產(chǎn)科自體血回輸對母體凝血功能、血流動力學(xué)及肝腎功能的影響

趙清振 孫靜 熊旭光 胡超峰 李平

[摘要] 目的 探討產(chǎn)科自體血回輸對母體凝血功能、血流動力學(xué)和肝腎功能的影響。 方法 選取2015年4月～2016年5月寧波大學(xué)附屬醫(yī)院及寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院產(chǎn)科大出血患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（75例）與試驗(yàn)組（75例），分別應(yīng)用異體輸血和自體血回輸。比較兩組患者輸血前后凝血功能[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）]、電解質(zhì)[血鉀、血鈉、血氯和酸堿度（pH）]、血流動力學(xué)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]以及肝腎功能[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]的變化情況。 結(jié)果 與輸血前比較，兩組患者輸血后PT、APTT水平、血鉀、血鈉、血氯、pH值、MAP和HR均明顯改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組輸血前后AST、ALT、Cr、BUN水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；輸血后與試驗(yàn)組比較，對照組患者APTT、PT、血氯、pH值、MAP和HR變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 自體血回輸應(yīng)用于產(chǎn)科大出血患者安全有效，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 凝血功能；電解質(zhì)；血流動力學(xué)；肝腎功能；自體血回輸

[中圖分類號] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0096-04

Effects of autologous blood transfusion on maternal coagulation function， hemodynamics and liver and kidney function in Department of Obstetrics

ZHAO Qingzhen1 SUN Jing2 XIONG Xuguang2 HU Chaofeng2 LI Ping3.▲

1.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Ningbo University， Zhejiang Province， Ningbo 315200； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， the Second Hospital of Yinzhou District， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China； 3.Departmentof Anesthesiology， Second Hospital of Yinzhou District， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of blood transfusion on maternal coagulation function， hemodynamics and liver and kidney function in Department of Obstetrics. Methods A total of 150 patients with major obstetric hemorrhage from April 2015 to May 2016 in the Affiliated Hospital of Ningbo University and the Second Hospital of Yinzhou District of Ningbo City were selected and divided into control group （75 cases） and experimental group （75 cases） by a random number table method. Allogeneic blood transfusions and autologous blood transfusions were applied respectively. The differences of coagulation function （APTT， PT）， electrolytes （K， Na， Cl and pH）， hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）] and liver and kidney function [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， urine creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）] were analyzed between the two groups before and after transfusion. Results Compared with pretransfusion， the levels of PT， APTT， serum potassium， sodium， chloride， pH， MAP， and HR were significantly changed in the two groups after transfusion， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant change in the levels of AST， ALT， Cr and BUN before and after the study （P > 0.05）. Compared with the experimental group， the levels of PT， APTT， serum chloride， pH， MAP and HR in the control group were changed more obviously， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Autologous blood transfusion is more safer and effective in patients with obstetric hemorrhage， and it is worthy of being widely used in clinical practice.

[Key words] Coagulation； Electrolytes； Hemodynamics； Liver and kidney function； Autologous blood transfusion

