不同劑量阿托伐他汀對行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)治療患者術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的影響

王麟，程自平，趙韌，陳剛

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

目前，臨床上主要采用經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)對急性心肌梗死(AMI)患者進行治療，但是術(shù)前使用碘造影劑會增加術(shù)后發(fā)生造影劑腎病(CIN)的可能性[1]。相關(guān)研究表明，CIN在一般人群中的發(fā)病率為0.6%～6%；而在經(jīng)PCI治療的患者中，術(shù)后CIN的發(fā)生率高達1.4%～28.0%[2]。繼支架內(nèi)再狹窄和急性血栓后，CIN已成為引起院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因，對患者預(yù)后的生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。因此，臨床上逐漸重視CIN的預(yù)防及治療。目前在臨床上，我們主要采用水化治療的方法預(yù)防CIN的發(fā)生，同時也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)前使用大劑量阿托伐他汀可能在一定程度上預(yù)防術(shù)后CIN的發(fā)生[3-4]，但結(jié)論仍不明確。因此本研究通過分析2016年3月至2017年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PCI的128例AMI患者的臨床資料，探討在行PCI術(shù)前使用不同劑量阿托伐他汀對患者術(shù)后發(fā)生CIN的影響，從而為CIN的預(yù)防及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2017年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科擬行PCI的128例AMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)、冠狀動脈造影和行PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)在1周內(nèi)使用過碘造影劑的患者；(2)入院前3個月內(nèi)服用他汀類藥物；(3)對他汀類藥物或者碘造影劑過敏者；(4)合并肝腎疾病或心肺功能不全者；(5)合并嚴(yán)重感染、腫瘤的患者等。采用隨機序貫綜合平衡法將128例患者均分為強化組和常規(guī)組兩組，年齡(65.97±9.50)歲，其中男性90例，女性38例。常規(guī)組64例患者年齡(67.30±9.83)歲，其中男性44例，女性20例；強化組64例，年齡(64.64±9.05)歲，其中男性46例，女性18例。兩組患者基線臨床特征均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，并且所有研究患者均已簽署知情同意書。

1.2研究方法強化組患者術(shù)前1 d以及術(shù)后7 d每天均給予80 mg劑量的阿托伐他汀，1天1次(生產(chǎn)企業(yè)為北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號H20093819)，常規(guī)組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d每天均給予阿托伐他汀劑量為20 mg，1天1次，所有入選研究對象行PCI術(shù)前均予以常規(guī)阿司匹林抗血小板治療，術(shù)后給予阿司匹林+氯吡格雷及美托洛爾治療，根據(jù)患者自身情況加用血管轉(zhuǎn)移酶抑制劑或硝酸酯類藥物等。

1.3觀察指標(biāo)對研究對象術(shù)前，術(shù)后24、48、72 h的血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(eGFR)、胱抑素C(Cys C)、肌酸激酶(CK)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿白蛋白等指標(biāo)進行連續(xù)測量，術(shù)前及術(shù)后準(zhǔn)確記錄患者的一般臨床資料以及PCI術(shù)后CIN的發(fā)生情況。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在應(yīng)用對比劑72 h內(nèi)，排除其它腎功能損傷因素，患者Scr水平絕對值升高超過0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或與應(yīng)用造影劑之前基線值升高程度大于25%[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線臨床資料比較患者基線的臨床資料包括：年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心功能衰竭、貧血、主動脈球囊反搏(IABP)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑(BB)、鈣離子拮抗劑(CBB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ASP)以及三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、造影劑量等方面，兩組比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性，具體見表1。

2.2兩組患者PCI術(shù)后相關(guān)指標(biāo)兩組患者術(shù)前尿β2球蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)PCI治療后，兩組患者術(shù)后3 d CK、CysC水平以及術(shù)后2、3 d的SCr水平比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組eGFR、SCr、尿β2球蛋白以及CK的不同時間水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為15.46、16.07、12.27和6.19，均P<0.001)，具體見表2。

2.3PCI治療患者術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的多元logistic回歸分析以是否患有CIN為因變量(0=未患，1=患有)，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入到二分類;logistic回歸中：患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、心功能衰竭、術(shù)前造影以及阿托伐他汀使用劑量等，回歸結(jié)果顯示：年齡、高血壓、心功能衰竭以及阿托伐他汀劑量為經(jīng)PCI治療的患者

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者PCI術(shù)后指標(biāo)比較

表3 患者術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的多因素回歸分析

術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素，具體結(jié)果見表3。

3 討論

近年來我國AMI的發(fā)病率呈逐年攀升趨勢[7]，且患病人群愈發(fā)年輕化，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)現(xiàn)已成為最有效的方法。但PCI術(shù)前使用造影劑會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生CIN的概率增加。有研究表明[8]，患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生與CIN有關(guān)，CIN可對患者的短期及長期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，對CIN進行有效預(yù)防及治療是臨床上急需解決的問題。目前，臨床上大部分方法傾向于對CIN的預(yù)防，包括降低造影劑劑量、水化治療及血液透析等。其中，水化治療應(yīng)用最為廣泛，研究表明其通過增加水循環(huán)和尿排泄預(yù)防造影劑在腎小血管內(nèi)結(jié)晶，從而將其對腎小管的損害降低[9]。

