正常成人冠狀靜脈的多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)定量研究

鄭彩端, 李彩英, 賈芳瑩, 袁迎芳, 張丹, 寇晨光, 王岑, 田偉偉, 卓利勇

方法：回顧性分析2015-09至2016-05在我院行MSCT冠狀動(dòng)脈成像檢查、臨床可疑冠心病或無癥狀體檢95例受試者。95例受試者按照性別因素分為男性組（n=40）與女性組（n=55）；又按照年齡分為≤45歲組（n=32）、45～65歲組（n=33）和≥65歲組（n=30）三組。行MSCT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變（無冠狀動(dòng)脈畸形、變異，均為右冠優(yōu)勢(shì)型）的原始圖像選取心動(dòng)周期舒張期（75%）進(jìn)行重建，定量測(cè)量冠狀靜脈竇及其主要屬支開口徑線、截面積，并對(duì)各測(cè)量值與性別、年齡組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果：（1） 冠狀靜脈竇、后室間靜脈、左心室后靜脈、左邊緣靜脈顯示率分別為100%、100%、98%及46%。（2）男女受試者的冠狀靜脈竇、后室間靜脈、左心室后靜脈、左邊緣靜脈直徑及截面積比較；≤45歲組與45～65歲組和≥65歲組受試者比較，冠狀靜脈竇、后室間靜脈 、左邊緣靜脈的直徑及截面積均較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），45～65歲組與≥65歲組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）冠狀靜脈竇口上下徑、冠狀靜脈竇口面積、冠狀靜脈竇口直徑、冠狀靜脈竇口前后徑，后室間靜脈直徑、左心室后靜脈直徑、左邊緣靜脈直徑，后室間靜脈面積、左心室后靜脈面積、左邊緣靜脈面積95%參考值范圍分別為：11.95～13.09 mm，61.10～76.94 mm2，8.54～9.54 mm，8.38～9.35 mm；3.41～3.97 mm，3.10～3.56 mm，2.02～2.45 mm；10.41～14.08 mm2，7.84～10.39 mm2，3.39～5.04 mm2。

結(jié)論：MSCT可客觀定量測(cè)量冠狀靜脈竇及其主要屬支開口徑線、冠狀靜脈截面積，為臨床成功實(shí)行心臟介入手術(shù)提供重要影像參考價(jià)值。

冠狀靜脈竇及其分支是組成心臟靜脈系統(tǒng)的主要血管，其屬支主要有心大靜脈、后室間靜脈、左心室后靜脈、左邊緣靜脈和心小靜脈，還有出現(xiàn)率較低并且容易出現(xiàn)變異情況的馬歇爾靜脈[1]。冠狀靜脈系統(tǒng)是心臟疾病診斷、治療的重要路徑，在電生理以及心臟逆行灌注治療中發(fā)揮著重要作用[2]，術(shù)前了解冠狀靜脈的解剖及變異、冠狀靜脈各屬支的徑線，對(duì)保證心臟再同步治療慢性心力衰竭手術(shù)成功及術(shù)后評(píng)價(jià)冠狀靜脈有無狹窄至關(guān)重要。但國內(nèi)外關(guān)于冠狀靜脈影像數(shù)據(jù)較少，本研究采用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）測(cè)量正常人冠狀靜脈定量研究。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2015-09至2016-05在我院行MSCT檢查、臨床可疑冠心病或無癥狀體檢95例受試者，男性40例，年齡25～78歲，平均年齡為（53.93±14.08）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：竇性心率，血壓無異常 (＜140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠心病、心臟病、心房顫動(dòng)、嚴(yán)重肺部疾病、心包和胸腔積液、先天性和風(fēng)濕性心臟病及心功能不全等，冠狀動(dòng)脈走行均為右冠優(yōu)勢(shì)型，且無冠狀動(dòng)脈及冠狀靜脈畸形及變異。95例受試者按照性別因素分為男性組（n=40）與女性組（n=55）；又按照年齡分為≤45歲組（n=32）、45～65歲組（n=33）和≥65歲組（n=30）三組。

