我國個人商業(yè)健康保險市場風險與保險原則問題的分析

程亮

【摘 要】近些年來，隨著中國經(jīng)濟快速增長，城鄉(xiāng)居民物質(zhì)生活條件明顯改善，人們在充分享受現(xiàn)代社會發(fā)展成果的帶來的當前美好生活的同時，對今后短期和長期工作生活中可能遭遇的各類意外和風險也格外關(guān)注，并積極借助商業(yè)保險工具加以防范。在我國，個人商業(yè)健康保險是上世紀90年代初期逐漸發(fā)展起來的，現(xiàn)已頗具規(guī)模，在公眾日常社會生活中發(fā)揮著風險管理保障作用，在整體國民經(jīng)濟發(fā)展中扮演社會穩(wěn)定器角色，具有廣闊的發(fā)展前景。本文對個人商業(yè)健康保險市場中的風險與風險管理、人身保險原則及其實際應用情況做簡要分析，希望在優(yōu)化行業(yè)市場環(huán)境，促進行業(yè)服務(wù)提升方面發(fā)揮積極作用。

【關(guān)鍵詞】風險管理；健康保險；商業(yè)保險；保險原則

近年來，隨著改革開放政策實施力度的不斷加大，中國經(jīng)濟健康快速發(fā)展，經(jīng)濟規(guī)模穩(wěn)居世界第二大經(jīng)濟體位置，經(jīng)濟質(zhì)量實現(xiàn)由低端、低附加值向高端、高附加值的模式轉(zhuǎn)變，效果初步顯現(xiàn)。在此背景下，作為經(jīng)濟發(fā)展情況晴雨表的金融市場也迎來了前所未有的發(fā)展機遇，特別是個人商業(yè)化健康保險市場，緊緊圍繞國家長遠社會保險體系發(fā)展戰(zhàn)略之需，努力打造大范圍、多層次、立體化、廣覆蓋的商業(yè)保險服務(wù)平臺，與現(xiàn)有社保服務(wù)體系相配套，緩解社保體系現(xiàn)行支付壓力，引導公眾轉(zhuǎn)變觀念，將個人工作生活中的風險保障由被動等待的心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻柚虡I(yè)保險服務(wù)平臺，實現(xiàn)自主風險管理和服務(wù)選擇的狀態(tài)，很大程度上化解了各類社會風險和矛盾，對于緩解人口老齡化問題和人口結(jié)構(gòu)不合理問題帶來的負面影響，具有重要作用。但是，從微觀市場實踐層面看，個人健康保險市場運作過程中，還存在著諸多現(xiàn)實問題，在一定程度上制約了健康保險的充分發(fā)展。下面對我國健康保險領(lǐng)域的風險管理及保險原則方面的問題作初步分析，并提出相關(guān)解決建議。

一、風險與保險的相互關(guān)系

（一）狹義風險與廣義風險

風險存在于人們的社會實踐活動中，離開了社會實踐風險也就失去了其依附的主體。

風險具有靜態(tài)性和動態(tài)性兩方面特征。靜態(tài)性指風險無時無刻不存在于人們的日常生活和社會實踐中，這種存在不以人以意志為轉(zhuǎn)移，具有客觀性和普遍性，它存在期間，對人們沒有形成直接利益得失，這就是風險的靜態(tài)性的一面。風險的動態(tài)性是指風險不是靜止不動的，其大小、多少及分布情況是隨時會發(fā)生變化的，特別是風險引發(fā)風險事件發(fā)生時，風險完成了由靜態(tài)到動態(tài)的過程轉(zhuǎn)變，此時，也是人們直接對風險形成感知的階段。

根據(jù)風險事件發(fā)生時對人們造成影響的不同性質(zhì)，可以將風險劃分為狹義風險和廣義風險。狹義風險，更強調(diào)風險事件發(fā)生時的損害性。也就是，說此類風險事件一旦發(fā)生，一定會給風險主體帶來客觀上的經(jīng)濟損失，或者人休健康和安全方面的負面?zhèn)Γ豢赡軟]有損失發(fā)性，更不會帶來積極正面的影響。這種風險，也是保險學中研究的風險。對應地，廣義風險指那些風險事件發(fā)生時，能給人們帶來收益的風險。比如：人們通過購買金融產(chǎn)品進行投資時，隨著市場行情的變化，有可能賺錢，也也有可能賠錢，這類風險具有投機性，風險學中稱之為廣義風險。

（二）風險管控技術(shù)

