不同劑量阿托伐他汀對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療患者術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的影響

王麟，程自平，趙韌，陳剛

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

目前，臨床上主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行治療，但是術(shù)前使用碘造影劑會(huì)增加術(shù)后發(fā)生造影劑腎病(CIN)的可能性[1]。相關(guān)研究表明，CIN在一般人群中的發(fā)病率為0.6%～6%；而在經(jīng)PCI治療的患者中，術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)1.4%～28.0%[2]。繼支架內(nèi)再狹窄和急性血栓后，CIN已成為引起院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因，對(duì)患者預(yù)后的生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。因此，臨床上逐漸重視CIN的預(yù)防及治療。目前在臨床上，我們主要采用水化治療的方法預(yù)防CIN的發(fā)生，同時(shí)也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)前使用大劑量阿托伐他汀可能在一定程度上預(yù)防術(shù)后CIN的發(fā)生[3-4]，但結(jié)論仍不明確。因此本研究通過(guò)分析2016年3月至2017年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PCI的128例AMI患者的臨床資料，探討在行PCI術(shù)前使用不同劑量阿托伐他汀對(duì)患者術(shù)后發(fā)生CIN的影響，從而為CIN的預(yù)防及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2017年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科擬行PCI的128例AMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)、冠狀動(dòng)脈造影和行PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)在1周內(nèi)使用過(guò)碘造影劑的患者；(2)入院前3個(gè)月內(nèi)服用他汀類藥物；(3)對(duì)他汀類藥物或者碘造影劑過(guò)敏者；(4)合并肝腎疾病或心肺功能不全者；(5)合并嚴(yán)重感染、腫瘤的患者等。采用隨機(jī)序貫綜合平衡法將128例患者均分為強(qiáng)化組和常規(guī)組兩組，年齡(65.97±9.50)歲，其中男性90例，女性38例。常規(guī)組64例患者年齡(67.30±9.83)歲，其中男性44例，女性20例；強(qiáng)化組64例，年齡(64.64±9.05)歲，其中男性46例，女性18例。兩組患者基線臨床特征均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，并且所有研究患者均已簽署知情同意書。

1.2研究方法強(qiáng)化組患者術(shù)前1 d以及術(shù)后7 d每天均給予80 mg劑量的阿托伐他汀，1天1次(生產(chǎn)企業(yè)為北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)H20093819)，常規(guī)組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d每天均給予阿托伐他汀劑量為20 mg，1天1次，所有入選研究對(duì)象行PCI術(shù)前均予以常規(guī)阿司匹林抗血小板治療，術(shù)后給予阿司匹林+氯吡格雷及美托洛爾治療，根據(jù)患者自身情況加用血管轉(zhuǎn)移酶抑制劑或硝酸酯類藥物等。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)研究對(duì)象術(shù)前，術(shù)后24、48、72 h的血清肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、胱抑素C(Cys C)、肌酸激酶(CK)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)測(cè)量，術(shù)前及術(shù)后準(zhǔn)確記錄患者的一般臨床資料以及PCI術(shù)后CIN的發(fā)生情況。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在應(yīng)用對(duì)比劑72 h內(nèi)，排除其它腎功能損傷因素，患者Scr水平絕對(duì)值升高超過(guò)0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或與應(yīng)用造影劑之前基線值升高程度大于25%[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線臨床資料比較患者基線的臨床資料包括：年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心功能衰竭、貧血、主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑(BB)、鈣離子拮抗劑(CBB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ASP)以及三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、造影劑量等方面，兩組比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組具有可比性，具體見表1。

2.2兩組患者PCI術(shù)后相關(guān)指標(biāo)兩組患者術(shù)前尿β2球蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)PCI治療后，兩組患者術(shù)后3 d CK、CysC水平以及術(shù)后2、3 d的SCr水平比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組eGFR、SCr、尿β2球蛋白以及CK的不同時(shí)間水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為15.46、16.07、12.27和6.19，均P<0.001)，具體見表2。

2.3PCI治療患者術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的多元logistic回歸分析以是否患有CIN為因變量(0=未患，1=患有)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到二分類;logistic回歸中：患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、心功能衰竭、術(shù)前造影以及阿托伐他汀使用劑量等，回歸結(jié)果顯示：年齡、高血壓、心功能衰竭以及阿托伐他汀劑量為經(jīng)PCI治療的患者

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者PCI術(shù)后指標(biāo)比較

表3 患者術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的多因素回歸分析

術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體結(jié)果見表3。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)AMI的發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)[7]，且患病人群愈發(fā)年輕化，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)現(xiàn)已成為最有效的方法。但PCI術(shù)前使用造影劑會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生CIN的概率增加。有研究表明[8]，患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生與CIN有關(guān)，CIN可對(duì)患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，對(duì)CIN進(jìn)行有效預(yù)防及治療是臨床上急需解決的問題。目前，臨床上大部分方法傾向于對(duì)CIN的預(yù)防，包括降低造影劑劑量、水化治療及血液透析等。其中，水化治療應(yīng)用最為廣泛，研究表明其通過(guò)增加水循環(huán)和尿排泄預(yù)防造影劑在腎小血管內(nèi)結(jié)晶，從而將其對(duì)腎小管的損害降低[9]。

