全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的應(yīng)用

黃艷，李勇，楊小霖

(1.南充市中心醫(yī)院麻醉科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科；3.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

近年來隨著外科治療手段的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，腹腔鏡下左半肝切除術(shù)已在各大醫(yī)療中心廣泛開展[1]。麻醉方式多采用單純?nèi)砺樽砘蛉槁?lián)合硬膜外麻醉，不同麻醉方法和藥物對機體應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果及術(shù)后轉(zhuǎn)歸均存在差異，本研究旨在觀察該聯(lián)合麻醉的效果及對患者機體應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理會批準，并與患者簽署知情同意書。選取擇期行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者70例，隨機平均分為實驗組和對照組，每組35例。納入標準：所有患者ASAⅠ-Ⅱ級，術(shù)前心肺功能良好，肝功能A級，凝血功能正常，無冠心病、高血壓、糖尿病，無門脈高壓及電解質(zhì)紊亂，無身心疾病病史等。排除標準：年齡<15歲或>75歲，心肺功能不全，糖尿病或合并其他全身性疾病，凝血功能障礙，血液性疾病及出血性疾病病史，腰背部畸形，背部穿刺部位感染，穿刺失敗，術(shù)中大量出血搶救或中轉(zhuǎn)開腹患者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后，常規(guī)在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通道，同時監(jiān)測呼吸、心率(the heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓及血氧飽和度。對照組采用單純?nèi)砺樽矸桨?，實驗組先行第7-8胸椎間隙硬膜外穿刺，并向頭端置管4～5 cm，給予1.5%利多卡因3 mL，出現(xiàn)麻醉平面后追加0.25%羅哌卡因8 mL，術(shù)中需每間隔1 h硬膜外追加0.25%羅哌卡因5 mL。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，七氟烷1%～2%吸入，間斷舒芬太尼5 μg/h靜脈推注，維持BIS值40～60，且每小時尿量>0.5 mL，手術(shù)結(jié)束前30 min實驗組停止硬膜外給藥，手術(shù)結(jié)束時，所有患者停止使用麻醉藥物，并將患者送入恢復(fù)室。

1.3 觀察指標

比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)時插管前(T1)、建立氣腹后1 min(T2)、手術(shù)開始1 h(T3)、拔管后即刻(T4)及拔管后0.5 h(T5)HR、MAP及各時點中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；并測定兩組患者T0、T3及T5時指尖血糖及血清ACTH、IL-6、TNF-α及CRP含量；記錄兩組患者術(shù)后氣管拔管時間(即手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時間)；并對T4及T5時點行及麻醉恢復(fù)期疼痛(VAS)及鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分；術(shù)后隨訪麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS疼痛評分標準：無痛(0分)；輕度疼痛(1～3分)；中度疼痛(4～6分)；重度疼痛(7～10分)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：煩躁不安(1分)；清醒(2分)；嗜睡(3分)；淺睡眠(4分)；入睡(5分)；深睡眠(6分)[2-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者循環(huán)監(jiān)測指標

T0時刻，所有患者HR、MAP及CVP指標無統(tǒng)計學(xué)意義，T1-T4時點實驗組HR、MAP、CVP均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者循環(huán)監(jiān)測指標

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標

兩組患者指尖血糖T0時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在T3及T5時點實驗組明顯低于對照組(P<0.05)；兩組T0時點血清ACTH、IL-6、TNF-a及CRP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗組T3及T5時點上述各指標均分別低于對照組(P<0.05)(表2)。

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)指標

與對照組相比，實驗組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時間較早，且拔管后即刻和拔管后0.5 hVAS和Ramsay評分均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標

*P<0.05，與對照組比較。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)指標

*P<0.05，與對照組比較。

2.4 兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥

對照組術(shù)后惡心嘔吐、煩躁、譫妄及術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥總發(fā)生率為28.6%，而實驗組僅為8.6%，低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

*P<0.05，與對照組比較。

3 討論

隨著肝臟外科手術(shù)的逐步發(fā)展，“精準化醫(yī)療”的推廣，腹腔鏡下左半肝切除術(shù)因手術(shù)視野好，肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)清晰，切肝時間縮短，出血及漏膽等術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時間縮短等優(yōu)點而廣泛推廣[5-6]。肝切除的許多患者伴有嚴重肝硬化，術(shù)中麻醉管理、麻醉藥物用量、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的強弱等均可影響患者的肝功能，進而影響臨床效果及術(shù)后轉(zhuǎn)歸[7]。臨床麻醉常使用全麻或全麻聯(lián)合硬膜外麻醉作為主要的麻醉方法。因單純使用全麻術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，麻醉藥物劑量明顯增加，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，且極易發(fā)生術(shù)后躁動及蘇醒延遲等不良反應(yīng)。但全麻聯(lián)合硬膜外麻醉通過有效的阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)而避免或減少了其不良反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。

本研究顯示，實驗組T1-T4時點HR，MAP及CVP明顯低于對照組，而對照組僅T1時點時明顯降低，該結(jié)果可能因?qū)嶒灲M于硬膜外置管給藥后再聯(lián)合使用全麻外周血管擴張較單純?nèi)樗幬锼卵軘U張更為明顯，可通過適當(dāng)增加補液量來維持循環(huán)穩(wěn)定[10-11]。腹腔鏡左半肝切除患者肝臟已有不同程度的損害，同時手術(shù)部位亦是肝臟，手術(shù)應(yīng)激對肝臟的影響將更為顯著，如果機體分泌應(yīng)激反應(yīng)激素過于強烈或持續(xù)時間過于長久，會導(dǎo)致能量過分消耗，組織分解，組織嚴重缺氧，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時會抑制免疫反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[12-13]。實驗組指尖血糖濃度于T3及T5時明顯低于對照組，可以看出全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)降到最低，利于患者術(shù)后康復(fù)。ACTH，IL-6，TNF-α，CRP是臨床中使用較多的血清檢測應(yīng)激反應(yīng)的指標，如果應(yīng)激反應(yīng)受到抑制，其分泌波動則較小，本研究發(fā)現(xiàn)實驗組其分泌波動較對照組低，可見其應(yīng)激反應(yīng)在實驗組得到了更好的控制[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時間較對照組早，拔管后即刻及拔管后0.5 hVAS評分及Ramsay評分均低于對照組。該結(jié)果表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效的縮短患者在PACU的時間，并能通過有效的阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)和減弱中樞神經(jīng)敏感性而有效的減少患者術(shù)后疼痛。術(shù)后隨訪所有患者發(fā)現(xiàn)實驗組麻醉相關(guān)并發(fā)癥如惡心嘔吐，煩躁不安，譫妄躁動，術(shù)后認知功能障礙等發(fā)生率較對照組低，可見全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效減少患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)。

綜上所述，在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中，單純使用全麻術(shù)中麻醉藥物的使用量較大，術(shù)后蘇醒延遲且易發(fā)生術(shù)后躁動及疼痛不適等[15]，而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用能夠有效地抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中兒茶酚胺的釋放從而使術(shù)中患者生命體征趨于平穩(wěn)，全麻藥物使用總量減少，術(shù)后清醒加快，麻醉鎮(zhèn)痛效果理想，有益于患者快速康復(fù)，該方法值得臨床進一步推廣應(yīng)用。