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，各項(xiàng)疾病的診斷和治愈率不斷提升，患者出現(xiàn)臨床死亡的發(fā)生概率也在不斷降低，但產(chǎn)婦分娩還存在一定的風(fēng)險，這些風(fēng)險由多方面因素引起，包括產(chǎn)婦自身身體因素、妊娠情況、產(chǎn)婦心理、分娩過程中的操作等[1-2]。導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥的概率相對較高的原因包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁、新生兒窒息等疾病嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命健康，其中產(chǎn)科大出血仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，必須及時補(bǔ)充血容量，而異體輸血會引起免疫抑制、溶血、變態(tài)反應(yīng)和傳染病等后果。產(chǎn)科應(yīng)用自體血回收時，在回輸?shù)倪^程中使用白細(xì)胞濾器進(jìn)行過濾。洗滌過濾后的回收血中，羊水成分是可以被有效清除的[3-5]。在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用有效的血液保護(hù)措施是極為重要的，本研究通過對高危出血產(chǎn)婦應(yīng)用異體輸血和自體血回輸前后凝血、肝腎等比較，評價產(chǎn)科應(yīng)用自體血回輸?shù)陌踩?，為產(chǎn)科應(yīng)用自體血回輸提供理論參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2016年5月寧波大學(xué)附屬醫(yī)院及寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科大出血患者150例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科常見疾病診治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)評估后有自體回輸指征；③患者和家屬均在醫(yī)務(wù)人員告知下自愿進(jìn)行本次治療和研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①RH陰性血患者；②凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；③膿毒血癥、嚴(yán)重感染者；④自體血液嚴(yán)重污染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組，每組均75例。對照組中患者年齡21～42歲，平均（29.2±2.1）歲；體重46～73 kg，平均（70.5±5.5）kg；胎盤植入13例，合并前置胎盤21例，二胎或兩次以上人流史37例，雙胎4例。試驗(yàn)組中患者年齡20～44歲，平均（30.1±1.3）歲；體重45～75 kg，平均（59.7±2.3）kg；手術(shù)類型：異位妊娠手術(shù)15例，人工流產(chǎn)手術(shù)22例，剖腹產(chǎn)手術(shù)33例，剖宮產(chǎn)手術(shù)5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②肝腎功能異常；③妊娠合并高血壓；④術(shù)前電解質(zhì)紊亂。年齡、手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，監(jiān)測生命體征，糾正水電解質(zhì)平衡，行常規(guī)及手術(shù)治療措施，對照組患者術(shù)前匹配血型，術(shù)中依照不同手術(shù)方式及出血情況對患者進(jìn)行異體血輸入，懸浮紅細(xì)胞輸入總量不超過1000 mL，一般為200～800 mL。試驗(yàn)組患者術(shù)中應(yīng)用自體血回收輸入，利用美國血液CS5+自體血液回輸機(jī)將患者術(shù)中丟失血液進(jìn)行有效回收，使用前對雙腔管以及濾過器進(jìn)行預(yù)沖，抗凝劑配比為肝素氯化鈉溶液（肝素鈉18 750 U稀釋至0.9%氯化鈉500 mL中），進(jìn)行切口操作時將設(shè)備負(fù)壓啟動，利用預(yù)沖后的雙腔導(dǎo)管對血液進(jìn)行引流，吸入至濾過器中，同時將抗凝劑注入至回收血液中，避免血液凝固失效，根據(jù)回收血液總量調(diào)整注入抗凝劑，之后血液自行濾過，經(jīng)過離心、洗滌以及有效清洗后收集至預(yù)備好的血液袋中，再將血液回輸至患者體內(nèi)，輸入過程中密切觀察患者的生命體征以及出血速度，合理調(diào)整輸入速度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)前后凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能以及血流動力學(xué)指標(biāo)，手術(shù)前后24 h對患者的凝血功能[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）]、電解質(zhì)[血鉀、血鈉、血氯和酸堿度（pH）]以及血流動力學(xué)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]和肝腎功能[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，輸血前后30 min對患者血中電解質(zhì)指標(biāo)（鉀、氯、鈉）以及酸堿度（pH）進(jìn)行檢測。檢查方法：檢查前保持空腹，應(yīng)用抗凝劑抽取靜脈血，利用普通試管法6～12 min檢測凝血功能；同樣空腹抽血檢查肝腎功能等指標(biāo)進(jìn)行化驗(yàn)，化驗(yàn)采用天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶酶聯(lián)免疫（ELISA），試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，人丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶，試劑盒購自上海恪敏生物科技有限公司。肌酐測定試劑盒（酶法）檢測Cr、BUN測定試劑盒（脲酶-谷氨酸脫氫酶法）檢測血BUN，均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能比較

輸血前兩組患者PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；輸血后兩組患者PT、APTT水平均比輸血前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但與對照組輸血后比較，試驗(yàn)組PT、APTT水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組肝腎功能比較

輸血前后兩組患者AST、ALT、Cr、BUN水平組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 pH值與電解質(zhì)水平比較

輸血前兩組患者血鉀、血鈉、血氯和pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；輸血后，兩組患者血氯與輸血前比較均升高，pH值均較輸血前降低，且試驗(yàn)組血氯低于對照組，pH值高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

輸血前兩組患者M(jìn)AP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；輸血后兩組患者M(jìn)AP、HR與輸血前比較均升高，且對照組患者升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

現(xiàn)階段手術(shù)治療中不論何種手術(shù)方式均會導(dǎo)致患者代謝功能機(jī)制紊亂、出血嚴(yán)重以及凝血功能異常等情況發(fā)生。產(chǎn)科收治的對象主要包括產(chǎn)婦、待產(chǎn)孕婦以及新生兒，在無法自然分娩的產(chǎn)婦中根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)以及綜合指標(biāo)水平可選用剖腹產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。由于剖宮產(chǎn)造成的創(chuàng)傷極大[6-7]，產(chǎn)婦在分娩過程中，可能使用縮宮素或者陰道助產(chǎn)等方式，而采用的方式不合理，或者產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間異常，導(dǎo)致在分娩完成后發(fā)生異常出血，一般指產(chǎn)婦分娩結(jié)束后24 h出血量大于500 mL，出血情況嚴(yán)重可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生死亡[8-9]。引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因包括胎盤殘留、產(chǎn)程時間異常、凝血功能障礙等，宮縮乏力性產(chǎn)后出血病情較為嚴(yán)重，如不進(jìn)行及時的止血措施，會導(dǎo)致患者出血過多引發(fā)休克甚至死亡[10-11]。剖宮產(chǎn)術(shù)中患者均有出血情況發(fā)生，個別患者伴發(fā)嚴(yán)重出血，給予有效的輸血治療能夠降低風(fēng)險的發(fā)生。在手術(shù)治療中，輸血方式包括自體血回輸以及異體輸血兩種輸血方式，自體血回輸是將患者自身流失血液進(jìn)行回收清洗后再次輸入到患者中，能夠避免大量血液資源的浪費(fèi)，同時降低了異體血輸入后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，在臨床中具有極高的應(yīng)用價值[12-13]。自體血回收過程中需要將血液回收清洗后再進(jìn)行輸入，清洗后的血液是否對患者造成肝腎功能、血流動力學(xué)以及凝血功能的影響在醫(yī)療界中存在一定爭議，目前相關(guān)的研究相對較少[14]。

