吻合器痔環(huán)切術(shù)聯(lián)合痔核縫扎術(shù)治療出血性重度痔的臨床效果

陳杏儀 廖明 梁家基 彭小春

[摘要]目的 探討吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合痔核縫扎術(shù)治療出血性重度痔的臨床效果。方法 選取2015 年6月～2017年12月我院收治的100例出血性重度痔患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例。對照組行單純PPH術(shù)，研究組行PPH聯(lián)合痔核縫扎術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評分（NRS）、術(shù)后出血情況、治愈率和并發(fā)癥等的情況。結(jié)果 研究組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后出血發(fā)生率為0%，顯著低于對照組的22%，研究組的治愈率（90%）顯著高于對照組（72%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組肛門狹窄和肛門失禁發(fā)生率均為0.0%，低于對照組的20.0%和18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PPH聯(lián)合痔核縫扎術(shù)治療出血性重度痔較單純PPH手術(shù)效果更優(yōu)，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]痔；吻合器痔環(huán)切術(shù)；聯(lián)合痔核縫扎術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（b）-0051-03

Clinical effect of procedurefor prolapse and hemorrhoids combined with hemorrhoids ligation in the treatment of haemorrhagic severe hemorrhoids

CHEN Xing-yi LIAO Ming LIANG Jia-ji PENG Xiao-chun

Department of Anorectal，the Fourth People′s Hospital of Nanhai District，F(xiàn)oshan City，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528200，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of procedurefor prolapse and hemorrhoids （PPH） combined with hemorrhoids ligation in the treatment of haemorrhagic severe hemorrhoids.Methods From June 2015 to December 2017，100 patients with haemorrhagic severe hemorrhoids treated in our hospital were selected as the subject，and divided into the study group and the control group by radom table method，with 50 cases in each group.The patients in the control group were treated with PPH alone，and the patients in the study group were treated with PPH combined with hemorrhoid nuclear suture.The time of operation，the amount of blood lost during the operation，the time of hospitalization after operation，the pain score and the bleeding after operation were compared between the two groups.Results The operative time in the study group was longer than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding in the study group was larger than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative hemorrhage in the study group was 0%，which was significantly less than that in the control group （22%）.The cure rate in the study group （90%） was significantly higher than that in the control group （72%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of anal stricture and anal incontinence in the study group were 0.0%，which was significantly lower than that in the control group for 20.0% and 18.0%）（P<0.05）.Conclusion The effect of PPH combined with hemorrhoid nuclear ligation is better than that of the PPH alone，which should be promoted and extended.

[Key words]Hemorrboids；Procedurefor prolapse and hemorrhoids；Hemorhoid ligatio；Curative effect出血性重度痔是兩側(cè)直腸上靜脈叢的曲張靜脈引起的團(tuán)塊，由于糞便摩擦或因排便用力，導(dǎo)致曲張靜脈發(fā)生破裂出血所致。人體直腸臨床上吻合器痔環(huán)切術(shù)（Procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH）已成為治療出血性重度痔的常規(guī)手術(shù)方法之一[1]，但普遍存在術(shù)后吻合口狹窄、痔體較多殘留、外痔切除不盡以及繼發(fā)性出血等并發(fā)癥[2-3]，且對合并明顯出血或上述以失血為主要表現(xiàn)的痔進(jìn)行外科治療，單純PPH仍存在缺陷。痔核縫扎是根據(jù)痔核的自然界線，在痔核基底處縫合，貫穿縫扎，在結(jié)線上切除痔組織，同法處理其余痔核。與PPH相比，有達(dá)到更好的止血效果的特點(diǎn)[4]。本研究旨在探討PPH聯(lián)合痔核縫扎術(shù)與單獨(dú)使用PPH治療重度出血痔的效果及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015 年6月～2017年12月我院收治的需手術(shù)治療的100例出血性重度痔患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男28例，女22例；平均年齡（42.8±9.6）歲；平均病程（8.3±3.4）年。對照組男29例，女21例；平均年齡（43.5±9.4）歲；平均病程（8.1±3.7）年。所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組行PPH 手術(shù)治療。①采用特制的圓形肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛門內(nèi)部，使痔脫垂或肛管黏膜脫垂部分復(fù)位。②移去擴(kuò)張器的內(nèi)心，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)程度縫合脫垂黏膜。該步驟被稱為“制作荷包”，荷包的情況可以根據(jù)痔脫垂情況而定。③旋開圓形痔吻合器，使其釘轉(zhuǎn)頭深入到荷包線上端，然后將縫線打結(jié)。④拉動(dòng)縫線，使脫垂黏膜層置入吻合器的空腔中，閉合吻合器，由于吻合器有鋒利的刀及縫合系統(tǒng)，確定位置后將脫垂黏膜切除。靜止30 s以縫合止血。將擴(kuò)張器和吻合器取出。

