快速康復外科技術(shù)在結(jié)直腸癌中應用的最新研究進展

買買提艾力·賽來　阿布都偉力·玉蘇甫　阿布力米提·阿不都哈力克

[摘要] 快速康復外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念在上世紀90年代由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，他認為，在臨床中采取該種技術(shù)能夠?qū)εR床治療效果起到加倍的作用，且作為一種有效的圍手術(shù)期優(yōu)化手段，可以在諸多相關(guān)臨床中被應用。對快速康復外科技術(shù)（FTS）進行了解，其主要針對臨床中可能出現(xiàn)的一些不良反應等起到較好的治療作用。比如本文所闡述的結(jié)直腸癌，其就可以針對患者臨床中所出現(xiàn)的腸麻痹、惡心及疼痛、免疫系統(tǒng)失調(diào)等情況起到較好的規(guī)范作用，能夠有效避免患者出現(xiàn)該類癥狀，進而能保證其在術(shù)后得到較快恢復，對其生活質(zhì)量也有較好作用。這幾年來，F(xiàn)TS不斷豐富和發(fā)展，成績斐然。

[關(guān)鍵詞] 快速康復外科；結(jié)直腸癌；研究進展

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0196-03

Latest Research Progress on Application of Fast Track Surgery in the Colorectal Carcinoma

Mymyterly-Saly， Ebdvely-Yosypoo， Abylmerty-Abyduhalike

Third Department of General Surgery， Kashi Region First Peoples Hospital， Kashi， Xinjiang， 844000 China

[Abstract] The fast track surgery is put forwards by the Danish abdominal surgeon Henrik Kehlet in 1990s， he supposes， the FTS can play a reduplicated role in the clinical treatment， as an effective optimization means during the perioperative period， it can be applied in most related clinical， and the awareness of FTS can have a better treatment effect on some adverse reactions in clinic， such as the colorectal cancer， which can have a better standardized effect on the intestinal paralysis， nausea and pain， disorders of the immune system thus further ensuring the rapid recovery after surgery， and having a good effect on the quality of life， recently， the FTS is constantly enriched and developed， and obtains a remarkable achievement.

[Key words] Fast track surgery； Colorectal cancer； Research progress

對快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），其還有一個名字“fast-track surgery，F(xiàn)TS”。對該技術(shù)理念進行了解，其最早是從歐洲國家開始得到的發(fā)展，且在上世紀末由丹麥的專家所提出該理念，進而在隨后的臨床實踐中不斷完善，進而被更多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所認可和應用。而該技術(shù)理念傳入我國的時候在臨床中應用較少，且最開始接觸的是ERAS，因該技術(shù)對患者臨床應激反應有一定效果，且對患者的康復時間以及住院時間、對醫(yī)院滿意度等方面都有著積極作用。因此，在國內(nèi)一些婦產(chǎn)科、外科等科室中被廣泛認可。在該研究中主要對結(jié)直腸癌中應用快速康復外科技術(shù)的最新研究展開的敘述，進而能夠為相關(guān)工作者提供可靠建議，其報道如以下所示。

