128排256層螺旋CT血管造影術(shù)在評估非ST段抬高心肌梗死危險程度中的應(yīng)用

馮長超，王 芳，付 敏*

(秦皇島市第一醫(yī)院 a.CT室;b.檢驗(yàn)科，河北 秦皇島 066000)

非ST段抬高心肌梗死(on ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)是臨床上常見的心血管疾病之一，其病情存在較大的差異，部分病患可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?，因此早期對NSTEMI進(jìn)行危險程度評估對治療干預(yù)方式選擇具有重要的臨床意義[1]。目前，冠脈造影(coronary angiography, CAG)檢查是評估NSTEMI危險程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在一定的局限性[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與成熟，多層螺旋電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)是一種新型的成像技術(shù)，128排256層CT血管造影術(shù)具有可重復(fù)性、操作簡單、顯像清晰等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于人體器官的檢查中，但關(guān)于其在評估NSTEMI危險程度中的應(yīng)用研究較少[3]。對此，本研究通過給予NSTEMI患者128排256層螺旋CT血管造影術(shù)檢查，并以CAG為對照，探討其評估NSTEMI危險程度的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至2018年2月本院NSTEMI患者152例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、CAG等檢查為NSTEMI[4];2)簽署知情同意書;3)均接受128排256層螺旋CT血管造影術(shù)、CAG檢查且二者間隔<3個月;4)年齡>18歲、無精神病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)碘過敏;2)有嚴(yán)重心瓣膜病、急性冠狀動脈綜合征、心源性休克等疾病;3)有腦、肝、腎等嚴(yán)重性疾病;4)有二次PCI、冠脈搭橋術(shù)治療史。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影術(shù)檢查

兩組檢查前禁食4 h以上，控制靜息心率<70 bpm，對心率>70 bpm者在檢查前給予倍他樂克25～50 mg舌下含服(25 mg*20片，國藥準(zhǔn)字H32025391，生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司)，并在掃描前5 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油，采用荷蘭philipsBrillianeei的128排256層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，先行心臟冠狀動脈平掃，觀察評估冠狀動脈鈣化及軟斑塊，并為增強(qiáng)掃描精確定位，其參數(shù)如下管電壓120 kV、有效管電流800 mA、螺距0.18、矩陣 128 mm×0.625 mm、X 線管旋轉(zhuǎn)時間 270 ms，掃描范圍從氣管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，將檢查原始數(shù)據(jù)在心電門控技術(shù)下完成圖像重建，將冠狀動脈及其分支進(jìn)行重組重建，運(yùn)用心臟血管分析軟件如容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MI)P、曲面重組(CP)R等處理方法顯示圖像。

1.2.2 CAG檢查

兩組做胸部正側(cè)位定位相，選擇一個與升主動脈根部齊平的層面，采用日本東芝公司生產(chǎn)的Infinix NS型的DSA系統(tǒng)進(jìn)行檢查，采用Judkin’S法取8個標(biāo)準(zhǔn)投照體位、左冠狀動脈6個投照體位即左前斜位(LAO)45°+頭、足20°，右前斜位30°+頭、足20°，正位+頭、足20°；右冠狀動脈取2個投照體位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要時根據(jù)具體情況增加投照體位。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)左冠狀動脈的主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈等評估冠脈狹窄情況，檢查及閱片結(jié)果均由兩位本專業(yè)高年資醫(yī)師采取盲法觀察和獨(dú)立診斷，如果診斷不一致時，由另一位同等資歷醫(yī)師加入診斷，最后結(jié)論遵從少數(shù)服從多數(shù)原則：(1)CT血管造影術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]，冠脈無斑塊、無狹窄為無狹窄，冠脈斑塊短小、無軟斑塊、狹窄<50%為輕度，冠脈有軟斑、混合斑塊、狹窄50%-75%為中度，冠脈有軟斑、混合斑塊、狹窄>75%的為重度；(2)CAG標(biāo)準(zhǔn)[6]，冠脈管腔無狹窄為無狹窄，<50%為輕度，50%-75%為中度，>75%為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NSTEMI冠脈狹窄的CT血管造影術(shù)、CAG檢查情況

在檢查NSTEMI無、輕度、中度、重度冠脈狹窄方面，CAG檢查分別為18例、30例、62例、42例，而CT血管造影術(shù)中所有圖片均能清晰顯示或有少量偽影，其分別為19例、31例、62例、40例；典型病例，見圖1-5。

2.2 不同NSTEMI冠脈狹窄患者一般資料比較

不同NSTEMI冠脈狹窄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

圖1 無冠脈狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術(shù)、B為CAGFig.1 NSTEMI without coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

圖2 有冠脈狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術(shù)、B為CAGFig.2 NSTEMI with coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

圖3 RCA近段管腔輕度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術(shù)、B為CAGFig.3 NSTEMI with mild stenosis of RCA proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

圖4 LAD近段管腔中度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術(shù)、B為CAGFig.4 NSTEMI with moderate stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

圖5 LAD近段管腔重度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術(shù)、B為CAGFig.5 NSTEMI with severe stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

表1 CAG檢查不同冠脈狹窄患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in patients with different coronary artery stenosis by CAG