對于狹義的風險，為了避免或減少風險事件發(fā)生時帶來的損失，人們結(jié)合在長期社會實踐活動中積累的經(jīng)驗，梳理出了對其進行管理和處置的通用方法和措施，取得了很好的風險防控效果。首先，是風險管理的問題。指人們依據(jù)風險特征及分布情況，借助已有的物質(zhì)資源條件，結(jié)合預期風險防控目標，對風險進行階段性識別跟蹤和結(jié)果評測，從而達到風險控制目的。一般來說，整個風險管理過程可以分為四個階段：識別、分析、處置和評測。各個環(huán)節(jié)前后關(guān)聯(lián)，既是后者的輸入條件，又是前者的輸出結(jié)構(gòu)，形成一個閉合鏈路。

風險管理的邏輯框架清楚后，就到了風險管理的實踐環(huán)節(jié)，它包括兩種基本的技術(shù)處理模式：控制型處理和財務(wù)型處理?？刂菩湍Ｊ降幕究紤]是在風險及風險事件的不同階段，主動采取措施，力爭從根本上消除風險，最大程度地減少風險損失。財務(wù)型模式核心思想是承認風險和風險事件的存在性和危害性，也充分認識到風險事件發(fā)生的不定性，然后通過適當?shù)呢攧?wù)資金安排，對可能的風險事件結(jié)果進行提前做出補償，以保障人們的經(jīng)濟和社會生活正常穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。

（三）保險的風險學含義及特征

風險管理是一個全局性概念，更強調(diào)理論性和抽象性。而保險則是對實現(xiàn)生活中與人們工作生活密切相關(guān)的風險進行有效管理的一個具體實踐，是風險管理科學的一個實際應用。因此，二者既有聯(lián)系，又有一定的區(qū)別，相互支撐、相互印證、并行推進。

從概念上看，保險是一種社會契約關(guān)系，是在政府制定的規(guī)則框架內(nèi)，由運營者與消費者共同確認的社會服務(wù)保障協(xié)議，既具有商業(yè)化行為特點，又具有社會化和公益性活動性質(zhì)，是市場行為和政府意志的統(tǒng)一體，廣義上看，保險合同具有經(jīng)濟性、制定性、互利性和保障性特點。

二、人身健康保險中的基本原則

健康保險是風險管理理念在社會實踐中的真實應用，是對人們壽命和身體風險的防范處置措施，它借助大數(shù)據(jù)樣本空間的分散性和差異性，將個體人身健康風險直接轉(zhuǎn)移到商業(yè)保險公司，間接轉(zhuǎn)移到社會公眾群體。比如，財財務(wù)型控制技術(shù)中，投保人將人身健康風險損失，通過向保險人定期繳納保險費用，將個人風險轉(zhuǎn)嫁給保險人，而保險人則借助集中后的資源，基于統(tǒng)計分析學規(guī)律，實現(xiàn)風險分攤。

健康保險從業(yè)實踐中，最重要和最常用的保險原則有三個，分別是保險利益原則、最大誠信原則以及近因原則。

（一）保險利益原則

從風險和保險的起源上看，基本質(zhì)上是提供個體或組織機構(gòu)利益的保護，需要投入和消耗各種社會資源，因此，不難看出，保險業(yè)務(wù)特別是商業(yè)保險行為，不可能是無償?shù)纳鐣戎袨?，而必然是有投入、產(chǎn)出和回報的社會有償服務(wù)行為，也就是，一定會涉及到相關(guān)參與方的利益分配關(guān)系，沒有利益的得到，也就不可能實現(xiàn)利益的維護和再分配。這就是保險學中的保險利益原則的內(nèi)在含義。

具體而言，保險利益是指投保人或被保險人在保險標的上必須具有合法利益，利益的產(chǎn)生以保險標的完好狀態(tài)存在為前提，如果保險標的消失或損壞，則保險利益同步中斷，保險合同不再有效。這里的利益，強調(diào)必須是合法利益。保險利益具有三個基本性質(zhì)：合法性、確定性、經(jīng)濟性。

（二）最大誠信原則

保險業(yè)務(wù)實踐中，保險人、投保人與被保險人是最大的利益相關(guān)方，其中，保險人是一方面，投保人與被保險人是一方，理論上，雙方應該在相互充分了解和信任的基礎(chǔ)上，建立保險契約關(guān)系。但是，現(xiàn)實中恰恰相反，雙方絕大多數(shù)情況下處于信息不對稱狀態(tài)。保險人不可能掌握另一方投保前全部的生活經(jīng)歷和健康記錄，只能以投保方提供的信息為參考，同樣，投保方也不可能完全了解保險人提供的保險合同中條款的真實準確含義，但又無力改變，只能接受。這種情況下，為保證保險業(yè)務(wù)活動的開展，需要雙方均在彼此誠信的基礎(chǔ)上確定合同關(guān)系，雙方都要堅持向?qū)Ψ饺鐚嵏嬷栊畔⒌脑瓌t，保險學上稱為最大誠信原則。