1 快速康復外科發(fā)展史

FTS又稱術(shù)后快速康復（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對圍手術(shù)期患者所存在的一些應激反應，以及一些并發(fā)癥所實施的優(yōu)化手段。1997年丹麥哥本哈根大學腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet[1-2]教授首次提出FTS。隨之，美國相關(guān)醫(yī)務工作者在臨床圍手術(shù)期中對患者實施了該種技術(shù)，且隨之在美國國家受到較好推廣[3]。與此同時，在加拿大國家中對速康復外科技術(shù)（FTS）也有一定認可度，且在臨床中也使用了該技術(shù)，且在諸多臨床科室中都進行了應用，如婦產(chǎn)科、泌尿外科以及心內(nèi)科中都得到了廣泛應用，所以該技術(shù)在加拿大的應用也非常的廣泛。而隨著國際上諸多國家對該技術(shù)的應用，該技術(shù)在理論方面也在不斷完善和成熟，進而在諸多醫(yī)學臨床科室中被廣泛應用，但在結(jié)腸切除以及疝修補術(shù)等圍手術(shù)期中應用最多。在研究中對丹麥國家Steen Moiniche[4]相關(guān)研究報告進行了了解，知道其在1995年期間對該報告中的17例結(jié)腸手術(shù)患者實施過一系列鼓勵措施，且在住院時間上相對減少，患者對臨床滿意度較高；同樣，在結(jié)腸切除手術(shù)中使用上腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后康復措施進行應用，則患者在臨床住院時間上能得到有效縮減，大概為2～3 d。與此同時，在2000年，丹麥Linda Basse[5]也發(fā)表過一項研究結(jié)果，在其研究中針對年齡在70歲左右的60例患者展開開腹結(jié)腸手術(shù)，且在圍手術(shù)期對該60例患者采取了快速康復模式，有效的縮減了患者的住院時間。其中，在術(shù)后2 d出院的患者達到了32例，在術(shù)后3 d出院的患者達到了13例，還有7例患者則在術(shù)后4 d出院，且所調(diào)查的60例患者平均住院時間為3 d。由此可見，在臨床中采取快速康復模式，確實能有效縮減患者的住院時間。但是，針對不同國家所采取的快速康復外科技術(shù)（FTS）存在一定差異，所以在2005年，歐洲對該技術(shù)進行了統(tǒng)計，且在之后的歐美國家中針對FTS技術(shù)又進行了進一步研究，進而確定該技術(shù)在結(jié)直腸疾病中應用最為廣泛，可以在臨床中廣泛推廣。

2 對快速康復外科理念相關(guān)概念及要點的分析

FTS又稱術(shù)后快速康復（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對圍手術(shù)期患者所存在的一些應激反應，以及一些并發(fā)癥所實施的優(yōu)化手段，可以針對圍手術(shù)期患者術(shù)后恢復起到良好作用[6]。對“應激”進行了解，其主要是因患者機理所受到的影響，或者因外部因素等所造成的不良情況。對應激情況進行了解，其在臨床中主要表現(xiàn)為腸麻痹、惡心、嘔吐以及疼痛等癥狀，且從身體內(nèi)部來說，在內(nèi)分泌方面也會出現(xiàn)一定不良情況。除此之外，F(xiàn)TS在圍手術(shù)期應用過程中可針對常規(guī)治療中存在的不足等予以補充，進而完善外科中所存在的應激問題，對病人手術(shù)之后的恢復，以及滿意度、住院時間等都有一定作用。Win[7]在2006年期間也對快速外科理念要點進行了總結(jié)，他認為快速外科理念要點包含術(shù)前和術(shù)中、術(shù)后3方面。如在術(shù)前，要與患者進行詳細交談，將手術(shù)計劃情況告知患者及其家屬；而在術(shù)前也要進行飲食方面的指導；而在手術(shù)過程中所使用的麻醉、手術(shù)技術(shù)、鎮(zhèn)靜止痛劑等都要進行合理應用；而在術(shù)后則要使用一些緩瀉劑，以加快患者腸蠕動；在術(shù)后恢復階段，也要對患者飲食情況進行指導，以促進患者盡早恢復。