檢查方法: 采用飛利浦256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT），受試者取仰臥位，手臂前舉，應(yīng)用回顧性的心電門控技術(shù)，于每次呼氣末開始屏氣時(shí)開始掃描，屏氣時(shí)間5～7 s，掃描區(qū)域?yàn)橹鳉夤芊植娌课坏南路?.5 cm處開始至心臟膈面。采用智能跟蹤法，設(shè)定主動(dòng)脈層面閾值為150 HU，達(dá)到閾值后6 s 始正式掃描。用雙筒高壓注射器以4～5 ml/s 的流速注入碘海醇對(duì)比劑，劑量計(jì)算公式為1.0 ml/kg±10 ml。隨后注入生理鹽水40 ml。掃描參數(shù) :管電流 280～350 mAs/轉(zhuǎn)，管電壓 100～120 kV，準(zhǔn)直128 ×0.625，螺距0.18，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，矩陣512 ×512，顯示野250 mm。

圖像后處理及測(cè)量方法：圖像后處理：將各位受試者冠狀動(dòng)脈成像檢查原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，重建層厚0.9 cm，間隔0.45 cm并傳送到PhilipsEBW6.0后處理工作站，均采用心動(dòng)周期舒張期（75%），將橫斷面數(shù)據(jù)調(diào)入后處理工作站，圖像自動(dòng)生成冠狀動(dòng)脈的三維圖象。冠狀靜脈的成像方法與此類似，采用人工智能的方法按照冠狀靜脈的走行人為辨認(rèn)并利用跟蹤曲線描繪其正常走行，并對(duì)各靜脈屬支準(zhǔn)確命名，后處理采用多平面重組、最大密度投影、最小密度投影及容積再現(xiàn)等各類重建技術(shù)。

形態(tài)學(xué)觀察：冠狀靜脈系統(tǒng)的主要屬支在容積再現(xiàn)技術(shù)圖像上清晰顯示，主要觀察指標(biāo)有冠狀靜脈竇、后室間靜脈、左心室后靜脈、左邊緣靜脈、心大靜脈、前室間靜脈，心小靜脈、馬歇爾靜脈（圖1）。

測(cè)量方法：（1）將舒張期的原始圖像傳至后處理工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，分別在原始圖像的橫斷位上測(cè)量冠狀靜脈竇的前后徑，沿冠狀靜脈竇口為中心重建斜矢狀位，測(cè)量竇口的上下徑（圖2）。（2）將數(shù)據(jù)調(diào)入后處理工作站的血管分析軟件中，沿冠狀靜脈主干及屬支靜脈長(zhǎng)軸走行平行或垂直重建，血管測(cè)量軟件自動(dòng)生成測(cè)量數(shù)據(jù)。（3）所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT影像診斷醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，測(cè)量?jī)纱稳∑骄?，測(cè)量前后采用相同的窗寬、窗位（分別為 600 HU、60 HU）等參數(shù)。本研究以各冠狀靜脈入口處為冠狀靜脈測(cè)量位置。

圖1 采用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)的容積再現(xiàn)技術(shù)顯示冠狀動(dòng)脈與靜脈關(guān)系

圖2 采用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)的后處理血管測(cè)量軟件自動(dòng)生成靜脈屬支開口處管徑及截面積

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：測(cè)量結(jié)果均選用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。各支血管徑線測(cè)量值以±s表示，男女兩組比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同年齡組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用相應(yīng)分析的非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

95例受試者冠狀動(dòng)脈成像檢查的結(jié)果： 95例受試者冠狀靜脈均一次掃描成功，成功率為100%。冠狀靜脈竇其分支顯示情況：冠狀靜脈竇、后室間靜脈顯示率均為100%，左心室后靜脈及左邊緣靜脈顯示率分別為98%、46%。

男女兩組受試者冠狀靜脈屬支直徑與面積的比較（表1）：男性受試者與女性比較，冠狀靜脈竇各屬支直徑及截面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 男女兩組受試者冠狀靜脈各屬支直徑與面積的比較（mm，±s）

不同年齡分組的受試者的各冠狀靜脈屬支直徑與面積的比較（表2）：不同年齡組間冠狀靜脈竇上下徑、左心室后靜脈直徑及面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05）；45～65歲組和＞65歲組受試者與≤45歲組比較，冠狀靜脈竇、后室間靜脈和左邊緣靜脈的直徑及截面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但＞65組與45～65歲組的受試者上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同年齡分組的受試者的各冠狀靜脈屬支直徑與面積的比較 （mm，±s）

