“人本位”目標(biāo)管理模式在甲狀腺圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果研究

黃芳　謝磊　謝冰艷

摘 要：目的 探討“人本位”目標(biāo)管理模式在甲狀腺圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將選擇2016年7月～2017年6月122例接受甲狀腺切除手術(shù)的患者，按入院時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組61例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展“人本位”整體護(hù)理，并實(shí)施目標(biāo)管理，比較兩組患者疼痛強(qiáng)度、焦慮評(píng)分、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者滿意度等指標(biāo)，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果 干預(yù)組與對(duì)照組相比，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮自評(píng)得分均降低，干預(yù)組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分<3分患者多于對(duì)照組，疼痛評(píng)分>3分患者少于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “人本位”目標(biāo)管理模式能夠有效降低甲狀腺切除術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善患者的焦慮狀態(tài)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：人本位；目標(biāo)管理；甲狀腺手術(shù)

中圖分類號(hào)：R473.76 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.060

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0172-04

Application of"Human centered"Target Management Mode in Perioperative Nursing Care of Thyroid Gland

HUANG Fang，XIE Lei，XIE Bing-yan，MA Chan，LIANG Lei

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Tianmen First People's Hospital，Tianmen 431700，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the effect of the“human centered”goal management model in thyroid perioperative care.Methods From July 2016 to June 2017，122 patients undergoing thyroidectomy were divided into two groups：control group and intervention group，61 cases in each group.The control group carried out routine nursing.The intervention group carried out the"human centered" holistic nursing on the basis of conventional nursing，and carried out the target management，compared the two groups of pain intensity， anxiety score，the incidence of complications，patient satisfaction and other indicators，to evaluate the nursing effect.Results Compared with the control group，the incidence of postoperative complications and anxiety self-evaluation scores in the intervention group were lower than those in the control group，and the pain score<3 at 24 hours after operation in the intervention group was higher than that in the control group.The pain score>3 in patients was less than that in the control group（P<0.05），there was a significant difference in satisfaction with nursing service（P<0.05）.Conclusion The"human centered"target management model can effectively reduce the incidence of complications after thyroidectomy，reduce the degree of postoperative pain and improve the anxiety state of the patients， which is beneficial to the recovery of patients after operation，which is worthy of clinical promotion.

Key words：Human-centered；Goal management；Thyroid surgery

甲狀腺手術(shù)切除是臨床上治療甲狀腺疾病的最常用方案[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的安全性及治療效果得有了顯著的提高，目前90%～95%的患者術(shù)后能基本痊愈，但治療過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。首先，這一現(xiàn)象可能與甲狀腺?gòu)?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，且其周圍密布著較多神經(jīng)及豐富的血管，手術(shù)切除過程中可能會(huì)造成周圍神經(jīng)和甲狀旁腺的受損，導(dǎo)致呼吸困難、聲音嘶啞、手足抽搐、低鈣血癥及甲狀腺危象等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。其次，手術(shù)作為一種外界刺激，是患者軀體性及心理性的應(yīng)激源，且患者常常伴有甲狀腺功能失調(diào)，術(shù)后的疼痛刺激及緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[3]，可進(jìn)一步致使患者免疫力及抵抗力的下降，從而增加機(jī)體術(shù)后的感染機(jī)會(huì)，影響手術(shù)的安全性及術(shù)后患者的恢復(fù)狀況[4]。因此，探討護(hù)理干預(yù)對(duì)甲狀腺切除患者的影響顯得極其重要?，F(xiàn)對(duì)122例甲狀腺切除患者分別采取常規(guī)護(hù)理及“人本位”目標(biāo)管理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了對(duì)比，取得較好效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月～2017年6月天門市第一人民醫(yī)院接受甲狀腺切除手術(shù)的患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者經(jīng)確診患甲狀腺疾病，且在本院接受甲狀腺切除手術(shù)；②無其他嚴(yán)重全身疾病及并發(fā)癥；③術(shù)前心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)基本正常；④意識(shí)清醒、無精神障礙、可準(zhǔn)確描述自身生理狀況及心理感受；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神心理疾病史；②患有危及生命的其它疾?。虎奂谞钕侔┮寻l(fā)生轉(zhuǎn)移，需擴(kuò)大手術(shù)范圍，和/或聯(lián)合放療、化療等綜合治療者。按照入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組和干預(yù)組各61例。2016年7～12月入住院的61例患者為對(duì)照組，其中男性20例，女性41例，年齡38～70歲，平均年齡（56.87±7.86）歲，手術(shù)方式：患側(cè)腺葉切除加峽部切除35例；全甲狀腺切除26例。2017年1～6月入住院的61例患者為干預(yù)組，其中男性24例，女性37例，年齡35～67歲，平均年齡（57.51±8.16）歲，手術(shù)方式：患側(cè)腺葉切除加峽部切除30例；全甲狀腺切除31例。 兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。向患者講解住院規(guī)章制度，告知疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、切口引流管護(hù)理、用藥及康復(fù)指導(dǎo)等，患者主訴不適或發(fā)現(xiàn)患者異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.2干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引入了張中南教授“人本位”整體護(hù)理理念[5]，高度關(guān)注患者，觀察、判斷和處理患者圍手術(shù)期的反應(yīng)，盡量滿足和緩解治療過程給患者在情感、心理、功能等整體方面帶來的個(gè)性化需求和改變。為確保護(hù)理的真正落地，讓護(hù)士明確在工作中知道要做什么，為什么要這么做，怎樣去做，達(dá)到怎樣的要求，采取了目標(biāo)管理的模式：①設(shè)定目標(biāo)：分析觀察組患者的臨床資料，包括患者在圍手術(shù)期各階段的提出的意見及建議，需求，滿意度，心理狀況，存在的護(hù)理質(zhì)量缺陷：如患者術(shù)前頸部體位訓(xùn)練的規(guī)范執(zhí)行、術(shù)后預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成的護(hù)理措施落實(shí)、術(shù)后早期離床活動(dòng)、早進(jìn)食水情況、引流管非計(jì)劃拔管、疼痛管理、術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)等，通過數(shù)據(jù)收集與分析，以分析結(jié)果為參照目標(biāo)，遵循目標(biāo)制定原則，設(shè)立預(yù)期目標(biāo)。②制定達(dá)標(biāo)措施及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)每一項(xiàng)目標(biāo)，制定具體的達(dá)標(biāo)措施、管理制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、考核標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲制度等，組織責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)、考核，掌握相關(guān)知識(shí)。③成立專項(xiàng)質(zhì)量控制小組：確定人員分工及職責(zé)，細(xì)化工作內(nèi)容、要求、分值，將條款逐一分解到人，按要求的頻次、安排開展質(zhì)量督導(dǎo)及監(jiān)管，隨時(shí)跟蹤每一個(gè)目標(biāo)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)商、處理、采取有效的補(bǔ)救措施，確保目標(biāo)運(yùn)行的方向正確、進(jìn)展順利。④評(píng)價(jià)目標(biāo)的達(dá)成率：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)及完成情況，每月、每季度之間進(jìn)行匯總、對(duì)比、分析，查找原因，改進(jìn)工作，提高目標(biāo)完成的合格率。