（三）近因原則

很明顯，對于投保人和被保險人而言，購買健康保險產(chǎn)品服務(wù)的目的是在健康風險事件發(fā)生是，能夠得到保險公司的經(jīng)濟補償，以小投入換取高回報；而對對保險公司而言，一定是在應該賠付的條件下才賠付，因為賠付意味著財富的支出。那么，如何對雙方都公平呢？保險學中規(guī)定了一條準則：近因原則。核心思想是，保險事件的發(fā)生是由于約定風險造成的，而不是約定之外的風險事件造成的。也就是說，損失的形成必須與風險事故的發(fā)生有直接和必然的關(guān)系，這是保險人履行經(jīng)濟賠付的前提。

三、健康保險市場中保險原則履行的基本情況分析

在我國健康保險從業(yè)實踐中，三項保險原則的履行情況總體是上好的。但由于政策規(guī)范的不嚴密，商業(yè)保險公司的利益驅(qū)動，以及投保人、被保險人客觀和主觀上的認識問題，也經(jīng)常出現(xiàn)與三項原則要求相背離的情況，引發(fā)合同糾紛，甚至雙方訴諸公堂，通過法律途徑尋求解決辦法。

（一）保險利益原則方面，總體執(zhí)行情況比較好，很少出現(xiàn)規(guī)定不允許的情況。保險法規(guī)定，投保人對下列對象具人保險利益：本人；配偶、子女、父母；前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。投保人為被保險人投保，必須經(jīng)過被保險人同意。此外，訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。這個規(guī)定，內(nèi)容和關(guān)系非常明確，商業(yè)保險公司在業(yè)務(wù)實踐中便于審查，對于不符合法定保險利益關(guān)系的投保需求者不予通過。

（二）最大誠信原則方面，從實踐中的統(tǒng)計數(shù)字看，最容易出現(xiàn)違反原則投保的情況。比如：投保人和被保險人一方，隱瞞病史投保、帶病投保、虛假身份信息投保經(jīng)常出現(xiàn)。保險公司一方，夸大產(chǎn)品功能、合同條款預留陷阱、理賠時設(shè)置障礙等情況，也很常見。相對而言，保險公司違反最大誠信原則的情況有限，它畢竟是站在提供公共服務(wù)的位置上，容易執(zhí)行公眾和政府監(jiān)督。投保人一方違反最大誠信原則的情況有兩類，一類是投保人和被保險人串通，故意以欺騙手段投保，從而達到非法風險轉(zhuǎn)移目的。另一類是保險銷售人員為了達成業(yè)績目標，不嚴格審查，甚至與投保方相互勾結(jié)，虛假投保。無論哪種情況，即使投保成功，也為后續(xù)保險理賠階段埋下隱患，受害者必定是作假者本人。

（三）近因原則方面，主要發(fā)性的保險理賠階段，這方面產(chǎn)生的分歧數(shù)量也很多，是健康保險業(yè)務(wù)實踐中最為多發(fā)的一種情況，也是很多公眾對保險產(chǎn)品服務(wù)不信任的重要原因之一。同前兩項原則情況相比，近因原則有其特殊性和復雜性，無論是保險公司提出拒賠，還是投保人、被保險人提出賠付訴求，都有一定的合理性，因為很多情況下，判斷是否為近因關(guān)系，確實有難度。比如：被保險人因病手術(shù)致死，理賠判定過程中，存在很多不確定的環(huán)節(jié)，復雜度比較高。

（四）應該說，健康保險業(yè)務(wù)開展過程中，不出現(xiàn)問題或分歧是不可能的，現(xiàn)實不可能與理想狀況相吻合。這要求政府監(jiān)管部門加強管理，提高政策制定執(zhí)行水平，商業(yè)保險公司堅持經(jīng)濟效益和社會效益并重，擔負起肩負的社會責任和政府賦予的公益性功能，為市場提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)，公眾群體也要加強自律，提高自身修養(yǎng)，按市場規(guī)律和要求選擇產(chǎn)品服務(wù)。只有這樣，才能齊抓共管，形成合力，形成良性循環(huán)互動，切實提高我國健康保險市場綜合服務(wù)水平。

四、結(jié)束語

在我國，商業(yè)健康保險市場有著特殊的重要意義，它所提供的產(chǎn)品和服務(wù)不是簡單的商業(yè)化行為，也不是類似普通商品那樣的短暫消費過程，而是承載著人類文明的思想和社會進步的結(jié)果，關(guān)系到中國社會從富裕走向強盛的過程中，是否能夠走得堅實有力，走得從容不迫。發(fā)展好、管理好、應用好這個平臺，政府主管部門、商業(yè)保險機構(gòu)和消費者個人都是參與者和受益者，都有責任和義務(wù)共同推進構(gòu)建我國高效社會保障體系，增強全民健康風險防范意識，保證公眾全生命周期中生活滿意度和社會和諧度。

【參考文獻】

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