經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用

劉麗萍 樊玉英

作者單位：644000 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦科（劉麗萍），超聲科（樊玉英）

1978 年，世界首例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）由Larsen和 Solomon首次報(bào)道[1]。CSP是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位，胚胎被子宮肌層及瘢痕纖維組織包繞，是一種特殊類型的異位妊娠[2]。若CSP未得到積極、有效的診斷和治療，隨著妊娠進(jìn)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的陰道出血、失血性休克，甚至子宮破裂等并發(fā)癥，危及患者生命[3]。Seow等[4]研究報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查是子宮瘢痕妊娠早期診斷的主要方式。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（Transvaginal color Doppler ultrasound，TVS）是一種操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高、直觀、無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查方法，在子宮瘢痕妊娠的診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于提高臨床確診率，從而指導(dǎo)治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年9月～2017年9月在我科確診的34例CSP患者?；颊吣挲g26～43歲，平均34歲，停經(jīng)時(shí)間 38～65d，孕次 1～9次，本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為1～14年，其中有2次子宮下段剖宮產(chǎn)史患者4例，既往診斷為CSP再次患病者1例?；仡櫺苑治霰容^患者的經(jīng)腹部彩色超聲檢查結(jié)果與經(jīng)陰道彩色超聲檢查結(jié)果，討論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CSP中的診斷價(jià)值。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦IU22和GEE9超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0MHz，腔內(nèi)超聲探頭頻率5.0～7.5MHz。對(duì)每位患者先行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，再行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，對(duì)比分析兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率。記錄內(nèi)容包括：①妊娠囊著床位置、大小；②妊娠囊內(nèi)是否有卵黃囊和胚芽及其所在位置；③妊娠囊周圍血流情況；④妊娠囊著床位置與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕、宮腔以及宮頸關(guān)系；⑤妊娠囊與子宮下段瘢痕處漿膜層的最短距離。彩色多普勒血流顯像觀察子宮下段瘢痕處肌層內(nèi)血流情況，獲取脈沖多普勒頻譜，對(duì)血流豐富者記錄阻力指數(shù)。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Godin等[5]提出的CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁瘢痕處；③子宮瘢痕處肌層菲薄或中斷；④妊娠囊周邊血供豐富[6]。根據(jù)超聲檢查提示的妊娠囊與子宮下段切口位置關(guān)系將CSP分為3種類型[7]：①邊緣型CSP。孕囊大部分位于宮腔，孕囊與膀胱之間肌層回聲完整；②部分型CSP。孕囊部分位于瘢痕內(nèi)，部分突入宮腔內(nèi)，孕囊與膀胱之間肌層菲薄。子宮較正常人有不同程度增大，瘢痕處更為明顯，可見團(tuán)塊狀回聲，強(qiáng)弱不均，孕囊有豐富血運(yùn)，來源于子宮切口瘢痕及子宮前壁下段肌層。多普勒測(cè)中速低阻型；③完全型CSP。孕囊位于切口內(nèi)，突向膀胱，孕囊與膀胱之間未見明顯肌層回聲，僅見漿膜層。根據(jù)彩超提示結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)患者采取不同治療方案，觀察治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種檢查方法對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS下CSP的聲像結(jié)果 圖1為邊緣型CSP，宮腔內(nèi)未見孕囊，前壁下段瘢痕處見變形孕囊，大小3.9cm×0.9cm，內(nèi)見胚芽，無明顯心管搏動(dòng)，周圍可見較豐富血流信號(hào)，距子宮漿膜層0.40cm。圖2為部分型CSP，宮腔內(nèi)未見孕囊，前壁下段瘢痕處見孕囊，大小4.7cm×2.8cm×2.3cm，可見胚芽（長(zhǎng)約0.8cm）及心管搏動(dòng)，可見豐富血流信號(hào)，距子宮漿膜層0.30cm。圖3為完全型CSP，前壁下段瘢痕處見孕囊，大小1.7cm×0.6cm，可見卵黃囊，未見胚芽及原始心管搏動(dòng)，可見少許血流信號(hào)，累及子宮漿膜層，未見子宮肌層。

圖1 邊緣型CSP

圖2 部分型CSP

圖3 完全型CSP

2.2 TVS對(duì) CSP 的診斷準(zhǔn)確率 34例患者最終經(jīng)手術(shù)及病理確診為CSP，其中邊緣型CSP 17例，部分型CSP 12例，完全型CSP 5例。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查漏診3例，誤診3例，診斷準(zhǔn)確率為82.4%。同時(shí)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的34例患者，漏診3例，診斷準(zhǔn)確率為91.2%。雖然兩者在診斷準(zhǔn)確率上無明顯差異（χ2=0.512，P=0.474），但是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)CSP的誤診率低于經(jīng)腹部超聲檢查，同時(shí)對(duì)妊娠囊與子宮瘢痕位置關(guān)系，血流信號(hào)等信息具有明顯優(yōu)勢(shì)，在實(shí)際應(yīng)用中，其對(duì)CSP的診斷價(jià)值優(yōu)于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲。