近年來有研究結(jié)果表明[10]長期服用及未服用阿托伐他汀的患者發(fā)生CIN的概率分別為4.1%、11.8%，經(jīng)多因素分析后，結(jié)果顯示阿托伐他汀能夠降低66%的CIN發(fā)生概率[OR：0.34，95%CI：0.34(0.15～0.77)]。同時也有研究表明[11]，患者PCI術(shù)前使用大劑量的阿托伐他汀可對術(shù)后CIN的發(fā)生起到一定的預(yù)防作用。因此，本次研究通過分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院128例AMI患者的資料，探討不同劑量的阿托伐他汀對患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響。

相關(guān)研究表明AMI患者高齡、合并基礎(chǔ)慢性腎臟疾病、糖尿病、慢性心功能不全以及造影劑的種類和用量等都會增加CIN的發(fā)生[12]。本次研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為12.5%，與以往研究結(jié)果相似[13]。其中強化組和常規(guī)組的患者其術(shù)前臨床基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，較好的可比性有利于研究的開展。本次研究在行PCI治療前給予強化組AMI患者80 mg·d-1的阿托伐他汀，常規(guī)組給予20 mg·d-1。兩組患者在術(shù)前的eGFR、SCr、CysC、尿白蛋白、CK、AST、ALT水平等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)PCI治療后，強化組患者術(shù)后3 d的CK、CysC水平以及術(shù)后2、3 d的Scr水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CysC水平在體內(nèi)較恒定，可作為反映腎小球濾過率的內(nèi)源性指標(biāo)以及提示早期腎損害的敏感標(biāo)志物[14]。而且本研究中強化組Cys C水平在術(shù)后2、3 d顯著降低，也證實了大劑量阿托伐他汀對腎功能具有保護作用。

AMI患者行PCI術(shù)后CIN的發(fā)生往往受多方面因素的影響，我們通過采用二分類logistic 回歸分析可以避免混雜偏倚的影響，克服單因素分析的片面性，從而準(zhǔn)確地找出急性梗死患者術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲者發(fā)生術(shù)后CIN的風(fēng)險是年齡<60歲組的2.38倍，高于相關(guān)研究結(jié)果[15]，表明老年人患者術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險更大。而且合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓以及心功能衰竭患者，PCI術(shù)后發(fā)生CIN的概率分別是不合并相應(yīng)疾病的1.49和1.33倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，強化組患者術(shù)后發(fā)生CIN的概率相比常規(guī)組患者降低32%，表明PCI術(shù)前使用阿托伐他汀可以保護患者腎功能，降低CIN的發(fā)生概率，與劉勇等[16]的研究結(jié)果不同。關(guān)于AMI患者PCI術(shù)前使用強化阿托伐他汀是否能降低CIN發(fā)生風(fēng)險，先前已有研究得出陽性結(jié)果0．34(0.12～0.97)。而且Zhou等[17]的薈萃分析結(jié)果顯示，綜合分析1996—2010年發(fā)表的5項隨機對照臨床研究，共計1 099例患者，結(jié)果表明短期大劑量阿托伐他汀(80 mg·d-1)對CIN的發(fā)生存在預(yù)防作用。同時Zhang等[18]的薈萃分析結(jié)果顯示，在納入分析了3項隨機對照臨床研究的1 194例患者后，整體效應(yīng)0.70(95%CI：0.48～1.02)，并未表明PCI術(shù)前使用大劑量阿托伐他汀對降低CIN發(fā)生率產(chǎn)生影響。

有關(guān)研究表明，阿托伐他汀減少CIN的發(fā)生機制可能是由于大劑量的阿托伐他汀可以影響血管緊張素受體的分泌，導(dǎo)致內(nèi)皮素的合成減少[19]，從而可通過改善腎臟血流灌注起到保護腎臟的作用。也有可能是由于通過減少內(nèi)皮黏附因子的表達、增加一氧化氮生物利用度以及減少氧自由基的生成，從而抑制氧化應(yīng)激[20]和降低炎性反應(yīng)，減少對比劑對腎小管的損傷。

綜上所述，術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療對行PCI患者術(shù)后CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用，可保護患者腎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究不足之處：樣本量較小，未進行雙盲，且本研究是通過患者自報來獲得其近3個月服用他汀類藥物的情況，可能會存在信息偏倚，同時也不能完全排除入選患者其他混雜因素的影響。因此，仍需多中心大樣本的隨機雙盲臨床試驗進一步證實。