3 快速康復外科在結(jié)腸癌手術(shù)中的應用

①對結(jié)直腸癌患者應激反應的影響：創(chuàng)傷應激引起機體釋放細胞因子，如鐵蛋白、纖維蛋白原等等，對患者細胞功能造成一定影響。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者與對照組患者相比較，其在應激反應上相對較小，且在手術(shù)之后恢復時間相對較短，對患者住院時間方面也有一定縮減效果。王東華指出，ERAS技術(shù)所包含內(nèi)容相對較多，且從術(shù)前到術(shù)中及術(shù)后恢復等都會給予一定指導，有效的減少和避免了患者因圍手術(shù)期所造成的應激反應，對患者疾病的康復有極大幫助。②對結(jié)直腸癌患者免疫功能的影響：對結(jié)直腸癌患者進行了解，其身體機能本身較差，且在手術(shù)之后免疫力更是較低，而在研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者無論是在免疫力功能方面還是在術(shù)前、術(shù)后恢復的方面均要優(yōu)于對照組，且可以在臨床中得以推廣。③對高齡、晚期腫瘤患者的益處：對于年齡較大的患者來說，其患有結(jié)直腸癌對其自身免疫系統(tǒng)功能以及術(shù)后恢復等方面都會造成一定影響。再加上患者如果是晚期腫瘤疾病，那么對患者病癥的恢復更受影響。在臨床研究中，Pedziwiati[8]也進行了相關(guān)調(diào)查，且根據(jù)患有IV期結(jié)直腸癌的20例患者作為試驗組，且對于I～III期的168例患者作為對照組，進而對兩組采取ERAS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療最終效果進行比對。而通過術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組之間的比較并沒有明確差異，且兩組之間的比較不具備任何統(tǒng)計學差異。而這一研究說明，F(xiàn)TS技術(shù)在臨床中針對高齡或者晚期結(jié)直腸癌患者進行應用是可取的，可以在臨床中予以推廣。

4 麻醉管理在快速康復外科的應用

達到加速術(shù)后康復目標需選擇適宜的麻醉方案。并且，采取局部麻醉對患者術(shù)后的身體知覺恢復有一定作用，能夠使患者更快的下床活動。而通過全身麻醉的話，可以使用一些短效藥物，如瑞芬太尼和芬太尼等麻醉劑。而ERAS技術(shù)在應用中則可以在術(shù)前對患者的麻醉劑使用量以及使用方式等進行確定，進而避免患者在術(shù)后出現(xiàn)延遲蘇醒等情況。尤其對于老年人來說，過量的麻醉劑對其神經(jīng)影響較大。根據(jù)相關(guān)研究了解到，采取全麻時，如果使用低潮氣量通氣方式可以最大限度的保證患者的通氣，且在臨床中效果較為明顯。與此同時，如果要進行外科手術(shù)，在麻醉效果失去后會產(chǎn)生一定的疼痛癥狀，不但會加大患者的痛苦度，且對患者的恢復時間等也會造成影響[9-10]。因此，如果在患者術(shù)后予以合理鎮(zhèn)痛措施，對患者病癥的恢復有一定好處。除此之外，如果通過靜脈對患者使用抗炎類藥物，也可以對患者出現(xiàn)的疼痛以及炎癥等情況起到緩解效果，對術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有一定作用，可以減少患者的住院時間，對病癥恢復有一定作用。

5 圍手術(shù)期營養(yǎng)管理

①在術(shù)前也會進行營養(yǎng)方面的指導，尤其是在手術(shù)之前8～12 h會對患者予以嚴格禁食，避免因麻醉之后出現(xiàn)肺部誤吸等情況。②FTS技術(shù)在圍手術(shù)期應用時會鼓勵患者盡早下床活動，且通過進食的方式來促進身體機能的恢復。一般情況下，F(xiàn)TS技術(shù)在圍手術(shù)期應用時會告知在術(shù)后24 h即可進食，這對患者腸胃蠕動以及恢復等都有幫助。③輸液方面的管理：在圍手術(shù)期期間，對于輸液劑量方面也有一定考慮。如果輸液過多的話，會對患者腸胃功能的盡早恢復有一定影響，且對于患者術(shù)后血容量缺失有一定作用，對患者的術(shù)后恢復造成影響。因此，在臨床中建議通過心搏量去控制輸液的劑量，進而對患者術(shù)后應激反應方面有一定效果[11]。