本次試驗(yàn)對近期收治的多例妊娠期出血患者進(jìn)行分組研究，兩組患者輸血后凝血功能、電解質(zhì)、血流動力學(xué)與輸血前比較變化明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對上述結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，異體血輸入患者體內(nèi)后，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)排斥情況，不良反應(yīng)較多，同時由于血液采集受到多種因素的影響，血液資源的安全性無法得到有效保證，患者輸注異體血液后可能感染艾滋病、肝炎等傳染性疾病，給患者的健康造成較大威脅[15-16]。產(chǎn)科患者出血量大、速度快、風(fēng)險高，自體血回輸具有一定的特殊性，回收血液無法區(qū)分母體與胎兒的紅細(xì)胞，血液收集可在胎盤娩出后開始，血液回路中加入白細(xì)胞濾器能夠提高輸血的安全性[17-18]。自體血回輸在外科領(lǐng)域已經(jīng)成熟應(yīng)用，其原理是指利用自己流失的血液將其回收后重新注入體內(nèi)，補(bǔ)充丟失的血液，理論上來說血液的質(zhì)量未發(fā)生改變，將流失血液經(jīng)過有效收集后再次注入，也保證了患者的排斥以及相關(guān)傳染性疾病風(fēng)險消失[19]。目前主要包括3種自體血液回輸方法：①預(yù)存血液，②稀釋血液，③回收血液。預(yù)存血液是指在手術(shù)前將血液采集并給予有效保存，待手術(shù)時再予以使用，一般應(yīng)用于身體素質(zhì)較好的患者；稀釋血液是在術(shù)中抽取患者血液，向體內(nèi)注入膠體溶液，保持人體所需的正常血液容量，使手術(shù)過程中丟失血液得到有效稀釋；回收血液是將患者術(shù)中流失血液收集后經(jīng)過回收設(shè)備的搜集、濾過、清洗再輸入到患者體內(nèi)。本試驗(yàn)采用回收性自體輸血，研究結(jié)果提示，應(yīng)用自體回輸血-回收性自身輸血方法對產(chǎn)科患者術(shù)中進(jìn)行輸血支持，同異體血輸入比較，自體血回輸后患者的酸堿、血?dú)怆娊赓|(zhì)發(fā)生顯著變化，血氯值與pH值有所上升，但明顯低于對照組患者（P < 0.05）；兩組患者M(jìn)AP、HR以及血氯均有明顯改變，試驗(yàn)組患者輸血后血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，且試驗(yàn)組患者凝血功能未見嚴(yán)重影響，指標(biāo)變化程度低于對照組患者，PT與APTT時間比異體血輸入更具優(yōu)勢，患者的肝腎功能影響較小，組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)經(jīng)過對比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示自體血回輸在手術(shù)輸血維持中有極大的應(yīng)用價值。血液經(jīng)過清洗、分離等體外程序后輸入，對患者的凝血功能等相關(guān)機(jī)制作用不造成較大影響，未見患者發(fā)生不良反應(yīng)，能夠支持手術(shù)正常進(jìn)行[20]。

綜上所述，產(chǎn)科手術(shù)中對患者應(yīng)用自體血回輸，可以保證輸血的安全性；患者凝血功能、肝腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)有所下降，對患者造成的影響較小，較異體血輸入更加穩(wěn)定，值得在臨床中廣泛應(yīng)用；自體血回收利用和再次輸入不但避免了異體血輸入可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時降低了血液資源緊缺造成了相關(guān)隱患，有效的節(jié)約了血液資源，可進(jìn)一步對自體血回收利用深入研究；自體血回輸對于機(jī)體的影響，包括對輸血對象血常規(guī)、凝血功能、免疫功能以及心肺功能的明確分析，可以提高臨床利用的準(zhǔn)確性，保證自體血回輸?shù)陌踩?，促使自體血回輸發(fā)展為安全穩(wěn)定的再利用技術(shù)。

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（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：任 念）