1.3觀察指標(biāo) ①患者術(shù)后呼吸困難、聲音嘶啞、惡心嘔吐、低血鈣、甲狀腺危象等并發(fā)癥的發(fā)生例次及發(fā)生率。②患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度，依據(jù)0～10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法及“3個(gè)3”疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)[6] ，術(shù)后24 h評(píng)估1次，患者主訴疼痛時(shí)立即進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分>3分時(shí)給予止痛措施，多次評(píng)估者取平均分。③對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀況評(píng)估。評(píng)估工具為Zung編制的焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[7]，采用1～4級(jí)評(píng)分法，共20項(xiàng)，其中15項(xiàng)用負(fù)性詞陳述，5項(xiàng)用正性詞陳述，總分20分～80分，分值越高表示焦慮越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)機(jī)：分別于患者入院當(dāng)日、術(shù)前1 h 及術(shù)后3 d進(jìn)行。④患者出院當(dāng)日進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用本院自制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括長(zhǎng)時(shí)間臥床護(hù)士是否聽診胸部、第一次下床活動(dòng)護(hù)士是否協(xié)助和指導(dǎo)、進(jìn)食水前是否聽診腸鳴音、出現(xiàn)不適護(hù)士是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、疼痛時(shí)是否及時(shí)處理等21項(xiàng)，回答分“滿意、不滿意、不涉及”3個(gè)選項(xiàng)，由回答“滿意”選項(xiàng)的數(shù)量除以總有效項(xiàng)的數(shù)量計(jì)算滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥-甲狀腺危象，干預(yù)組采取“人本位”目標(biāo)管理模式干預(yù)后患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.48%，低于進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（26.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2患者術(shù)后24 h疼痛強(qiáng)度的比較 干預(yù)組疼痛評(píng)分1分的患者數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛評(píng)分3分與>3分患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3患者手術(shù)前后焦慮評(píng)分的比較 入院當(dāng)日患者的焦慮評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)前1 h、術(shù)后3 d干預(yù)組患者的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 此外，干預(yù)組患者的焦慮心理呈現(xiàn)隨著護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減輕的趨勢(shì)，見表3。