3 討論

Seow等[4]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種發(fā)病率較低的異位妊娠，在既往剖宮產(chǎn)的女性中發(fā)病率為0.15%，在既往有過剖宮產(chǎn)的異位妊娠女性中的發(fā)病率為6.10%，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著我國(guó)二胎政策的全面放開，輔助生育技術(shù)的全面提升，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給臨床工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。CSP病因尚未完全明確，其發(fā)病機(jī)制可能與受精卵運(yùn)行過快，容易在既往剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的瘢痕裂隙處著床，并且向子宮肌層入侵生長(zhǎng)有關(guān)[8]；也可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏、子宮絨毛組織與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關(guān)。CSP隨著病程進(jìn)展，滋養(yǎng)葉細(xì)胞隨著生長(zhǎng)可侵及子宮肌層，侵蝕局部血管，可出現(xiàn)陰道大量出血，進(jìn)一步導(dǎo)致失血性貧血、失血性休克甚至危及患者生命的并發(fā)癥。因此，CSP的早期、準(zhǔn)確診斷是治療的前提和保障。

超聲檢查具有直觀、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，在婦產(chǎn)科中廣泛應(yīng)用。超聲檢查是目前臨床診斷CSP最常用的輔助檢查方法，包括經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查兩種方式。與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查相比，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能有效減少由腸管、膀胱和肥胖因素對(duì)檢查結(jié)果帶來的干擾[9]，同時(shí)能清晰顯示出妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮瘢痕處的位置關(guān)系，與膀胱、直腸等對(duì)病情評(píng)估和治療有重要作用的周圍器官的毗鄰關(guān)系，以及妊娠囊與周圍組織的血供情況等，以上檢查結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷CSP和選擇適宜的治療方案都有著重要意義。

本研究中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查漏診3例，其1例為完全型CSP，2例為部分型CSP。1例部分型CSP是由于患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，檢查結(jié)果未能滿意顯示妊娠囊與子宮瘢痕位置關(guān)系而導(dǎo)致漏診，其余2例CSP是由于此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間超過10年，超聲提示宮腔下段可見妊娠囊結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致漏診。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果有3例漏診，3例誤診為稽留流產(chǎn)。經(jīng)腹部多普勒超聲檢查提示孕囊位于子宮下段，未能滿意顯示妊娠囊與子宮下段的確切位置關(guān)系，從而導(dǎo)致誤診為稽留流產(chǎn)。1例部分型CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查漏診，患者因“停經(jīng)48d，伴少量不規(guī)律陰道流血”就診，自訴平素月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)周期15～40d，由于與既往相比，陰道不規(guī)則流血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿HCG陽(yáng)性，經(jīng)腹部超聲檢查提示：子宮下段可見部分混雜回聲，未見明顯血流信號(hào)，綜合考慮為不全流產(chǎn)并給予促宮縮，殺胚等藥物保守治療。在治療的第5天，患者出現(xiàn)大量陰道流血后立即轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示：子宮下段宮頸內(nèi)可見混雜回聲較前無明顯改變，可見少量點(diǎn)狀血流信號(hào)。但結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查和血HCG等相關(guān)輔助檢查，綜合考慮為CSP，立即聯(lián)合MRI檢查，提示子宮瘢痕與漿膜層距離最薄處約1mm，子宮瘢痕周圍組織可見豐富血流信號(hào)，與膀胱組織分界不清，術(shù)后證實(shí)為CSP，與MRI檢測(cè)結(jié)果符合。

盡管經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有較高診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)無典型臨床表現(xiàn)的CSP患者仍有一定的漏診率。從漏診病例中分析，我們應(yīng)該吸取以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查優(yōu)勢(shì)，對(duì)妊娠女性進(jìn)行檢查，必須全面、完整描述妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮瘢痕的位置關(guān)系。有利于對(duì)妊娠的準(zhǔn)確診斷和CSP的病情評(píng)估。②對(duì)于部分經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，當(dāng)結(jié)果未能清楚顯示出妊娠囊位置及其周圍組織關(guān)系時(shí)，我們應(yīng)該聯(lián)合多種有效檢查方法（例如MRI檢查），協(xié)助準(zhǔn)確判斷病情。有效降低漏診和誤診率，提高CSP診斷的準(zhǔn)確率。③必須重視每位妊娠女性的既往手術(shù)史。由于CSP患者的臨床表現(xiàn)都是截然不同的，特別既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮肌瘤手術(shù)史的妊娠女性，首先必須排除CSP可能。本研究中，我們根據(jù)彩超結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，采取不同治療方案：彩色多普勒超聲監(jiān)視下吸宮術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除手術(shù)、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)聯(lián)合開腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)和子宮下段修補(bǔ)術(shù)等多種治療方案。針對(duì)邊緣型CSP患者，在腹部彩色多普勒超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行宮腔鏡清宮手術(shù)，術(shù)者根據(jù)術(shù)中出血量和彩超提示的子宮瘢痕血流信號(hào)，能對(duì)患者的安全和手術(shù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是一種手術(shù)方式進(jìn)步和多學(xué)科合作的綜合體現(xiàn)，對(duì)患者的治療過程和結(jié)果能提供雙重保障，彩色多普勒超聲監(jiān)視下手術(shù)使彩色超聲在治療方面的價(jià)值也逐漸突顯出來。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查在CSP的診斷和治療中具有臨床價(jià)值。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是輔助準(zhǔn)確診斷CSP的有效方法，同時(shí)經(jīng)腹部多普勒超聲在治療中是輔助CSP手術(shù)治療的有效措施。在臨床工作中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)CSP的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣與應(yīng)用。