近年來(lái)有研究結(jié)果表明[10]長(zhǎng)期服用及未服用阿托伐他汀的患者發(fā)生CIN的概率分別為4.1%、11.8%，經(jīng)多因素分析后，結(jié)果顯示阿托伐他汀能夠降低66%的CIN發(fā)生概率[OR：0.34，95%CI：0.34(0.15～0.77)]。同時(shí)也有研究表明[11]，患者PCI術(shù)前使用大劑量的阿托伐他汀可對(duì)術(shù)后CIN的發(fā)生起到一定的預(yù)防作用。因此，本次研究通過(guò)分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院128例AMI患者的資料，探討不同劑量的阿托伐他汀對(duì)患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響。

相關(guān)研究表明AMI患者高齡、合并基礎(chǔ)慢性腎臟疾病、糖尿病、慢性心功能不全以及造影劑的種類和用量等都會(huì)增加CIN的發(fā)生[12]。本次研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為12.5%，與以往研究結(jié)果相似[13]。其中強(qiáng)化組和常規(guī)組的患者其術(shù)前臨床基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較好的可比性有利于研究的開展。本次研究在行PCI治療前給予強(qiáng)化組AMI患者80 mg·d-1的阿托伐他汀，常規(guī)組給予20 mg·d-1。兩組患者在術(shù)前的eGFR、SCr、CysC、尿白蛋白、CK、AST、ALT水平等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)PCI治療后，強(qiáng)化組患者術(shù)后3 d的CK、CysC水平以及術(shù)后2、3 d的Scr水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CysC水平在體內(nèi)較恒定，可作為反映腎小球?yàn)V過(guò)率的內(nèi)源性指標(biāo)以及提示早期腎損害的敏感標(biāo)志物[14]。而且本研究中強(qiáng)化組Cys C水平在術(shù)后2、3 d顯著降低，也證實(shí)了大劑量阿托伐他汀對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。

AMI患者行PCI術(shù)后CIN的發(fā)生往往受多方面因素的影響，我們通過(guò)采用二分類logistic 回歸分析可以避免混雜偏倚的影響，克服單因素分析的片面性，從而準(zhǔn)確地找出急性梗死患者術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲者發(fā)生術(shù)后CIN的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<60歲組的2.38倍，高于相關(guān)研究結(jié)果[15]，表明老年人患者術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更大。而且合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓以及心功能衰竭患者，PCI術(shù)后發(fā)生CIN的概率分別是不合并相應(yīng)疾病的1.49和1.33倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化組患者術(shù)后發(fā)生CIN的概率相比常規(guī)組患者降低32%，表明PCI術(shù)前使用阿托伐他汀可以保護(hù)患者腎功能，降低CIN的發(fā)生概率，與劉勇等[16]的研究結(jié)果不同。關(guān)于AMI患者PCI術(shù)前使用強(qiáng)化阿托伐他汀是否能降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，先前已有研究得出陽(yáng)性結(jié)果0．34(0.12～0.97)。而且Zhou等[17]的薈萃分析結(jié)果顯示，綜合分析1996—2010年發(fā)表的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，共計(jì)1 099例患者，結(jié)果表明短期大劑量阿托伐他汀(80 mg·d-1)對(duì)CIN的發(fā)生存在預(yù)防作用。同時(shí)Zhang等[18]的薈萃分析結(jié)果顯示，在納入分析了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的1 194例患者后，整體效應(yīng)0.70(95%CI：0.48～1.02)，并未表明PCI術(shù)前使用大劑量阿托伐他汀對(duì)降低CIN發(fā)生率產(chǎn)生影響。

有關(guān)研究表明，阿托伐他汀減少CIN的發(fā)生機(jī)制可能是由于大劑量的阿托伐他汀可以影響血管緊張素受體的分泌，導(dǎo)致內(nèi)皮素的合成減少[19]，從而可通過(guò)改善腎臟血流灌注起到保護(hù)腎臟的作用。也有可能是由于通過(guò)減少內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)、增加一氧化氮生物利用度以及減少氧自由基的生成，從而抑制氧化應(yīng)激[20]和降低炎性反應(yīng)，減少對(duì)比劑對(duì)腎小管的損傷。

綜上所述，術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療對(duì)行PCI患者術(shù)后CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用，可保護(hù)患者腎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究不足之處：樣本量較小，未進(jìn)行雙盲，且本研究是通過(guò)患者自報(bào)來(lái)獲得其近3個(gè)月服用他汀類藥物的情況，可能會(huì)存在信息偏倚，同時(shí)也不能完全排除入選患者其他混雜因素的影響。因此，仍需多中心大樣本的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。