2.4患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 兩組患者出院當(dāng)日均進(jìn)行滿意度調(diào)查，患者根據(jù)自己的病情及感受對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表中涉及的21項(xiàng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行勾選，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。常規(guī)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目滿意數(shù)量1068項(xiàng)，不滿意204項(xiàng)（主要體現(xiàn)在：聽診腸鳴音決定早進(jìn)食水時(shí)間、隱私保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防的宣教、康復(fù)鍛煉的督導(dǎo)、生活護(hù)理的協(xié)助等方面），不涉及9項(xiàng)（主要體現(xiàn)在：少部分患者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間臥床、不活動(dòng)導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥、DVT等的防范、生活不能自理時(shí)護(hù)士給予的生活護(hù)理等項(xiàng)目與自身情況不符），計(jì)算滿意率為84%。對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目滿意數(shù)量1252項(xiàng)，不滿意26項(xiàng)（主要體現(xiàn)在：輸液時(shí)的巡查、病情觀察、生活不能自理時(shí)護(hù)士給予的協(xié)助等方面），不涉及3項(xiàng)（2名患者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間臥床、不活動(dòng)導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥、DVT等的防范與自身情況不符），計(jì)算滿意率為98.00%。兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意率對(duì)照組（98.00%）和常規(guī)組（84.00%）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變，碘攝入量的增加，甲狀腺腫瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢等甲狀腺疾病的發(fā)生率不斷攀升[8]。甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺疾病重要的治療方法之一，但手術(shù)會(huì)對(duì)甲狀腺功能和喉部及頸部神經(jīng)造成損傷，降低神經(jīng)的敏感性，產(chǎn)生不適感，導(dǎo)致聲音嘶啞等[9]。由于患者對(duì)于疾病本身缺乏了解，對(duì)手術(shù)治療過程充滿焦慮和恐懼，不同程度地對(duì)手術(shù)的治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響[10]。以往護(hù)理人員對(duì)于甲狀腺切除患者憑借靠自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)護(hù)理工作參差不齊，常常發(fā)生不同程度的治療應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。大量研究表明恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率[11-15]。

通過“人本位”目標(biāo)管理模式，高度關(guān)注患者的感受、療效、安全，防范各類并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。如術(shù)前頸部體位訓(xùn)練可以幫助患者適應(yīng)手術(shù)中頸部后仰伸展體位，避免因椎前肌肉過度伸展導(dǎo)致腦部血流供應(yīng)不足，出現(xiàn)惡心嘔吐[16]；深呼吸、有效咳嗽預(yù)防肺部并發(fā)癥；早活動(dòng)、早下床預(yù)防深靜脈血栓形成，半坐臥位有利于呼吸及切口處積血的引流[17]；早進(jìn)食、合理進(jìn)食能盡早營(yíng)養(yǎng)支持，含鈣食物的攝入可以防止低血鈣的發(fā)生[18]，且減輕進(jìn)食不恰當(dāng)?shù)母邷鼗蛐晾笔澄飳?duì)頸部神經(jīng)的損害，減輕由氣管插管及手術(shù)對(duì)患者氣管、食管等臨近組織的刺激而造成的喉頸部吞咽疼痛，間接減少切口處出血現(xiàn)象[19]；導(dǎo)管的規(guī)范管理防范非計(jì)劃意外脫管；術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察、甄別、應(yīng)急、防范及早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、激勵(lì)機(jī)制可促使護(hù)士提高責(zé)任心及工作積極性。在本研究中，患者無1例發(fā)生肺部感染、DVT、引流管非計(jì)劃拔管、甲狀腺危象等，呼吸困難、聲音嘶啞、低血鈣、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且患者因病情觀察及時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)征象，經(jīng)積極治療、護(hù)理、對(duì)癥處理后，均治愈出院。

通過對(duì)患者術(shù)前術(shù)后焦慮程度的評(píng)估，適時(shí)了解患者心理狀況，及時(shí)干預(yù)、疏導(dǎo)、溝通。不僅可建立良好的醫(yī)患關(guān)系，術(shù)前可使患者了解相關(guān)手術(shù)、治療知識(shí)，消除內(nèi)心焦慮，有利于配合手術(shù)順利進(jìn)行[13]；術(shù)中維持呼吸及體循環(huán)穩(wěn)定，減少由應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺及相關(guān)激素的釋放，避免患者出現(xiàn)高血壓、血管痙攣、心肌梗死和出血的現(xiàn)象[14]；術(shù)后保持心態(tài)穩(wěn)定，溝通交流可以分散患者對(duì)疼痛的注意力，減輕術(shù)后疼痛感，同時(shí)對(duì)維持術(shù)后脈搏、血壓的穩(wěn)定有重要作用，由此也可間接減少術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生[15]。干預(yù)組患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），焦慮程度隨著護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減輕。

目標(biāo)管理，是一個(gè)具體的管理工具[20]。護(hù)士在實(shí)施“人本位”護(hù)理時(shí)，將過程指標(biāo)作為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的前提及保障，結(jié)果指標(biāo)作為護(hù)理工作的指南和動(dòng)力，不斷修正自己的行為，對(duì)工作中的不足、問題、缺陷進(jìn)行對(duì)照、總結(jié)、改進(jìn)，以期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺切除患者通過“人本位”目標(biāo)管理模式護(hù)理干預(yù)后，能夠顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后的疼痛感及焦慮狀況，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高。但因?yàn)闃颖玖啃?，制定目?biāo)的量化、具體化、科學(xué)合理性，實(shí)施過程中持續(xù)有效的質(zhì)量監(jiān)管，主、客觀因素的影響，考核評(píng)價(jià)機(jī)制的進(jìn)一步完善等問題還需進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2017-9-30；修回日期：2017-11-6

編輯/李樺