng)用對于嘔吐有著良好的療效，但對于患者而言則是增加痛苦和毒副作用發(fā)生的機(jī)率，同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)療資源[9-12]。因此，抓住病因，有的放矢地用藥顯得尤為重要。為提升再灌注損傷導(dǎo)致急速下降的心律、血壓降低而大劑量快速的應(yīng)用多巴胺而引起的藥物反應(yīng)，我們的處理方法是給予預(yù)防性應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺注射液，作為苯甲酰胺類的藥物，甲氧氯普胺有著中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，可以有效加速胃排空，同時(shí)抑制胃的松弛，還能抑制引起患者嘔吐的中樞化學(xué)觸發(fā)帶。作為最常用的胃動(dòng)力學(xué)藥和腫瘤化療消化道反應(yīng)的輔助治療藥物，甲氧氯普胺的主要不良反應(yīng)是大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)引起患者出現(xiàn)錐體外系癥狀和鎮(zhèn)靜等[13-15]。我們在患者到導(dǎo)管室后及時(shí)給與鹽酸甲氧氯普胺注射液，也就是在沒有發(fā)生嘔吐之前就預(yù)防性應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺鎮(zhèn)吐，能夠有效減少PONV的發(fā)生率，術(shù)中沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)也提示了藥物的安全性較高，值得同科室人員的借鑒。不可忽視的是本次試驗(yàn)也有諸多不足之處，如納入病例不夠充分，而且患者的長期并發(fā)癥的發(fā)生需要數(shù)年以及數(shù)十年，試驗(yàn)觀察期限不足，難以觀察到所有的長期并發(fā)癥情況。

綜上，預(yù)防性應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺能有效降低STEMI患者急診PCI術(shù)的PONV發(fā)生率。