6 快速康復外科在在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

盡管ERAS在中國尚處于起步階段，但是近些年，ERAS在國內(nèi)已經(jīng)得到了相當?shù)闹匾暡@得了一定進展。南京軍區(qū)總醫(yī)院的普通外科研究所最早將ERAS概念引入中國，并在這方面做了引領(lǐng)性研究工作2015年我國成立了中華醫(yī)學會加速外科康復學協(xié)作組7月11日舉辦了第一屆中國ERAS學術(shù)年會8月份“中國實用外科雜志”全文發(fā)表了“結(jié)直腸手術(shù)應用加速康復外科中國專家共識（2015版）”。2015年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會在2015年年初也頒布了中國第一部麻醉相關(guān)的ERAS專家共識。2016年2月份由中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組牽頭編寫的“中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復-圍術(shù)期管理策略專家共識”發(fā)表在2月份的中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，6月份普通外科、麻醉科、胸心外科和神經(jīng)外科共同完成的“中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）”也發(fā)表在6月份的中華外科雜志上。ERAS的開拓者Kehlet教授于2010年及2015年兩次到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院進行學術(shù)交流，充分肯定了我們在胃癌領(lǐng)域展開ERAS臨床研究的國際領(lǐng)先地位[12]。目前我們需要利用中國病例多的優(yōu)勢，盡早啟動我國ERAS多中心研究，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。日后的研究必定是以不同的疾病為導向，制定特定疾病的ERAS臨床路徑。同時ERAS需要加強學術(shù)交流與宣傳，改變醫(yī)護人員、患者及家屬的傳統(tǒng)理念；將充分止痛、術(shù)后早期下床、早期恢復口服飲食的理念不斷推廣且深入人心。

7 結(jié)語

現(xiàn)今，隨著國際醫(yī)學水平的提高，在技術(shù)方面想要大幅提升已然變得非常困難。因此，如果在醫(yī)學臨床發(fā)展中將目光放到細節(jié)中，如從圍手術(shù)期細節(jié)進行完善，那么對手術(shù)之后的恢復以及減少醫(yī)患關(guān)系之間的矛盾都是有極大幫助的。而FTS技術(shù)在實際應用中，就是針對的圍手術(shù)期的細節(jié)，能夠?qū)γ總€環(huán)節(jié)中所涉及到的細節(jié)問題予以完善和補充，進而作用到患者身上，有效提高了患者的滿意度。對于外科醫(yī)生來說，如果能在臨床手術(shù)過程中予以細節(jié)應用，且將快速康復外科技術(shù)落實到每個細節(jié)和內(nèi)容中，以此促進患者病癥的恢復，這是每個醫(yī)生奮斗的目標。

[參考文獻]

[1] 周潔，楊淼.快速康復外科護理應用于胃腸道手術(shù)的研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（10）：1198-1199.

[2] 魯偉，傅曉青.加速康復外科在胸外科的應用現(xiàn)狀[J].浙江臨床醫(yī)學，2017，19（11）：2157-2159.

[3] 李建平，黃阿雷.快通道外科理念和臨床路徑整合于LC患者的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：339-341.

[4] Steen M iniche，Steffen.Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia，early oral feeding， and enforced mobilization[J].Eur J Surg，1995（161）：283-288.

[5] Linda Basse， Dorthe Hjort Jakobsen.A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection[J].Ann Surg，2000，232（1）：51-57.

[6] K Li，JP Li，NH Peng.Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery：a single-center prospective trial in China[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2015，23（1）：41-47.

[7] 馬雪玲，王玉玨.結(jié)直腸癌快速康復外科護理的現(xiàn)狀和進展[J].護士進修雜志，2016，31（16）：1463-1465.

[8] 李林德，吳東波.快速康復外科技術(shù)在結(jié)直腸癌中應用的研究進展[J].中國臨床新醫(yī)，2016，10（9）：955-957.

[9] 周淑珍，左明章.加速康復外科的麻醉管理進展[J].北京醫(yī)學，2015，37（8）：722-723.

[10] 張利民，康曉征.術(shù)前口服碳水化合物對胸部腫瘤外科患者圍術(shù)期應激和代謝變化的改善[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：463-467.

[11] 向雪寶，吳健.腎移植圍手術(shù)期目標導向性液體治療進展[J].器官移植，2014（3）：191-193.

[12] 江志偉，黎介壽.我國加速康復外科的研究現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：246-249.

（收稿日期：2018-01-26）