研究組行PPH同時(shí)聯(lián)合痔核縫扎術(shù)。擴(kuò)肛后同以上對照組行PPH術(shù)，用無創(chuàng)皮鉗分別在截石位11點(diǎn)、3點(diǎn)、7點(diǎn)處夾住肛緣皮膚，充分顯露痔核。根據(jù)痔核的自然界線，用大圓針10號(hào)絲線在痔核基底處縫合一圈，中彎止血鉗將痔核在絲線上方直接縱行夾持，收緊10號(hào)絲線并打結(jié)，然后以7號(hào)絲線貫穿縫扎，結(jié)扎點(diǎn)與10號(hào)絲線在同一平面，在結(jié)扎線上5 cm處電刀切除痔組織，同法處理其余痔核。術(shù)后予以普通紗塊加壓填塞。

術(shù)后兩組均應(yīng)用抗生素靜滴抗感染4 d，金玄痔科熏洗散每日熏洗患處2次，每次30 min。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1 d視覺模擬疼痛評分（NRS）[6]及術(shù)后治愈情況。觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血（1次量>50 ml）、肛門瘙癢、肛門分泌物和急性尿潴留、肛門狹窄和肛門失禁等并發(fā)癥情況?；颊咝g(shù)后便血停止、脫垂消失及其它癥狀解除可以作為手術(shù)治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1 d的NRS評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛越明顯，其中0分為無痛，1～3分為不影響睡眠的輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為嚴(yán)重影響睡眠的重度疼痛，10分為劇痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療術(shù)中及術(shù)后情況的比較

研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的住院天數(shù)和NRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后出血情況及治愈率的比較

研究組術(shù)后出血0例，發(fā)生率為0%，顯著少于對照組的11例（22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.36，P<0.05）；研究組治愈45例，治愈率為90%，顯著多于對照組治愈的36例（72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.26，P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果的比較

術(shù)后研究組的肛門狹窄發(fā)生率（0.0%）和肛門失禁發(fā)生率（0.0%）顯著低于對照組的肛門狹窄發(fā)生率（20.0%）和肛門失禁發(fā)生率（18.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其余并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3討論

出血性重度痔是兩側(cè)直腸上靜脈叢的曲張靜脈形成的團(tuán)塊，由于外力摩擦或腹壓擠壓所造成的曲張破裂。PPH已成為臨床治療合并脫垂的Ⅲ、Ⅳ度痔的一線手術(shù)術(shù)式[7]，其操作流程是將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除，手術(shù)時(shí)先擴(kuò)開肛門，于齒狀線上方約4 cm處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，并且進(jìn)行環(huán)行切除的同時(shí)，能夠瞬間吻合，既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)[8]，同時(shí)其創(chuàng)口閉合成一條線并且規(guī)整統(tǒng)一。但是臨床中也有文獻(xiàn)提示，單純的PPH術(shù)在治療出血性重度痔時(shí)仍然有部分缺陷[9]，部分患者有明顯的外痔或皮贅需要切除；還有一些患者合并較大單個(gè)或多個(gè)混合痔核或內(nèi)痔，尤其是術(shù)前明顯甚至大量出血、長期反復(fù)慢性失血或因之造成明顯貧血的患者，PPH并不能對這些出血性痔核進(jìn)行有效處理[10]。選擇性聯(lián)合痔核縫扎仍是治療出血性重度痔的現(xiàn)實(shí)需求。痔核縫扎術(shù)手術(shù)位置位于肛管齒狀線上1 cm以上，術(shù)中針對內(nèi)痔均采取 2.0 可吸收線“∞”字縫扎，對內(nèi)痔出血的癥狀可以起到很好的止血效果；這樣的治療接近于無創(chuàng)，縮短了療程，同時(shí)可以使內(nèi)痔痔核萎縮且不存在傳統(tǒng)術(shù)式脫落期出血的問題，同時(shí)因?yàn)槠錇閮?nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛感不明顯，故而術(shù)后疼痛輕，且充分保持了肛門的正常功能。其手術(shù)術(shù)式還能保護(hù)肛管皮膚，避免了術(shù)后肛門狹窄的可能[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治愈率（90%）顯著多于對照組（72%），且研究組的術(shù)后出血發(fā)生率（0%）顯著低于對照組（22%）。這主要因?yàn)镻PH聯(lián)合痔核縫扎術(shù)依照痔的生理病理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成，旨在糾正痔的病理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保護(hù)肛門的精細(xì)感知覺和對括約肌收縮的調(diào)控功能，使痔手術(shù)更加微創(chuàng)化，故可避免術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果還顯示，雖然觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，但并未增加術(shù)后感染及相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，其結(jié)論與周春華等[13]的研究報(bào)道相似，其術(shù)后肛門狹窄和肛門失禁的發(fā)生率顯著少于對照組；同時(shí)雖然觀察組術(shù)中出血量較對照組更多，但觀察組平均術(shù)中出血量也僅有（16.8±2.7）ml，在可接受范圍內(nèi)，這也與國內(nèi)朱軍等[14-15]的報(bào)道結(jié)果相近。

綜上所述，PPH術(shù)聯(lián)合痔核縫扎術(shù)治療出血性重度痔效果確切，可以明顯改善PPH術(shù)后的繼發(fā)性出血，雖然其延長了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量，但并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的治療方式，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-02-25 本文編輯：閆 佩）