MSCT測(cè)得各冠狀靜脈竇及其分支靜脈95%參考值范圍（表3）：其中左心室后靜脈及左邊緣靜脈直徑95%參考值范圍：3.10～3.56 mm，2.02～2.45 mm。

表3 多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)測(cè)得各項(xiàng)指標(biāo)的95%參考值范圍（mm）

3 討論

MSCT具有無創(chuàng)、掃描速度快、輻射劑量低，結(jié)果客觀等優(yōu)點(diǎn)，在行冠狀動(dòng)脈掃描的同時(shí)，通過適當(dāng)延遲掃描，可以清晰顯示冠狀靜脈系統(tǒng)。本研究MSCT對(duì)所有受檢者，均能同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈和冠狀靜脈。傳統(tǒng)的冠狀靜脈定量研究多采用超聲心動(dòng)圖，結(jié)果缺乏客觀性。孫占國等[3]運(yùn)用MSCT評(píng)價(jià)冠狀靜脈竇不同期相變化規(guī)律所得結(jié)果顯示冠狀靜脈竇內(nèi)徑于收縮期增大，舒張期變小。這種現(xiàn)象可能與冠狀靜脈竇的管壁有類似小動(dòng)脈的中層平滑肌有關(guān)，另外，與心動(dòng)周期中右心房壓力的變化也有一定關(guān)系[4]。本課題為避免研究誤差，只采用心動(dòng)周期舒張期（75%）進(jìn)行數(shù)據(jù)重建及定量測(cè)量。

近年來，慢性心力衰竭的介入手術(shù)日益繁多，左心室的后壁及外側(cè)壁通常被認(rèn)為是左心室電極植入的最佳起搏位置[5]，左心室后靜脈或左邊緣靜脈是最佳靶血管[6]。本研究測(cè)得兩者顯示率分別為98%、46%，該結(jié)果表明至少98%受檢者基本上都能檢測(cè)到一條理想血管。靶靜脈血管的最小直徑約1.5 mm[7]，選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗。本研究提出左心室后靜脈直徑、左邊緣靜脈直徑的95%正常參考值范圍分別為3.10～3.56 mm和 2.02～2.45 mm，均大于2.0 mm。對(duì)于變異情況下，靶靜脈不顯示或小于1.5 mm，不宜手術(shù)。因此，在術(shù)前客觀了解冠狀靜脈系統(tǒng)生理情況，是確保手術(shù)成功的前提。

本課題對(duì)不同性別受試者的冠狀靜脈竇及其屬支顯示率及各相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)值進(jìn)行比較，不同性別間數(shù)據(jù)無差異，不同年齡組冠狀靜脈竇及其屬支各參數(shù)比較，隨著年齡的增加，心肌纖維細(xì)胞的增生、心肌細(xì)胞體積的增大、肌肉組織間間質(zhì)的纖維化、基底膜的增厚，應(yīng)激性增加，導(dǎo)致冠狀靜脈竇肌性管腔發(fā)生形態(tài)學(xué)重塑，從而引起管徑的增加[8]。因此，臨床醫(yī)師進(jìn)行心臟介入手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮受試者年齡因素對(duì)靜脈徑線的影響。

本研究的局限性 ：（1）因考慮到所用對(duì)比劑對(duì)人體腎臟的副作用及MSCT掃描射線輻射的危害，本研究未從社會(huì)人群中招募健康的成年人作為志愿者，而是回顧性研究冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果正常的受試者。（2）為避免測(cè)量誤差，本研究均采用冠脈右優(yōu)勢(shì)型，對(duì)右冠優(yōu)勢(shì)型、左冠優(yōu)勢(shì)型、均衡型三者之間的比較我們將另文專題討論。（3）樣本量較小，可能造成統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。

總之，256層冠狀動(dòng)脈CTA可客觀評(píng)價(jià)冠狀靜脈解剖，提出冠狀靜脈CT徑線及截面積正常參考值范圍，對(duì)冠狀靜脈解剖異常的診斷及冠狀靜脈相關(guān)臨床介入手術(shù)提供了重要的參考。