2.3 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄的評估情況比較

以CAG為對照，CT血管造影術(shù)評估NSTEMI冠脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.51%(132/134)、94.44%(17/18)、98.03%(149/152)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.000，P=0.999)，見表2。

表2 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄的評估情況比較(例)Tab.2 Comparison of different methods for evaluation of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

2.4 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄危險程度的評估情況比較

以CAG為對照，CT血管造影術(shù)評估NSTEMI輕度、中度、重度冠脈狹窄的符合率分別為為86.67%(26/30)、90.32%(56/62)、90.48%(38/42)，Kappa值為0.765，兩種檢查具有良好的的相關(guān)性，見表3。

表3 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄危險程度的評估情況比較(例)Tab.3 Comparison of different methods for assessing the risk of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

3 討論

NSTEMI由冠脈脈急性、持續(xù)性缺血缺氧使心肌壞死所致，好發(fā)于中老年人群，其治療方法有多種，對病情較輕者，以保守藥物治療為主，對病情較嚴(yán)重者，由于其易并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)結(jié)合藥物治療，以保證病患的生命安全[7-8]。但NSTEMI由于具有心電圖及臨床表現(xiàn)不典型、冠脈病變程度不一致等特點(diǎn)，在病情評估中具有較大的難度，故尋求評估其危險程度的方法是學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[9-10]。

目前，CAG是NSTEMI冠脈狹窄及其危險程度評估的金標(biāo)準(zhǔn)，通過導(dǎo)管經(jīng)股動脈或橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口及通過后臺重新造影技術(shù)，可有效的判斷冠狀動脈情況，但其是一種有創(chuàng)的、復(fù)雜的檢查，而且價格昂貴，且可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其推廣應(yīng)用在臨床上受到很大限制[11-12]。而近年來，隨著CT成像技術(shù)的發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用在心血管疾病的檢查中，具有操作簡單、無創(chuàng)傷性、費(fèi)用低等特點(diǎn)其中以多層螺旋CT血管造影術(shù)為代表性，具有較高的分辨率可獲得冠脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，已被多數(shù)患者所接受[13-14]。而128排256層螺旋CT用于心臟冠狀動脈成像以來，由于其掃描速度更快、時間和空間分辨率更高、圖像更為清晰等特點(diǎn)，日益受到學(xué)界的重視和關(guān)注[15-16]。相關(guān)研究顯示，通過對冠心病患者進(jìn)行256層螺旋CT檢查，并以CAG檢查為對照，發(fā)現(xiàn)其可較好地顯示冠脈狹窄情況，提示其可作為冠心病篩查的可靠方法[17]。

本研究通過給予NSTEMI患者128排256層螺旋CT血管造影術(shù)檢查，并以CAG為對照，結(jié)果顯示以CAG為對照，CT血管造影術(shù)評估NSTEMI冠脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.51%、94.44%、98.03%，此結(jié)果與Randhawa、關(guān)韶峰等人[18-19]研究基本一致，表明該檢查方法對NSTEMI的冠脈狹窄具有良好的評估價值。這可能是由于本研究的血管造影術(shù)檢查中，應(yīng)用的是128排256層螺旋CT，其能夠清晰顯示左冠狀動脈的主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈等情況，為評估冠脈狹窄提供重要的參考依據(jù)，從而能夠準(zhǔn)確評估冠脈狹窄的發(fā)生。此外，本研究中，CAG和CT血管造影術(shù)評估NSTEMI輕度、中度、重度冠脈狹窄時，具有良好的的相關(guān)性，提示128排256層螺旋CT血管造影術(shù)能夠有效評估NSTEMI冠脈狹窄的危險程度，進(jìn)一步說明了該檢查方法對NSTEMI病情的評估價值。這可能是由于在128排256層螺旋CT血管造影術(shù)中，其球管轉(zhuǎn)速加快，掃描層厚更薄、旋轉(zhuǎn)速度更快、探測器寬度更寬，能夠在短時間內(nèi)完成對心臟冠脈的掃描、獲得清晰的三維立體冠脈圖像、減少偽影，能夠細(xì)節(jié)地清晰地顯示各冠脈的病變情況(如血管內(nèi)斑塊、冠脈狹窄程度等)，從而能夠有效評估NSTEMI的冠脈狹窄的危險程度。但在本研究中，仍有多例患者出現(xiàn)誤診、漏診，這可能是由于128排256層螺旋CT血管造影術(shù)在評估NSTEMI病情時，受到了患者呼吸和心率不齊、造影劑延遲時間選擇等因素的影響[20]，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)偽影而影響診斷；因此，在檢查前應(yīng)做好患者檢查配合的工作，并掌握好造影劑注射及掃描檢查的時機(jī)，對出現(xiàn)偽影且難以明確評估時，應(yīng)重新檢查或改用CAG檢查，以進(jìn)一步明確評估NSTEMI的病情。

綜上所述，128排256層螺旋CT血管造影術(shù)可有效評估NSTEMI的冠脈狹窄及其危險程度，可作為一種早期評估NSTEMI病情的無創(chuàng)、簡易、準(zhǔn)確篩查方法，值得臨床作進(jìn)一步推廣。